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文档简介

青少年厌学行为认知疏导合同甲方(服务提供方):[机构名称或个人姓名],地址:[机构或个人地址],联系电话:[机构或个人电话],执业资质:[资质类型及编号]。乙方(服务接受方):青少年[青少年姓名],性别:[男/女],年龄:[青少年年龄],学校:[青少年学校名称];其法定监护人/主要责任人为[监护人姓名],身份证号:[监护人身份证号码],与青少年关系:[关系,如父母、法定监护人等],联系电话:[监护人电话]。鉴于甲方具备提供青少年认知疏导服务的专业能力和资质,愿意为乙方青少年提供认知疏导服务;乙方(包括青少年及监护人)有意接受甲方的服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经友好协商,达成如下协议:第一条服务性质与目标甲方向乙方青少年提供专业的认知疏导服务,主要通过心理咨询、认知行为疗法等技术,帮助青少年识别和调整导致厌学行为的非理性认知,改善情绪状态,提升应对能力,重建学习动机。服务目标是:帮助[青少年姓名]降低学习相关焦虑,改善对学习、自我等的认知评价,提升应对挫折的能力,缓解厌学行为,提升学习参与度。具体目标可根据服务进程进行调整,并经双方确认。第二条服务内容与方式服务内容包括但不限于:针对乙方青少年的个别心理咨询服务,运用认知行为技术进行认知评估与重构、行为实验、情绪管理训练等;根据需要,提供面向乙方监护人的家长辅导,涉及家庭教育观念、沟通方式、如何支持青少年等方面的指导;布置与反馈相关的认知练习或家庭作业。服务方式以面谈为主,可在甲方机构内、乙方青少年家庭、学校或通过线上视频/语音方式进行。每次服务时长为[如:50]分钟。第三条服务期限与频率本合同项下的服务期限初步设定为自[起始日期]起至[结束日期]止,或完成[总次数,如:20]次咨询为止,以先到者为准。服务频率初步设定为每周[如:一次],具体时间由双方协商确定。服务期间,如需调整服务频率、时长或方式,应经双方协商一致。第四条双方权利与义务(一)甲方权利与义务:1.甲方有权按照合同约定收取服务费用。2.甲方有权要求乙方提供与青少年情况相关的真实、重要信息(涉及保密例外情况除外)。3.甲方有义务配备具备相应资质的专业人员为乙方青少年提供服务。4.甲方有义务遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范,保护乙方青少年及监护人的隐私。5.甲方有义务对服务过程中获知的乙方青少年及监护人的个人信息严格保密,但本合同约定的保密例外情况除外。6.甲方有义务按时、按质完成约定的服务内容。7.在服务过程中或结束后,如发现乙方青少年存在严重自伤、伤人、被虐待等风险,甲方有义务按照相关法律法规或机构规定履行必要的告知、报告或干预义务。8.甲方应妥善保管服务相关记录,并在合同终止或法律规定后按规定销毁。(二)乙方权利与义务:1.乙方(监护人)有权了解甲方的资质、服务流程、收费标准及服务师的资质情况。2.乙方(监护人)有权要求甲方及其服务师遵循专业规范,获得合同约定的服务。3.乙方(监护人)有权对服务过程提出意见和建议。4.乙方(监护人)有义务如实地向甲方告知乙方青少年健康状况、家庭情况、重要社会关系、过往就诊史等可能影响服务效果的重要信息。5.乙方(监护人)有义务确保乙方青少年按时参加约定的服务,除特殊情况外不得无故缺席。6.乙方(监护人)有义务配合甲方的工作,鼓励并支持乙方青少年积极参与咨询过程,按要求完成相关练习或作业。7.乙方(监护人)有义务按时足额支付合同约定的服务费用。8.乙方(监护人)有义务在知晓乙方青少年存在可能危及自身或他人安全的重大风险时,及时告知甲方(在安全允许的情况下)。9.乙方(监护人)作为乙方青少年的法定代理人,在乙方青少年无法独立表达意愿时,代为行使合同相关的权利并履行义务。第五条服务费用与支付方式本合同项下的服务费用按照甲方公示的标准执行。针对乙方青少年提供[服务总次数,如:20]次认知疏导服务,总费用为人民币[具体金额]元(大写:[金额大写])。费用包含[说明费用包含项目,如:咨询费、评估费等]。乙方(监护人)应于每次服务前[如:一周内/服务当天]向甲方支付当次服务的费用。支付方式为[如:银行转账至甲方指定账户/现金/刷卡等]。甲方应在收到款项后提供正规发票。第六条隐私保护与保密条款(一)甲方承诺对在服务过程中了解到的乙方青少年及监护人的所有信息,包括但不限于个人信息、谈话内容、心理测评结果、家庭情况等,承担保密义务。(二)甲方的保密义务不因合同终止而解除,但在以下情况下除外:1.乙方青少年(或监护人)明确同意向第三方披露。2.为进行专业督导、案例讨论等必要内部沟通,甲方将对涉及个人信息的内容进行去标识化处理。3.依据法律法规或有权机关的要求,必须披露。4.乙方青少年(或监护人)主动告知甲方,自身即将对自身或他人造成严重人身伤害。5.乙方青少年(或监护人)主动告知甲方,他人即将遭受严重人身伤害。6.乙方青少年(或监护人)被发现在遭受虐待或忽视。(三)甲方应采取合理的安全措施保护乙方青少年及监护人的信息不被未经授权的访问、使用或泄露。第七条合同解除与终止(一)甲方有权解除本合同:1.乙方(监护人)未按约定支付服务费用,经催告后[如:30]日内仍未支付的。2.乙方(监护人)严重违反本合同约定,干扰服务秩序,或存在其他严重不配合行为,经甲方指出后拒不改正的。3.发现乙方青少年存在服务方无法应对的、即刻发生的严重安全风险,为防止风险发生而采取必要措施的。(二)乙方(监护人)有权解除本合同:1.甲方提供的服务明显不符合合同约定,服务效果显著不佳,经与甲方沟通协商后[如:7]日内仍未改善的。2.甲方或其服务师存在违反法律法规、严重违反职业道德或伦理规范的行为,损害乙方青少年权益的。(三)任何一方解除合同,应提前[如:7]日书面通知对方。合同解除后,甲方已完成的服务费用,乙方(监护人)应按已完成服务的比例支付。双方各自承担因其解除合同而产生的必要费用(如:未完成服务的退款处理费等)。第八条违约责任(一)甲方违反本合同约定,给乙方青少年或监护人造成损失的,应承担相应的赔偿责任。(二)乙方(监护人)违反本合同约定,特别是未按时支付服务费用的,除应补足所欠费用外,还可能需要支付逾期付款违约金(如按每日万分之五计算)。第九条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他条款(一)本合同未尽事宜,可由双方协商后签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。(二)本合同任何一方对合同的修改、补充,均应以书面形式进行,并经双方签字盖章后生效。(三)本合同中的“□”内文字为选择性内容,选择“是

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