临床驱动老年胃肠术后患者早期活动与有效咳痰的循证护理策略

驱动老年胃肠术后患者早期活动与有效咳痰的循证护理策略02早期活动与有效咳痰质量管控

01循证依据与老年患者

手术特殊性核心内容

第一部分

循证依据-老年患者手术特殊性老年患者疾病特点老年患者概述·通常将>60周岁的人定义为老年人·2025年中国人口年龄结构主要呈“橄榄型”分布，青少年占17.95%,劳动年龄人口占62.0%,是核心力量，老年人口2.80亿占19.8%,老龄化在加快，整体结构以劳动人口为支撑，老龄化趋势显著·老年人因其特殊的生理及临床特点，各器官储备机能降低，多病并存，因此手术风险大，术后并发症多胃肠排空时间延长；肠蠕动减弱；消化腺体萎

缩，消化液分泌量减少有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降；血流速度减慢，氧的利

用率下降消化功能改变

呼吸功能改变呼吸肌及胸廓结构退化，神经数量减少，脑重量减轻，脑功能衰退心脏生理老化，心肌供血不足，心血管意外心血管功能改变

神经组织功能改变老年患者胃肠手术—临床挑战老年胃肠术后卧床并发症高发：肺部感染、肺不张、深静脉血栓、肠麻痹/粘连、压疮、肌力衰退果生理机能减退k合并慢病多认知波动

配合度差

疼痛静脉血栓活动恐惧肺部感染咳痰无力老年患者并发症脚18iTk.循证助力一六大护法教科书

行标

团标

专家共识

6项中英文指南

证据总结若干ERAS(Enhanced

RecoveryAfterSurgery),即加速康复外科，又称FST(fast-tracksurgery),

是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一

系列优化措施，以减少手术病人的生

理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS概述ERAS的发展历程加速康复的发展历程欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案，

奠定了ERAS基础。在法国夏纳举行首届ERAS全球大会。2012年2006年南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS。丹麦外科医生Kehlet早在1997年率先提出了ERAS

概念。山西白求恩医院外科医护麻多学科团队引进ERAS

理念。1997年早期活动获益促进胃肠蠕动，缩短排气/排便时间降低DVT、压疮、肺部感染发生率；保留肌力，提升自理能力，

缩短住院日有效咳痰获益预防肺不张、肺部感染；改善通气，减少氧疗依

赖；提升术后舒适度，降低再入院风险循证依据—“动”与“畅”风险√

跌倒√切口出血

√

误吸√

缺氧√

不耐受√

高血压√

冠心病√

慢阻肺√

糖尿病√

骨质疏松√肌力减退√

平衡差√

痛阈低√认知易波动老年患者一特殊性合并症生理第二部分早期活动与肺康复质量管控

(重难点)质量管控

(

难

点

)

|

预防并发症

(

重

点

)核心内容循证老年胃肠术后患者早期活动与有效咳痰核心内容01020304

05核心目标

ERAS指引

早期活动

有效咳痰

临床实践细节虽小撬动千斤核心目标COREOBJECTIVE知识目标：掌握循证依据、安全评估要点技能目标：指导患者早期活动、有效咳痰素养目标：建立老年个体化、安全优先护理思维ERAS指引ERASGUIDE核心理念实施价值实施关键时间节点核心措施1

手术创伤4

恶心、呕吐、肠麻痹2

心理因素应激因素5

卧床3

禁食、疼痛、低温各种医源性操作等作用于下丘脑一垂体—肾上腺素系统，打破机体内环境稳态促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。核心理念—减少应激和创伤核心理念—减少应激和创伤减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物调节合成代谢/分解代谢手术切口最小化防止术中低体温缓解疼痛减轻炎症反应(药物)营养物质给予High-doseopioidanesthesiaNeural

blockMinimally

invasivesurgery—PainalleviationSubstrateadministrationAnabolic/catabolic

hormonal

manipulationHeat

loss

preventionReductionofinflammatory

response(pharmacological)激素HormonesTrauma

Inflammatorymediators创伤

炎症反应降低并发症发生风险降低患者再入院风险降低患者死亡风险提高医院床位周转率优化医疗资源的配置完善医院质量管理体系◆提高医疗技术水平◆规范诊疗路径◆减少医护人员的工作量◆拓展临床护理职能◆促进个人价值的体现·

缩短住院时间·

提高患者器官功能·

减轻手术应激反应·

减少治疗费用实施价值一三个方面医护层面患者层面医院层面ERAS实施关键—时间节点严于术前◆术前风险筛查◆术前适应性训练◆术前营养支持◆术前禁食水管理◆预防性镇痛勤于术后◆术后镇痛◆营养支持◆早期活动◆术后康复训练◆静脉血栓预防精于术中◆麻醉◆切口及术式◆引流管放置◆体温控制◆液体管理◆体位管理这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程预防深静脉血栓R

疼痛管理饮食营养管理早期下床活动肺康复核心措施—

“动”与“畅”早期活动EARLYACTIVITIES活动评估活动阶段活动要点老年患者术后活动适配“动”一活动评估有效实施早期下床活动策略运动生命体征、直立不耐受全面评估心理评估与疏导√生命体征：血流动力学稳定，SPO₂≥90%√手术情况：切口无渗血、引流管固定通畅

√

疼痛评分：≤3分(>3分先镇痛)√患者状态：意识清、配合度、肌力、跌倒风险√合并症：严重心肺疾病、出血倾向、骨质疏松血流动力学不稳定活动性出血、严重切口渗血严重心律失常、高热认知极度不配合、躁动

切口裂开高风活动暂缓/禁忌指征必评核心项目营养评估工具

营养支持管路评估

安全管理“动”一活动分阶段阶梯式活动方案卧床期

术后0-6小时体位：床头抬高30°-45°,每2h翻身内容：踝泵运动、股四头肌收缩、四肢被动

活动、腹部轻按摩频次：每

2h一次，每次10-15min床上活动期

术后0-6小时内容：床上坐起、床边端坐、床上平移、四肢主动屈伸关键：专人协助、保护切口、固定引流管增强肌力促进早期下床活动被动运动四肢，每个关节的主要方向重复10次，每隔

2h

翻身1次，预防肢体长时间受压。被动运动和主动运动练习，进行被动关节活动，每个关

节重复5次；在此基础上转为床上活动，包括练习直立坐

姿运动，每次坚持20min,每天2次训练由床转移至床沿、桌椅，每次坚持20min,

每天2次引导患者做行走前的步态锻炼，直至患者独立行走。实时观察：面色、主诉、心率、血压、SPO₂、

伤口、引流管二级三级四级时机：

术

后

回

病

房

后

2

小

时

即

可

协

助

活

动方

法

：

双

侧

足

踝

3

6

0

*

环

转

运

动方法

：双腿

并

拢向上

抬

起，和床

面

形

成

4

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,

双

腿

开

始

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动。

时

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；左

右

侧各

1

0

次

/

组，

3

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。方

法

：

者屈曲对侧

腿，照护者一

手

扶

住患者

对

侧

肩

膀，一手

扶

住

患

者

对

侧

髋

部，向怀里用力，避免躯干的扭转影响

伤

口

。频率：

每2

小

时翻

身

一

次。方法

；仰卧，双服屈

膝，双脚着床，双

手按

压床

沿，臀部

从

床

上

抬

起1

0

厘

来以

上，坚

持1

0

秒，慢

慢

放

下

臀

部

。流程：坐起→端坐适应→站立→移步→室内慢走时长：5-10

min

起始，每日2-4次，逐步递增辅助：助行器、专人陪护、防滑防缠绕内容：短距行走、生活自理训练(翻身、进食、洗漱)原则：不疲劳、不疼痛、循序渐进术

后

康

复

功

能

训

练有

效

的

康

复

功

能

训

练

能

够

促

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肠

蠕

动

恢

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，

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少

肠

粘

连

发

生

，

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防

肺

部

感

染

，

防

止

静

脉

血

栓

的

发

生

。康复提升期术后48小时后离床活动期术后24-48小时“动”一活动分阶段西

选

肆

院四满ib西鉴院踝泵运动踝单车运动

床上翻身

抬臀运动“动”一老年患者术后活动适配技巧家属参与、简化指令、正向鼓励低强度、高频次，避免单次过劳拉床栏、防滑鞋专人陪护、环境整洁活动前30min

按需镇痛协同帮扶疼痛预处理预防跌倒活动模式有效咳痰EFFECTIVE

EXPECTORATION肺康复常见训练方法有效咳痰评估有效咳痰操作要点气道湿化方式及效果◆2013年美国胸科学会

(ATS)

与欧洲呼吸学会(

ERS)有关肺康复的声明给出肺康复的定义：“肺康复是一项综合性的干预策略，是以全面的患者评估为基础，为患者制订个体化的治疗方案，

包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身体及心理状况，同时提高利于健康行为的长期依从性”[3]

“畅”—肺康复胸部物理治疗(胸部扣拍与振动、呼气末正压、体位引流、辅助咳嗽技术)3呼吸肌训练(腹式呼吸、呼吸训练器)(EDP:体外膈肌起搏)常见训练方法

5

运动训练(抗阻训练、有氧训练、柔韧性训练、平衡训练)健康生活指导“畅”—肺康复常见训练方法体位管理2氧疗16胸部物理治疗：是采用专业的呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防治肺不张和肺部感染等并发症，改善呼吸功能的一类治疗方法。包括胸部扣拍与振动、呼气末正压、辅助咳嗽技术、体位引流等，应用胸部物理治疗可以促进气道分泌物排出，改善氧合，减少和控制肺不张、肺实变等相关并发症。促进分泌物脱落聚集促进分泌物的排出其他·

体位引流·

主动循环呼吸技术·

指导咳嗽·

手法辅助咳嗽

促进痰液咳出“畅”—肺康复(物理治疗)·

呼气末正压松动痰液·

气道震荡技术·

胸部叩拍与振动·

吸痰管吸引·

气管镜吸引“畅”—肺康复(物理治疗)气道振荡技术：胸部扣拍与振动◆扣拍：将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，有节奏地扣拍患者胸壁。◆

扣拍幅度以10cm左右为宜，扣拍频率为

3-5次/秒，单手或双手交替扣拍，建议

隔着较薄衣物扣拍以提高患者舒适度。◆重点扣拍需引流部位，操作中应注意避开外

伤或手术部位，并且不应直接扣拍锁骨、椎

骨或胸骨等突出部位，方向始终与肋骨平行。高频胸壁振荡(HFCWO):气体-振动发生器通过高速率将小容量空气灌入背心和抽出，轻度压缩和释放

患者胸壁，使气道内痰液脱落聚集治疗时，患者取坐位或半坐卧位，根据患者的耐受程度及治疗反应设置振荡频率，治疗时由小到大逐

渐递增。使用后应指导患者咳嗽或经人工气道吸引

将分泌物排出。(吸痰前)“畅”—肺康复(物理治疗)气道振荡技术：胸部扣拍与振动·

体位：半坐卧位/坐位，屈

膝松腹，减切口张力·

镇痛：疼痛>3分先予镇痛·

护理伤口：手/软枕按压切

口，支撑固定·

气道湿化：雾化吸入/少量·

痰液：性状、量、黏稠度·

能力：咳痰力度、配合度、

认知状态·

体征：SPO₂

、肺部听诊、

切口疼痛“畅”—肺康复(有效咳痰)饮水，稀释痰液老年无力患者咳痰法分段咳痰：浅咳松动→深咳咳出腹式辅助：护士手置腹部保护伤口，咳痰时加压叩击排痰：空心掌背侧叩击(下→

上、外→内，避切口/脊柱)护士辅助操作辅助方法：双手固定切口两侧操作时机：咳痰时同步轻压腹部，

护理伤口增强咳痰力结果：观察咳痰效果，痰液的色、质、量标准有效咳痰法步骤：深吸气3-5s→屏气3s→腹式发力爆发性咳痰核心：腹部发力，非咽喉清咳时机：餐前1h/餐后2h,每日

3-4次，每次5-10min“畅”—肺康复(有效咳痰操作要点)拍背排痰扣

背

手

法

—

—

杯

状手五

指

租

屈

，

坚

空

手拿

状

，以

握

住

一

个

鸡

蛋

大

小

为

宜采用湿化器或各种湿化方式将溶液或水分散成极细微粒，以

增加吸入气体温湿度，使气管

和肺部能吸入含足够水分的气

体，从而达到湿化气道黏膜、

稀释痰液、保持黏液纤毛正常

运动的方法。采用湿化仪器持续、均匀地向气道注入湿化液，或采用湿化

装置以维持上呼吸道的湿化、

加温和(或)过滤的方法。采用湿化仪器或湿化装置间隔一定时间向气道注入湿化液，

以维持上呼吸道的湿化、加温

和(或)过滤的方法。持续气道湿化间歇气道湿化“畅”—肺康复(气道湿化)01气道湿化0203痰液颜色、性状、量术后能下床时可采取间歇气道湿化。“畅”—肺康复(气道湿化方式)术后早期卧床期间可采取持续气道湿化。病情活动度呼吸道功能持续气道湿化间歇气道湿化方式分类影响因素决定“畅”—肺康复(气道湿化液与效果观察)湿化满意度根据患者痰液性状及体格检查结果评判湿化满意度，主要包含以下3个等级气道湿化液可选用145或0液天菌注射用水使用加温湿化系统时应选用灭菌注射用水发姓晓，影脚时，应施医康用等0

P第23

1新

断ioL脉

里

院

高璜多法痰液稀薄容易咳出，听诊无干鸣音和大量痰鸣音，呼吸

顺畅；痰

液观

察◆痰液量的多少◆

痰

液

颜

色

的

变

化◆

痰

液

粘

稠

度

的

变

化痰液稀释，听诊有