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文档简介

病例汇报汇报人：黄淼指导老师：彭燕病例汇报——基本信息◆姓名：杨际贵◆出生地：重庆市◆性别：男◆职业：装修◆年龄：62岁◆民族：汉◆文化程度：小学◆婚姻：已婚◆既往史：胃穿孔◆过敏史：无◆社会家庭支持情况：城乡医保家属照顾◆入院时间：2017.05.17

◆主诉：跌倒致腰背部疼痛活动受限2天病例汇报——基本信息◆病情介绍：患者，男，62岁，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活动受限2天以胸12压缩骨折入院，入院时生命体征正常，疼痛4分，Braden17分，hendrich5分，Barthel35分。患者患者既往高血压病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术，3年前行右前臂脂肪瘤切除术。完善相关检查，于5月19日在局部麻醉下形经皮穿刺胸12椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改善循环、活血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低盐低脂饮食，疼痛评分3分，Braden评分22分，Hendrich评分1分，Barthel评分95分。病例汇报——检查◆辅助检查：

X片及CT提示胸12压缩骨折；MRI提示胸12压缩骨折、腰2-3腰3-4膨出腰5骶1突出；骨密度检查T值-3.5提示骨质疏松；彩超提示左室舒张功能减退、肝内囊性占位。

病例汇报——诊断诊断：胸12压缩骨折；重度骨质疏松；腰2-3腰3-4椎间盘膨出；腰5骶1椎间盘突出；原发性高血压2级病例汇报——护理诊断

病例汇报——术后诊断、护理措施术前护理问题P1：疼痛P2：脊髓损伤的可能P3：自理能力下降P4：知识缺乏P5：焦虑

病例汇报——护理诊断、措施、评价病例汇报——护理诊断、措施、评价病例汇报——护理诊断、护理措施评价：手术前一日患者疼痛评分2分；barthel评分35分；对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解知晓手术方式及配合完善术前准备知晓饮食及掌握部分功能锻炼；焦虑症状缓解配合治疗；暂无感染及深静脉血栓形成指征；未发生皮肤压力性损伤。病例汇报——术后诊断、护理措施术后护理问题

P1：疼痛P2：骨水泥外渗的可能P3：自理能力下降P4：知识缺乏P5：骨折的可能

病例汇报——护理诊断、措施、评价病例汇报——护理诊断、措施、评价护理措施：6功能锻炼指导患者术后第一天卧床休息术后第二天遵医嘱指导患者下床活动指导患者先佩戴腰围带后先坐无头晕再下床活动严格留陪着合适衣裤鞋子

进行防跌倒知识宣教预防跌倒指导患者五点式腰背肌锻炼循序渐进避免久坐以卧床休息为主病例汇报——护理诊断、护理措施评价：疼痛2分Braden22分hendrich1分Barthel95分

对功能锻炼部分掌握合理饮食未发生骨水泥外渗神经损伤感染；未发生跌倒及再次骨折总结评价

现患者为住院第七天，二级护理，低盐低脂饮食，精神及食欲可，二便正常

，已适度下床活动，现仍存在的护理问题有知识缺乏。

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