第二章健康评估的方法

古人云：授之以鱼不如授之以渔第二章健康评估的方法

（掌握）由于医学模式的转变相应的护理工作也从以疾病为中心的护理模式转向了以病人为中心的整体护理模式。护理程序

评估诊断计划实施评价整理分析

归纳辅助检查客观资料引言健康评估是有计划地、系统地收集有关护理对象的健康资料，并对其价值进行分析、判断的过程。全面、准确的健康资料不仅是确定护理诊断的基础，也是制定、实施护理计划的依据，是为病人提供高质量护理的保证。为确保所收集资料的准确、全面和客观，护理工作者必须掌握健康评估的基本理论、基本知识、基本技能。第一节收集健康资料的方法第二节健康资料的分析与护理诊断的提出第二章健康评估的方法

第一节

收集健康资料的方法

健康资料的来源收集健康资料的方法健康资料的来源（举例）主要来源：被评估者本人。(真实、全面、可靠）次要来源：被评估者本人以外的其他人员或文字资料。（护理对象的家庭成员及关系密切，生活，工作在一起的人；事件目击者；卫生保健人员；文字资料）次要来源对于昏迷、语言障碍或精神障碍者及婴幼儿是收集健康资料的重要渠道。注意：护士在收集次要来源资料时，应注明出处。整理分析

归纳辅助检查客观资料收集健康资料的方法

交谈（interview):最基本的方法观察（observation):心理与社会身体评估(physicalexamination)查阅(reading)相关病历、文献、辅助检查评估结果。一交谈概念（什么是交谈）交谈的重要性（为什么谈）交谈的方式（用什么方式交谈）交谈的内容（谈什么）交谈的方法（怎么交谈）交谈的注意事项（如何交谈）（一）概念是护士与护理对象之间的一种具有明确的护理专业行目标、有序的对话过程，是收集健康资料的最首要的方法。（基本）交谈的内容是健康史，为主观资料。Theinterviewisameetingbetweenthenurseandtheindividual.Theinterviewisthefirstandreallythemostimportantpartofdatacollection.Itcollectssubjectivedataoracompletehealthhistory.Thehealthhistoryisimportantinbeginningtoidentifytheperson’shealthstrengthsandproblemsandasabridgetothenextstepindatacollection,thephysicalexamination,etc.（二）交谈的重要性1、交谈是建立良好护患关系的桥梁2、交谈是获得诊断依据的重要手段3、交谈是了解病情的主要方法4、交谈是确保健康资料完整性和准确性的关键5、交谈可为进一步检查（身体评估）指明方向6、问诊的资料是医学资料的一部分7、问诊所获得的病史是政法部门的素材（三）交谈的方式

正式交谈：事先通知被评估者，进行有目的、有计划的交谈。非正式交谈：护士与病人的随意交谈，在“闲聊”中了解病人多种信息，筛选出有价值的资料进行记录，或者事后追记。1、准备阶段（thepreparingphase):在正式交谈之前，护士要获得一些相关被评估者的信息，做好准备。2、交谈阶段（thewokingphase):交谈时护士要明确谈话的目的，按原定的目标引导谈话围绕主题进行，同时创造和维持融洽的气氛，让患者无顾忌地谈出真实感受。

3、结束阶段（closingtheinterview):交谈结束时，对交谈的内容、效果做简要的评价小结，并做好记录。正式交谈与非正式交谈的特点正式交谈：1、谈话目的明确

2、围绕主题引导谈话

3、结束时做简要的评价小结并做好记录非正式交谈：1、随意交谈

2、谈话范围不受限

3、筛选资料进行记录（四）交谈的内容

健康史（healthhistory)概念：即交谈的内容。是关于评估对象目前、过去健康状况及其影响因素的主、客观资料。主要内容：（注意——与医疗史的不同点：护士更关注的是评估对象对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所做的反应。）症状、体征、治疗及疾病的进展情况交谈的内容是健康史健康史评估的方法主要是交谈健康史学习方法内容如何进行问诊为什么问诊如何记录注意事项一般资料（biographicaldata)姓名(name)年龄(age)职业(occupation)籍贯(birthplace)宗教信仰(religion)电话号码(phonenumber)资料可靠程度(reliability)性别(sexorgender)婚姻状况（maritalstatus)民族(ethnicgroup)文化程度(educationalstatus)家庭住址(address)资料来源（sourceofdata)交谈日期（data)

主诉（chiefcomplaintorreasonforseekingcare)一、概念：是被评估者此次求医的主要原因，即被评估者感觉最痛苦、最明显的症状或体征及其持续的时间。二、记录注意事项1、简明扼要和高度概括，用一句话说明（小于20字）2、内容为“主要症状（体征）+时间”如“胸痛2小时”。若症状不止一个，应按症状出现的先后顺序排列，如“发热、头痛2天，昏迷半小时。”

3、尽量不要使用诊断名词：如：“糖尿病1年”应改为“多饮、多食、多尿、1年”4、体征一般不作为主诉：如：“心脏杂音10年”

5、要用医学术语：如：“跑肚拉稀2天”应改为“腹痛、腹泻2天”下列主诉哪项叙述是正确的患风湿病2年，加重4天活动后胸闷2天，加重半天心悸、心脏杂音5年咳嗽，呼吸气促反复头晕、头痛、出汗、心悸10年，加重伴夜间不能平卧，下肢浮肿1周。张先生，28岁。因腹痛2天，腹泻半天入院A、腹痛2天，伴腹泻半天B、腹痛，腹泻C、腹痛伴随腹泻D、腹泻半天，腹痛2天E、腹泻及腹痛现病史

（presenthealthorhistotyofpresnetillness)概念：是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。内容起病情况（onset)主要症状及其特点(criticalsymptom’scharacteristics)伴随症状(associatedsymptom)健康问题的发展演变过程诊疗和护理经过（目前用药史）健康问题对其护理对象的影响起病情况起病的时间起病的缓急病程的长短有无前驱症状或诱因主要症状及其特点部位（location)性质(characterorquality)持续时间(duration)发作频率(frequency)严重程度(severityorquantity)及有无使其加重或减轻的因素(aggravationorrelievingfators)。伴随症状:鉴别诊断作用病因健康问题的发展演变过程症状的变化有无新的症状诊疗和护理经过医疗诊断、何时、何地做过哪些检查，用药情况，护理措施及效果（过敏，重复用药，治疗错误）健康问题对护理对象的影响心理与社会评估既往健康史

（pasthealthhistory)概念：关于病人过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。(既往的健康状况可能对现在疾病造成影响或提供线索，或既往的患病经历可能对被评估者对疾病的反应产生影响）内容：1、患病史（illness):患病名、诊疗经过及效果；做过的检查名称、时间及结果报告。2、既往住院史（hospitalization)：住院原因、时间、治疗及护理情况、医院名称。3、外伤及手术史（injuryandoperation)4、预防接种及传染病史（immunizationandinfection)包括预防接种的时间及类型所患传染病名称及诊疗经过、效果。5、过敏史（allergy):食物、药物、环境因素中已知的过敏物质以及集体特殊反应、脱敏方法。6、用药情况（medication):是否应用维生素、避孕药、解热镇痛药等。记录所用药物名称、剂型、用法、用量。生长发育史

（growthhistory)月经史（menstrualhistory)生育史(childbearinghistory):初孕年龄、妊娠及生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产或手术产及计划生育情况等。内容

行经期（3-6天）初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）（14岁）月经周期（28-30天）1994、1、8（或48岁）经血的量和颜色，有无痛经与白带。个人史个性特点、情绪及情感变化、生活习惯（饮食、休息、运动、排泄等）及个人嗜好、家庭情况、经济状况等。

家族史（familyhistory)询问父母与同胞兄弟、姐妹、配偶及其子女的健康情况。与遗传倾向疾病有关的。如血友病、糖尿病、高血压、哮喘等。父母（+）46%父或母（+）28%父母（-）3%涉及法律及隐私嫖娼、同性恋（五）交谈的方法1、首先进行礼节性交谈2、其次由主诉开始问诊3、然后围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序的询问4、最后要以结束语完成问诊并分析综合写成健康史（六）交谈的技巧与注意事项建立良好的护患关系：护士的衣着、态度、护士自我介绍并承诺隐私保密。选择合适的时间：病人痛苦时，抢救时不要谈。首次谈应在安顿好后，避开用餐时间。选择良好的谈话环境：安静、舒适、私密性好、光线充足，保护隐私。交谈技巧：由开放式提问开始，避免“诱问、套问”（封闭式交谈），避免使用术语。做一个有效的倾听者：不要随意打断病人，非语言的沟通（视线、肢体语言）。提问方式灵活：开放式提问，封闭式提问。及时核实资料：重复（repeating尿)、澄清(clarification里急后重)、质疑(confrontation粘液性水肿)、概括小结(summary)。其他影响因素：文化背景、年龄、健康状况（危重病人重点问）。开放式提问（open-endedquestion):必须用一段话叙述才能回答的问题。此种方法可以得到更多信息。其特点是1、被评估者是谈话的主体，可以表达自己认为重要的问题；2、可反映被评估者对某个问题的感受程度；3、可以为评估者提供没有问到的信息4、可以获得比较丰富的资料。（交谈过程中多用）封闭式提问（closedquestion):亦称直接提问（directquestion),是指那些用一、二个字或“是”、“不是”回答的提问，即一问一答的方式。其特点是1、能更有效的控制问题与回答、回答者不需要太多的主观努力；3、交谈所需的时间较少；4、记录容易。（为确定某些信息可采用此种方式)病例问诊举例练习问诊身体评估辅助检查是利用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的曲线图形。目录是运用各种物理学化学、生物化学分子生物学、微生物学、细胞学、免疫学及遗传学的实验技术，对病人的血液、体液、骨髓、排泄物、分泌物等标本进行检测，已获得反应机体功能状态及与疾病相关的病理变化或病因等有关资料，对协助诊断、推测预后、制定治疗方案等有重要的作用。它是借助于不同的成像手段使人体内部结构显出影像，从而了解人体结构与功能状况及病理变化，已达到诊断和治疗疾病的目的。整理分析

归纳辅助检查客观资料检查宿舍内务整理情况收集整理分析与归纳评价（提出护理诊断）第二节健康资料的分析与护理诊断的提出资料的收集（理解）资料的整理（理解）资料的分析与归纳（理解）护理诊断的提出（理解）健康资料的收集一、收集的方法：交谈、观察、身体评估、查阅病历、辅助检查二、收集的模式：（收集程序的问题，即按一定的模式收集健康资料，能使工作有条不紊地进行，避免遗漏重要内容）（一）功能性健康形态模式：（functionalhealthpattern)1、健康感知-健康管理型态(healthperception-healthmanagementpattern)2、营养-代谢型态(nutritionalandmetabolicpattern)3、排泄型态(eliminationpattern)4、活动-运动型态(activitypattern)5、睡眠-休息型态(sleep-restpattern)6、认知-感知型态(cognitive-perceptualpattern)7、自我感知-自我概念型态(self-perceptionandself-conceptpattern)8、角色-关系型态(role-relationshippattern)9、性-生殖型态(sexuality-reproductivepattern)10、应对-应激型态(coping-stresstolerancepattern)11、价值-信念型态(value-beliefpattern)健康资料的收集健康资料的收集2、心理：感知能力认知能力情绪状态自我概念压力反应及应对方式3、社会：价值观与信仰生活与居住环境职业家庭情况社会情况经济状况健康资料的整理（衣服）分类整理按资料收集方法分（主观资料、客观资料）按资料提供的时间分（目前资料、既往资料）按马斯洛的人类需要层次论分类按人类反应形态分类戈登的11个功能性健康型态分类（临床运用最为广泛的方法）资料的核实核实主观资料（客观资料对主观资料的核实）澄清含糊不清的资料（排尿异常与冷利尿）请求别人检查（抢救时，客观资料的核实）请被评估者验证（性格的问题）主观资料：（subjectivedata)通过与被评估者交谈所获得的资料。症状：（symptom)患病时病人的主观感受。如疼痛、恶心等。注注意：个人资料，求医的目的，对健康问题的认识等心理、社会方面的资料。次要方式获得的资料。客观资料：（objectivedata)通过观察、身体评估或借助各种实验室、医疗器械检查所得的资料。体征（sign)：身体评估所发现的病人患病的客观征象如：心脏杂音。广义的症状包括部分体征如：黄疸。目前资料：评估当时所获得的被评估者健康的资料，反映被评估者目前的健康状况。既往资料：此次评估前有关被评估者的健康状况的资料。相互支持按马斯洛的人类需要层次论分类

生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要优点：提醒护士要从生理，心理，社会各个角度收集资料缺点：与护理诊断没有直接的对应关系按人类反应形态分类

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认知感觉/感情优点：可从某形态中有异常的资料直接导出护理诊断缺点：抽象，使用不方便资料的分析与归纳（衣服）资料的分析：找出异常（血压、血糖）找出相关因素/危险因素（疲乏、高血压）护理诊断的提出护理诊断合作性问题概念：临床护理实践中，护士所面临的健康问题无法从目前现有的护理诊断中找出，而需要护士与其他保健人员尤其是医生合作解决，对此类健康问题护士主要提供监测护理。如急性广泛前壁心肌梗死病人在发病24小时内极易并发心律失常。写为：潜在并发症：（potentialcomplication)心律失常。并发症（有的作为合作性问题，有的可做有...危险的护理诊断护理诊断

概念：是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。例：体温过高(hyperthermia)

清理呼吸道无效(airwayclearanceineffective)

皮肤完整性受损的危险(skinintegrityimpaired,riskfor)

体液不足的危险(fluidvolumedeficit,riskfor)

保持健康能力改变(healthmaintenance,altered)总结（Summary)交谈是护士为收集主管资料（即健