胃癌诊断性腹腔镜探查专家共识（2026版）

胃癌诊断性腹腔镜探查专家共识（2026版）【摘要】腹膜转移是胃癌常见的远处转移方式，且治疗效果不佳，患者预后极差。临床上常用的增强CT和PET-CT对于精准检测微小腹膜转移病灶效果仍非常有限。腹腔镜探查仍被认为是目前诊断胃癌腹膜转移最可靠的方法，具有直视探查原发灶、胃周淋巴结和腹膜转移情况的优势，并可获得组织学和细胞学标本以明确病理诊断。但诊断性腹腔镜探查目前在我国的普及率和规范化程度仍存在差异。不同地区、不同级别医疗单位的技术水平、设备条件和对腹腔镜探查的认知程度以及患者的接受程度不一，影响了该技术的推广应用和规范实施。本专家共识系统梳理了腹腔镜探查的适应证、不适用情况、操作要点、活检操作和腹腔灌洗等环节，制定了12条推荐意见，旨在为我国胃癌诊断性腹腔镜探查的临床应用提供依据，从而推动我国腹腔镜探查的规范化实施。【关键词】胃肿瘤；腹腔镜探查；腹膜转移；专家共识胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率已成为严重的公共卫生问题；胃癌发病率在东亚地区（如中国、日本和韩国）居全球前列，而东欧及北美地区相对较低［1］。当前，胃癌的治疗以根治性手术为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等多学科综合手段。然而，由于我国胃镜筛查尚未普及，加之早期胃癌症状缺乏特异性，且公众认知有限，多数患者确诊时已属进展期，预后不佳。随着医学的进步，胃癌的治疗策略正逐步迈向精准化和个体化，故对肿瘤分期的准确判断变得尤为关键，包括原发灶范围、邻近组织侵犯、淋巴结及远处转移，尤其是腹膜转移情况的评估。腹膜转移是胃癌患者常见的远处转移方式之一，也是患者死亡的重要原因之一［2⁃3］。胃癌伴腹膜转移者多呈T分期晚、分化程度低、易累及淋巴管和血管以及生存期显著缩短的特点。研究显示，有10%~15%的胃癌患者在初诊时即存在腹膜转移，失去手术机会［4⁃6］。血清肿瘤标志物在反映肿瘤侵袭性、转移状态及预后方面具有一定的参考价值［7］。其中，糖类抗原125（cancerantigen125，CA125）在预测腹膜转移方面具有一定临床价值，且在伴腹水细胞学阳性的胃癌患者中表达更显著［8］。此外，CA72⁃4也被认为与胃癌的分期、复发及转移密切相关，在预测腹膜转移方面具备一定的应用价值［9］。然而，肿瘤标志物的敏感性总体不足，限制了其在腹膜转移临床诊断中的应用。在影像学检查中，超声造影在肝转移检测方面敏感性较高，但对于腹膜转移的识别能力较差［10］。当前，增强CT与PET⁃CT是术前评估胃癌腹膜转移的主要检查手段。CT发现腹膜转移的常见征象包括腹水、腹膜结节样增厚或局部呈“饼状”征象等，然而术前CT未见异常、但术中或腹腔镜下发现腹膜转移的隐匿性病例仍占10%~30%［11⁃12］。相比之下，PET⁃CT诊断的特异度显著优于CT，在腹膜转移诊断中的准确度更高［13］。近年来，镓⁃68成纤维细胞活化蛋白抑制剂正电子发射断层显像⁃计算机断层显像（gallium⁃68fibroblastactivationproteininhibitorpositronemissiontomography⁃computedtomography，68Ga⁃FAPIPET⁃CT）作为新兴影像技术，在原发灶、腹膜及淋巴结转移评估等多方面均优于传统的18氟⁃氟代脱氧葡萄糖PET⁃CT（18F⁃FDGPET⁃CT），其在胃癌腹膜转移诊断中的敏感性和特异性表现较好［14⁃15］。有前期研究显示，68Ga⁃FAPIPET⁃CT在诊断胃癌腹膜转移方面具有较好的准确性，可达到91.7%［16］。但由于PET⁃CT费用较高，目前尚未广泛用于常规筛查，并且仍有部分患者的隐匿性腹膜转移无法精准诊断。这可能导致部分患者分期不精准，并接受不必要的剖腹探查或非最优化的治疗策略。此外，随着人工智能、生物信息学与影像组学的发展，有研究尝试整合多模态临床数据，通过人工智能构建无创性胃癌腹膜转移诊断模型［17］。尽管这些模型的初步结果显示出一定潜力，但其稳定性与推广应用尚存在限制，目前仍处于探索阶段，未广泛应用于临床实践。腹腔镜探查技术作为一种微创诊断手段，在胃癌分期和治疗决策中发挥着日益重要的作用。相较于传统影像学检查，腹腔镜探查能够直接观察腹腔内情况，并通过活检和腹腔脱落细胞学检查等技术，提高了腹膜转移和微小病灶的检出率，从而能更精准地确定肿瘤分期。目前，国内外多个胃癌诊疗指南［美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）、美国胃肠内镜外科医师学会（SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons，SAGES）、日本胃癌学会（JapaneseGastricCancerAssociation，JGCA）、意大利胃癌研究组（ItalianResearchGroupforGastricCancer，GIRCG）、荷兰Delphi共识］均推荐进行腹腔镜探查，以提高分期的准确性并指导进行个体化治疗［18⁃22］。然而，尽管诊断性腹腔镜探查在胃癌诊疗中的价值已获认可，但其在国内的普及率和规范化程度仍存在差异。不同地区、不同级别医疗中心的技术水平、设备条件及对腹腔镜探查的认知程度和患者的接受程度不一，影响了该技术的推广应用和规范实施。此外，腹腔镜探查联合辅助技术（如腹腔镜超声或荧光腹腔镜等）的应用尚未普及，限制了其在胃癌精准诊疗中的进一步发挥。因此，亟需制定胃癌腹腔镜探查的技术指南，以推动该技术的规范化应用，最终使胃癌患者获益。一、共识制订的原则及方法1.编审委员会构成：本共识由中国医师协会内镜医师分会普通外科内镜学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会发起并组织编写。编审委员会由我国43家医院的61位胃癌外科领域专家构成。共识制订小组负责检索、整理和总结文献证据，起草共识初稿及各条推荐意见。全体编审委员会成员共同参与核心问题的讨论以及推荐意见的修订和最终投票。2.文献检索：共识制订小组系统检索PubMed、Embase、TheCochraneLibrary、中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台等中英文数据库，检索时间截至2025年12月。检索关键词包括（含中英文）：“胃癌”（gastriccancer）、“诊断性腹腔镜探查”（diagnosticlaparoscopy、staginglaparoscopy）、“腹膜转移”（peritonealmetastasis）等，检索字段限定在文献题目、关键词或摘要中进行。文献纳入优先选择高质量的Meta分析、系统评价、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）及大样本前瞻性或回顾性队列研究。排除个案报道、基础研究、非中英文文献及无法获取全文等文献。3.证据制订分级：本共识意见依据“推荐分级的评估、制定与评价（theGradingofRecommendationAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）标准”进行证据质量评估及推荐强度分级（表1）［23⁃24］。4.推荐意见的形成和共识达成办法：本共识聚焦于胃癌诊断性腹腔镜探查的核心问题，基于腹腔镜探查开展的临床经验、文献报道和指南等，初步拟定涵盖适应证、不适用情况、操作要点、活检操作、腹腔灌洗等5个核心临床问题，专家根据每个问题形成共识推荐意见框架，最终形成的推荐意见需综合考虑文献证据质量、临床获益与风险以及临床实践的可行性。若单条推荐意见的专家赞同率≥70%，则认为该推荐意见达成共识。所有最终纳入本共识的推荐意见均达到此标准，并在每条推荐意见后附注证据级别、推荐强度及最终的专家赞同率。5.共识适用人群：本共识主要适用于我国各级医院开展胃癌诊断性腹腔镜探查手术的外科医生，亦可为胃癌多学科团队中的其他学科医师提供参考，以辅助临床诊疗决策。对于符合胃癌诊断性腹腔镜探查手术适应证的患者，本共识可作为规范化诊疗的重要依据；而对于尚不具备实施条件的医疗中心或不符合胃癌诊断性腹腔镜探查适应证的患者群体，本共识不作推荐。二、胃癌诊断性腹腔镜探查的适应证诊断性腹腔镜探查的核心价值在于通过微创技术实现精准的胃癌分期，为临床决策提供可靠依据，避免不必要的剖腹手术和不明确的分期误判，影响治疗策略的制订。其主要内容包括：（1）在直视下客观评估原发肿瘤的可切除性；（2）全面探查腹膜转移情况；（3）通过规范化的腹腔灌洗和细胞学检测，提高腹膜转移的检出率；（4）如果发现腹膜转移，还可在术中直接安置腹腔热灌注管，有利于治疗的延续性。目前，国际权威指南对胃癌腹腔镜探查的适应证存在差异。NCCN指南推荐，对临床分期为cT1b期及以上可切除病例实施常规探查；对于身体状况良好的晚期胃癌患者，亦可考虑行腹腔镜探查明确腹膜播散情况［18］。ESMO指南要求，所有ⅠB~Ⅲ期可切除的病例，均应接受腹腔镜探查进行评估［19］。而SAGES指南仅推荐cT3~4N−/+M0的病例进行腹腔镜探查，同时将急诊病例及早期病例列为相对禁忌。JGCA指南基于其早期胃癌检出率较高的特点，仅建议对具有腹膜转移高危因素（包括弥漫型、Borrmann分型Ⅲ~Ⅳ型、组织学低分化、影像学提示可疑淋巴结转移）的病例实施探查［20］。意大利GIRCG指南则强调腹腔镜探查在CT评估困难的高危人群中的应用价值，对于CT检查不能明确是否存在腹膜转移、或高度可疑腹膜转移的患者，建议实施腹腔镜探查［21］。根据2024年荷兰Delphi全国专家共识，诊断性腹腔镜探查主要适用于具有较高腹膜转移风险的胃癌患者，包括临床分期为cT3~4期、伴有淋巴结转移（cN+）以及弥漫型组织学类型的病例，同时也推荐用于SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌（但SiewertⅠ型不适用于腹腔镜探查）［22］。这种指南间的差异主要反映了不同地区胃癌流行病学特征的差异，日本和韩国早期胃癌检出率显著高于西方国家及我国，因此其探查指征相对严格。推荐意见1：术前CT分期为cT3~4N+/⁃M0期的胃癌患者，推荐行腹腔镜探查，既可为术前新辅助治疗提供准确的临床分期，也可对胃癌患者根治性切除的可能性进行评估。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明研究表明，在cT4期胃癌患者中，20.0%的患者存在腹膜转移，17.8%的患者存在腹腔灌洗液细胞学阳性［25］；而12.2%的进展期胃癌患者通过腹腔镜探查优化了治疗决策［26］。腹腔镜探查可改变此类患者探查后的治疗方式和转归，协助外科医师制定个体化的治疗方案，提升其生存率和生活质量。因此，在cT4期的胃癌患者中施行腹腔镜探查十分必要。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识》建议，对cT3~4期的SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌先行腹腔镜探查评估有无腹膜种植［27］。临床研究证实，腹腔镜探查诊断腹膜转移的准确率高达98.6%，避免了40%以上的不必要开腹手术，其评估腹膜转移效果显著优于CT和超声检查［28］。胃癌常发生腹膜转移，但常规影像学检查易漏诊微小腹膜病灶。根据NCCN指南，对≥cT1bNxM0拟行手术或新辅助治疗者，推荐腹腔镜探查联合细胞学检测，而姑息治疗患者则无需此项检查。大样本回顾性研究显示，有14.8%的局部进展期胃癌患者在接受腹腔镜探查中，存在隐匿的不可治愈因素，其中70.8%为镜下可视腹膜种植，另有7.7%为脱落细胞学阳性［29］。多项新辅助化疗相关临床研究的纳入标准中，要求行治疗前的腹腔镜探查以进行准确分期［30⁃31］。腹腔镜探查在进一步规范术前分期、制定个体化的术前新辅助治疗方案中扮演着重要角色，是进展期胃癌患者行胃癌根治手术中的重要一环。在腹腔镜探查中，还可进行腹腔脱落细胞学检查以精准识别胃癌腹膜扩散的模式，直接指导临床治疗决策。两者的协同应用不仅优化了分期的准确性，更关键的是能指导多模式治疗路径。研究结果表明，腹腔脱落细胞学检查阳性患者需通过转化治疗（全身或腹腔灌注）争取“生物学降期”，以实现细胞学转阴，此为后续根治性手术的前提［32⁃34］。反之，持续细胞学阳性者则以系统治疗为主，避免无效手术［20］。另有研究显示，腹腔镜探查额外检出了15%的广泛腹膜转移，避免了无意义的开腹手术，并导向姑息治疗；同时，腹腔镜引导下的淋巴结活检，修正了50%疑似淋巴结转移病例的分期，将患者的治疗方案从直接手术调整为术前新辅助化疗；并为65%的患者提供了精准分期的关键信息，改变了30%患者的治疗路径［35］。提示腹腔镜探查为多学科诊疗中不可或缺的精准决策工具。推荐意见2：胃癌患者在转化治疗过程中，为获得更精准的治疗反应评价，可在多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）讨论后，有选择性地开展腹腔镜探查。（证据级别：低，推荐强度：弱推荐，专家赞同率：100%）推荐说明对于胃癌患者，腹腔镜探查在新辅助治疗或转化治疗前可作为精准基线评估的重要手段。值得注意的是，在完成新辅助化疗或转化治疗后拟行手术时，二次腹腔镜探查能够为治疗后的影像学分期提供重要补充，更准确地评估治疗反应。在2024年荷兰全国Delphi专家共识中，专家一致认为对于术前影像提示疾病进展的患者，应再行腹腔镜探查进行系统性评估以判定腹膜状态，并提出“再分期腹腔镜”可以在化疗后或术中评估时同步进行，无需单独进行［22］。若胃癌无进展，仅需大体视诊（无需器械分离或翻动脏器），并且腹腔镜探查可与胃癌根治术同时进行。临床研究显示，针对T3~4期或N+的局部进展期胃癌及食管胃结合部腺癌患者，在接受新辅助化疗前行初次腹腔镜探查排除腹膜转移后，约有7%的病例在二次探查中发现影像学未能检出的隐匿性腹膜转移，这些患者的预后往往较差［36］。另有研究显示，初次腹腔镜探查结果为腹膜转移结节（peritonealcarcinomatosis，PC）阴性（PC⁃）或腹腔脱落细胞学（cytology，CY）阴性（CY⁃）的胃癌患者，仍有12%在二次探查中发现腹膜转移或不可切除病灶（低分化者阳性率14.0%，皮革胃者高达36.6%），表明二次腹腔镜探查仍能显著降低非必要开腹率，并缩短住院时间［37⁃38］。一项回顾性研究纳入168例局部进展期胃癌患者，结果显示，在初次腹腔镜发现阳性细胞学但无肉眼播散（PC⁃CY+）的患者中，约有40%以上的患者在转化治疗后经再次腹腔镜探查证实转为PC⁃CY⁃，并成功接受了根治性手术，术后生存显著优于未转阴者；而在未进行第2次腹腔镜评估的个体中，存在误判风险［39］。此外，另有研究表明，对于初始腹腔脱落细胞学阳性的患者，化疗后二次探查显示有56%的病例可实现细胞学转阴，此类患者接受积极手术治疗，可获得相对较好的预后［34］。另有研究表明，部分PC+/CY+患者，若在转化治疗后经二次腹腔镜探查证实，腹膜转移病灶完全缓解，行根治术联合腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）可显著延长生存期，部分患者中位生存期可达60个月以上［40］。这种分层策略将传统不可手术的Ⅳ期群体精细化，为特定亚组创造潜在治愈机会［41⁃42］。这表明，再次腹腔镜探查不仅可检出化疗后潜在残留或转化失败的腹膜病灶，也是决定是否具备手术时机的关键手段。因此，在新辅助或转化治疗后应用第2次腹腔镜检查，有助于实现胃癌治疗决策的精准化与个体化。虽然诊断性腹腔镜探查创伤相对较小，但其核心目的是精准评估肿瘤分期，尤其是识别常规影像学难以发现的腹膜微小种植灶或腹腔内游离癌细胞，以制定关键的治疗决策。而是否探查、何时探查以及探查结果如何解读，与后续治疗路径（如直接手术、新辅助治疗、转化治疗或姑息治疗）紧密相连，涉及外科、肿瘤内科、放疗科、影像科及病理科等多学科的专业判断与协作。MDT讨论能确保探查具有明确的临床指征，避免不必要的有创操作，并基于患者个体化的肿瘤生物学特征、全身状况和前期治疗反应，综合评估探查的风险获益比。同时，MDT能确保探查结果能无缝衔接至最合适的整体治疗方案，从而最大程度优化治疗策略，避免因单一学科视角局限而导致探查无效、延误有效治疗或使患者承受无益的手术创伤。特别是在转化治疗过程中，患者本身肿瘤病情相对复杂，涉及的学科更多，治疗效果评价往往需更慎重。因此，对于转化治疗过程中的胃癌患者，为获得更精准的治疗反应评价，在MDT充分讨论后，可以有选择性地开展腹腔镜探查。三、胃癌诊断性腹腔镜探查的不适用情况尽管腹腔镜探查具有微创、恢复快等优势，但在某些临床情况下可能无法为患者带来明确获益，甚至增加手术风险。因此，实施前需严格评估患者的个体情况，避免不必要的探查操作。胃癌腹腔镜探查是否适宜的核心在于权衡获益与风险。对于终末期患者、严重合并症或技术难度过高者，应优先选择无创或微创诊断手段。若必须探查，需由经验丰富的团队操作，并做好中转开腹准备。推荐意见3：影像学检查（如CT或PET⁃CT）发现仅存在腹膜转移，为进一步了解腹膜转移程度，在患方充分知情（如腹腔镜探查可能无法改变治疗决策）的条件下，可选择进行腹腔镜探查。（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家赞同率：98.1%）推荐意见4：对于影像学检查（如CT或PET⁃CT）发现存在非腹膜转移的其他远处转移，且预计无法实施转化治疗，腹腔镜探查亦无法改变治疗决策的胃癌患者，不建议常规对其进行腹腔镜探查。（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家赞同率：96.3%）推荐说明对于影像学检查（如CT或PET⁃CT）发现仅存在腹膜转移的胃癌患者，可通过腹腔镜探查对腹膜转移严重程度进行精准评价，但对患者的治疗决策可能并无影响。此时，腹腔镜探查这一有创操作的必要性和风险需向患方充分说明。对于广泛转移（如肝、肺、骨转移）或预期生存期较短的终末期胃癌患者，腹腔镜探查无法改变治疗方案（如仅适合姑息治疗）。研究显示，影像学明确的广泛远处转移（非腹膜转移）患者探查率仅3.8%，表明此分期胃癌患者绝大多数直接进行姑息治疗［43］。值得注意的是，尽管孤立性腹膜转移属腹腔镜探查的适应证（接受率49.5%），但广泛腹膜转移合并多器官转移时，腹腔镜探查率骤降至15.9%，其对治疗决策调整的帮助甚微。对于接受过治疗的患者而言，若影像学检查发现肿瘤明确进展伴不可切除的情况时，腹腔镜探查的意义有限，并可能在一定程度上推迟姑息治疗时机。推荐意见5：对于出现严重脏器功能障碍、无法耐受手术的胃癌患者，不建议实施腹腔镜探查操作。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明腹腔镜探查需常规建立气腹，并在全身麻醉气管插管或喉罩下进行。因此，与其他择期腹部手术的脏器功能禁忌相同。美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级>Ⅲ级者，不建议考虑腹腔镜探查。此类患者建议通过无创检查替代腹腔镜探查。根据荷兰全国性研究，腹腔镜探查的禁忌证主要基于患者整体状态及疾病进展程度。高龄（>75岁者接受率仅13.6%）、严重合并症（Charlson合并症指数≥2者接受率为18.8%）及体能状态差（世界卫生组织评分≥2者接受率<20%）等因素使得腹腔镜探查弊大于利，且可能增加手术创伤及延长恢复时间［43］。推荐意见6：若预计胃癌患者可能存在广泛腹腔粘连，应审慎选择腹腔镜探查。（证据级别：中，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明既往多次腹部手术史、腹腔感染（如结核性腹膜炎、化脓性腹膜炎）可能导致广泛粘连，增加Trocar穿刺损伤，也可能导致探查区域受限而探查失败，无法达到诊断性腹腔镜探查的目的。术前需结合腹部手术史和影像学综合评估。若此类患者选择探查，应尽可能减少损伤；探查中如遇致密粘连，无需强行分离，避免肠管等重要脏器损伤。四、胃癌诊断性腹腔镜探查的操作要点胃癌腹腔镜探查是一项技术要求规范化的操作，其核心目标是实现精准的肿瘤分期评估，特别是对腹膜转移（P分期）和局部浸润情况的全面掌握。为确保探查的准确性和完整性，建议遵循标准化的操作流程（standardoperatingprocedure，SOP）等经过验证的探查方案。这些规范化的流程能够系统性地评估全腹腔情况，包括壁层腹膜、脏器表面、盆腔和肠系膜根部等重要区域，有效降低漏诊风险。在具体实施过程中，各中心可根据自身设备条件和手术团队经验进行适当调整，但在关键步骤，如腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI）评分和活检的操作上需规范执行。推荐意见7：规范的腹腔镜探查操作是全面、准确地评估胃癌腹膜转移和原发灶病情的重要保障。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明规范化的探查顺序是确保检查全面性的关键。手术团队的资质和配合对探查质量至关重要。建议由具有丰富腹腔镜手术经验的胃肠外科医生主导操作，若计划在探查后同期进行根治性手术，则需由熟练掌握腹腔镜胃癌手术的团队实施。对于初学者，应在资深医师指导下开展操作，团队配置至少需要一名主刀医生和一名扶镜手，复杂病例可考虑增加助手协助显露。发现腹膜转移时，应按照13个腹腔分区进行PCI评分，详细记录各区域病灶数目和大小并计算总分，这对后续治疗决策具有重要指导价值。对于可疑的腹膜结节必须进行活检，合并腹水者需行腹腔积液或灌洗液细胞学检查。术中应详细记录肿瘤位置、浆膜侵犯范围、PCI评分和活检部位等关键信息，并妥善保存影像资料。遇到特殊情况如腹腔粘连时，应优先选择无粘连区域建立Trocar，避免强行分离致密粘连组织。当术中出现不可控出血、肠管损伤或需要联合脏器切除等情况时，应及时中转开腹手术。在探查操作层面，患者取仰卧位，按顺时针方向探查腹腔，但关键区域如小肠和脾脏探查率低，而右上腹及左上腹虽为高频探查区但探查系统性仍不足。规范的腹腔镜探查操作可参考“华西四步法”标准化探查路径［44］。第一步：探查前腹壁及腹腔脏器表面。探查腹壁时，按双侧膈顶→左侧前腹壁→下腹前壁→右侧前壁的顺序检查。探查器官表面时，沿左肝膈面→右肝膈面→横结肠及大网膜→左侧结肠旁沟→小肠表面→右侧结肠旁沟的路径探查。第二步：探查盆腔器官及盆侧壁。建议取头低足高30°体位，使用无损伤器械将小肠移出盆腔。需重点检查双侧髂窝区域，女性患者应特别关注附件情况。通过适当抬起膀胱、子宫和牵拉乙状结肠，充分显露盆底腹膜。第三步：探查肠系膜及系膜根部。建议体位调整为仰卧位或头高足低30°位，将大网膜向上翻至结肠上区，双手上提横结肠，探查横结肠系膜及根部和Treitz韧带，观察系膜有无被肿瘤侵犯，有无种植结节，随后从左上向右下探查小肠系膜及根部。第四步：探查胃原发灶及邻近结构。建议将大网膜下翻至结肠下区复位，观察胃前壁及大弯侧肿瘤浆膜面肿瘤侵犯情况及浆膜面受累面积，抬起肝左叶观察胃小弯侧肿瘤侵犯情况和小网膜受累情况，观察胃小弯侧淋巴结转移情况。探查确认肿瘤上、下缘分别与贲门和十二指肠球部的距离。对于胃后壁肿瘤，可以酌情打开小网膜囊，进一步探查胃后壁肿瘤侵犯情况，探查有无小网膜囊内种植转移。所有探查步骤完成后若需要直接进行手术切除，则可按照胃癌根治术开始进行；若仅行单纯探查，则需要彻底检查腹腔、腹壁、系膜器官表面和间隙，确定有无损伤或出血，同时将牵拉器官和网膜等复位后再关腹。五、胃癌诊断性腹腔镜探查中的活检、灌洗及热灌注管安置的操作胃癌腹腔镜探查过程中的活检技术，是获取病理诊断和精准分期的重要环节。在探查过程中发现可疑病灶时，规范的活检操作对诊断和治疗决策具有决定性意义。这需要手术团队具备熟练的腹腔镜技术和准确的解剖知识。建议腹腔镜探查在经验丰富的医师指导下开展，并注意与病理科保持充分沟通，确保取材质量和诊断效率，为胃癌患者提供更精准的分期和个体化治疗方案。推荐意见8：对于探查中发现可疑转移的腹膜病灶，应考虑进行腹腔镜下活检；但对于空腔脏器表面、重要血管旁、解剖部位深在或评估易导致器官、血管损伤的病灶，活检需慎重。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：98.1%）推荐说明根据病灶位置可分为非脏器表面腹膜病灶、脏器表面腹膜病灶、实质脏器表浅可视病灶和深在不可视病灶四类。其中，壁层腹膜和大网膜等非脏器表面的腹膜病灶是最常见的活检部位。空腔脏器表面的病灶、血管旁病灶和实质脏器表浅的体积巨大的病灶以及与血管关系密切的深在病灶的活检，可能带来较高的出血或脏器损伤风险，建议谨慎选择是否活检。推荐意见9：对于腹膜病灶，推荐优先选择壁层腹膜和大网膜等安全区域进行活检。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明腹膜病灶活检应遵循安全第一的原则。操作时选择壁层腹膜或大网膜，建议充分牵拉目标组织，远离血管或肠管等重要组织及脏器等，然后使用组织剪完整剪除病灶。活检创面必须妥善止血，一般通过电凝可以达到较好的止血效果。必要时使用止血材料辅助止血。推荐意见10：对于肝脏等实质脏器的表浅病灶，建议切取活检，但需充分评估术后出血等并发症风险。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：90.9%）推荐说明对于肝脏等实质脏器的表浅病灶，在评估安全性的前提下，可考虑切除活检，但需对创面彻底止血，并充分评估围手术期出血或胆漏的并发症风险，术后检测肝功能等相关指标。推荐意见11：胃癌患者行诊断性腹腔镜探查时，推荐进行腹腔脱落细胞学检查。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：98.1%）推荐说明腹腔灌洗液细胞学检测在胃癌诊疗中具有重要的临床价值。国际指南已明确将腹腔脱落癌细胞阳性（CY1）列为M1期诊断标准，这一发现可显著影响临床分期和治疗决策。研究表明，CY1是独立的预后不良因素。腹腔镜探查联合灌洗液检测的阳性检出率较传统腹腔穿刺提高25%~30%，这主要得益于更全面的腹腔探查和标准化的灌洗技术。已有Meta分析通过系统综述212项研究，首次全面揭示了胃癌诊断性腹腔镜探查及腹腔灌洗液检测中存在显著的技术异质性与操作不规范问题［45］。在腹腔灌洗评估层面，灌洗区域主要集中于盆腔及双上腹，但灌洗体积差异巨大（20~1000ml）。细胞学检测方法有多种，包括逆转录⁃聚合酶链反应、巴氏染色、巴氏和吉姆萨双染等，导致腹膜微转移检出敏感性波动极大。当前操作的混乱性严重制约了腹膜微转移的稳定检出与精准分期，亟需通过专家共识或指南制定标准化技术规范。建议参照《中国肿瘤整合诊治指南·胃癌》进行操作，即如腹水>200ml，则直接取腹水行细胞学检查；如无腹水或腹水量<200ml者，则用>250ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶，并于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集>100ml的灌洗液，行细胞学检查［46］。推荐意见12：对于腹腔镜探查发现腹膜转移和（或）腹腔脱落细胞学阳性的患者，建议按照《中国肿瘤整合诊治指南·胃癌》“腹膜转移的转化治疗”推荐的方案进行治疗。（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家赞同率：100%）推荐说明在《中国肿瘤整合诊治指南·胃癌》“腹膜转移的转化治疗”推荐的方案中，对于P0CY1的患者，采用腹腔内与全身性整合新辅助化疗（neoadjuvantintraperitonealsystemicchemotherapy，NIPS）或腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）方案进行治疗。对于P1CY0或P1CY1的患者，积极采用NIPS方案治疗［46］。HIPEC对于胃癌腹膜转移的患者而言，具有一定的治疗作用，并可带来生存获益，已在《胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）》中进行推荐［47］。在腹腔镜探查后安置腹腔热灌注管时，一般建议于脾窝安置1根、右肝膈面安置1根和盆腔安置2根，注意需要进行交叉安置，即同侧上下交叉或对侧上下交叉，以利于在进行热灌注时充分进行全腹腔的灌注冲洗。在安置过程中，还应注意留置于体内的热灌注管不宜过长，以免戳伤脏器组织和血管，或刺激患者造成疼痛不适。六、人工智能在胃癌腹膜转移诊断中的前沿进展当前影像学技术（如CT或MRI）对胃癌腹膜微转移的检出存在固有局限，而人工智能通过深度挖掘影像组学特征与临床数据的潜在关联，正逐步重塑腹膜转移的预测范式，核心突破集中在3类模型。第一类为影像组学联合临床病理模型：Dong等［11］开发了首个基于CT影像的个体化列线图模型，整合Lauren分型与266个原发灶和邻近腹膜影像组学特征，通过量化肿瘤异质性（如纹理熵值）、边缘浸润性生长模式及腹膜脂肪间隙微结构改变，识别肉眼不可见的生物学侵袭行为；在外部验证中，预测隐匿性腹膜转移的曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）达0.920，显著优于传统临床分期指标。第二类为深度学习驱动特征自提取模型：Huang等［48］构建卷积神经网络（convolutionalneuralnetwork，CNN）模型，直接处理CT原始图像，在544例患者中实现敏感度81%，特异度87.5%，AUC为0.90，证明端到端学习可规避人工特征设计的偏差；Jiang等［17］采用密集连接卷积网络结合长短时记忆模块，分析肿瘤区域10cm²的CT图像，模型在1978例多中心数据中实现AUC达0.92，且在多变量分析中成为独立预测因子。第三类为术中实时辅助诊断探索：Schnelldorfer等［49］尝试通过机器学习分析腹腔镜采集的腹膜病变光学特征（颜色、血管分布和表面形态），尽管专家误判率达36%，但人工智能模型表现更差（AUC仅为0.47），揭示单纯视觉特征难以区分肿瘤的良恶性。人工智能模型已证明在无创预测胃癌腹膜转移方面具有变革性潜力，尤其深度学习架构（如DenseNet）在灵敏度与特异度上逼近诊断性腹腔镜探查金标准。然而，其投入临床实践仍需解决三大瓶颈，即多中心数据标准化、决策过程可解释性提升以及与腹腔镜或荧光技术的硬件集成。未来人工智能辅助下的腹腔镜探查联合诊断路径可能成为高危患者的标准分层工具。七、结语胃癌作为我国高发的消化系统恶性肿瘤，其精准诊断与分期对临床治疗决策至关重要。随着腹腔镜技术的普及与发展，腹腔镜探查已成为胃癌诊疗中不可或缺的重要手段。本共识基于现有临床证据及专家经验，系统阐述了胃癌腹腔镜探查的适应证、操作规范、活检技术及辅助诊断方法，旨在为临床实践提供标准化指导。然而，需要强调的是，当前关于胃癌腹腔镜探查的高级别循证医学证据仍有限，部分推荐意见基于专家共识，尚需更多前瞻性研究进一步验证。此外，由于我国医疗资源分布不均衡，不同级别医疗机构在技术条件、设备配置及术者经验方面存在差异，因此，在推广过程中应结合实际情况灵活应用，避免盲目照搬。未来，随着腹腔镜技术的不断进步、荧光腹腔镜等新设备的普及，以及多中心临床研究的深入开展，胃癌腹腔镜探查的精准性和临床应用价值将进一步提升。本共识也将根据新的循证医学证据和临床实践经验进行动态更新，以更好地服务于胃癌患者的精准诊疗，助力我国胃癌诊疗水平的整体提升。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]WangZ,ChenJQ,LiuJL,etal.Issuesonperitonealmetastasisofgastriccancer:anupdate[J].WorldJSurgOncol,2019,17(1):215.DOI:10.1186/s12957-019-1761-y.[3]SirodyJ,KajiAH,HariDM,etal.PatternsofgastriccancermetastasisintheUnitedStates[J].AmJSurg,2022,224(1PtB):445-448.DOI:10.1016/j.amjsurg.2022.01.024.[4]RijkenA,LurvinkRJ,LuyerM,etal.Theburdenofperitonealmetastasesfromgastriccancer:asystematicreviewontheincidence,riskfactorsandsurvival[J].JClinMed,2021,10(21):4882.DOI:10.3390/jcm10214882.[5]ThomassenI,vanGestelYR,vanRamshorstB,etal.Peritonealcarcinomatosisofgastricorigin:apopulation-basedstudyonincidence,survivalandriskfactors[J].IntJCancer,2014,134(3):622-628.DOI:10.1002/ijc.28373.[6]ChoiAH,JiL,BabcockB,etal.Peritonealcarcinomatosisingastriccancer:AreHispanicsathigherrisk?[J].JSurgOncol,2020,122(8):1624-1629.DOI:10.1002/jso.26210.[7]SaadAA,AwedNM,AbdElkerimNN,etal.PrognosticsignificanceofE-cadherinexpressionandperipheralbloodmicrometastasisingastriccarcinomapatients[J].AnnSurgOncol,2010,17(11):3059-3067.DOI:10.1245/s10434-010-1151-8.[8]EmotoS,IshigamiH,YamashitaH,etal.ClinicalsignificanceofCA125andCA72-4ingastriccancerwithperitonealdissemination[J].GastricCancer,2012,15(2):154-161.DOI:10.1007/s10120-011-0091-8.[9]XuY,ZhangP,ZhangK,etal.TheapplicationofCA72-4inthediagnosis,prognosis,andtreatmentofgastriccancer[J].BiochimBiophysActaRevCancer,2021,1876(2):188634.DOI:10.1016/j.bbcan.2021.188634.[10]SemelkaRC,MartinDR,BalciC,etal.Focalliverlesions:comparisonofdual-phaseCTandmultisequencemultiplanarMRimagingincludingdynamicgadoliniumenhancement[J].JMagnResonImaging,2001,13(3):397-401.DOI:10.1002/jmri.1057.[11]DongD,TangL,LiZY,etal.Developmentandvalidationofanindividualizednomogramtoidentifyoccultperitonealmetastasisinpatientswithadvancedgastriccancer[J].AnnOncol,2019,30(3):431-438.DOI:10.1093/annonc/mdz001.[12]BurbidgeS,MahadyK,NaikK.TheroleofCTandstaginglaparoscopyinthestagingofgastriccancer[J].ClinRadiol,2013,68(3):251-255.DOI:10.1016/j.crad.2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