糖尿病肾病123系列

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病分期

Mogensen将

1型DM肾病分为5期，对2型DM肾病也有参考价值

1型DM肾病约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快Ⅰ期为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER)多数在正常范围，或呈间歇性升高Ⅲ期早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～199μg／min（正常人＜10μg／min）Ⅳ期临床肾病：UAER＞200μg／min，相当于尿蛋白总量＞0.5g／24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退Ⅴ期尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高表

糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期

GFR

UAE

血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期

正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期

或 休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后

正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续

正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐

尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废

逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的病理表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的病理变化（一）糖尿病导致GFR增高时，

肾小球直径即随之增大

肾脏体积亦相应增大20%~40%但是，肾脏尚无其它器质性改变糖尿病肾病的病理变化（二）

从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化

肾小球基底膜弥漫变厚

肾小球系膜基质增多

糖尿病肾病的病理变化（三）

——呈现两种病理类型1.弥漫性肾小球硬化：

肾小球系膜基质增宽

肾小球基底膜弥漫增厚

此型表现并非DN特有光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（四）2.结节性肾小球硬化：

肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚

此型为DN特异表现糖尿病肾病的病理变化（五）肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的病理变化（六）

可见IgG及其它免疫球蛋白呈细

线条沉积于肾小球毛细血管壁可能为血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（七）

可见肾小球系膜基质增宽

肾小球基底膜弥漫增厚

——早于光镜检查发现电子显微镜检查糖尿病肾损害的分期糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（一）——控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：

空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血红蛋白应＜6.2%糖尿病肾病的防治（二）——应用ACEI或ARB从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展糖尿病肾病的防治（三）——控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：

无肾损害时控制达130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg选用降压药物的注意事项：

①选用长效降压药②首选ACEI或（和）ARB,多种降压药常规剂量配伍③已继发肾脏病变时，需并用利尿

剂并严格限盐

④长期使用降压药时，需注意药物

对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响

利尿药

ACEI

ARB*β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注

钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*单位：mmol/L

高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗

高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物糖尿病肾病的防治（五）——低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方