危重患者院内转运不良事件分析及警示

危重患者院内转运不良事件分析及警示事件回顾原因分析安全转运制度与流程预见性思维知识拓展汇报内容事件回顾事件回顾·

基本资料：患者，王XX,男，75岁，主因“肝病史13年余。”由门诊轮椅于202X-09-2014:19收入我科，入院后，患者神清，乏力，精神弱，极度消瘦，开病重I级护理。·

既

往

史

：高血压病史20余年，冠心病史13年，行心脏支架植入术。·

过敏史：青霉素·

辅助检查：

胸CT

提示：双肺炎症；右侧大量胸腔积液；动脉硬化；腹部+门脉CT:肝占位；肝硬

化，脾大，腹水；胆囊炎；双肾囊肿。·

入院诊断：慢性肝衰竭；

脓毒症；

双肺炎症；胸腔感染；

I

型呼吸衰竭；原发性肝癌IV

期；恶性恶

病质·

治疗原则：保肝、退黄、利尿、补蛋白、抗感染及支持治疗。病情变化·

患者于10-4日凌晨00:00至3:00持续烦躁状态，3:30突然喘憋气促，伴痰鸣音明显，

SPO2

(鼻导管)66%,心率120次/分，呼吸27次/分，血压107/66mmHg,

神清，对

答切题。·

患者发生了什么?为什么会发生?如何处理?

抢救经过·

立即给予患者抬高床头，高流量吸氧·

检验：床旁心电图、血气分析·

遵医嘱予患者解痉平喘、化痰、雾化、利尿等治疗·

予患者更换储氧面罩吸氧，

SpO

₂80%-83%,

喘憋改善不明显·06:

00观察患者意识及生命体征的变化：

P:120次/分，

R:27

次/分，BP:116/68mmHgSPO2:80%·

医生与家属沟通病情，同意气管插管及呼吸机辅助通气等有创抢救，并同意转入ICU

进

一

步抢

救治疗，并能接受转运风险。·

症状不缓解，转ICU治疗途中出现

意识障碍，

呼之不应到达ICU

病

房7:206:

45

7:027:156:30医生电话联

系ICU,

评

估患者情况护士1:处理医嘱护士2:准备护理病历7:18离开病房

转运经过6:55

7:

08护士1联系电梯；护士2连同

家属推床护士1准备

患者转运；

护士2准备

患者交接单遵医嘱转ICU,

两名护士共同

准备患者转科护士电话联

系ICU

转运转运时间线-存在问题分析·6:30-7:20:转运准备及执行阶段·

核心问题：患者病情极不稳定(

SpO₂仅80%-83%),应由医生+护士共同转运·

转运前缺漏：未使用转运核查清单、未完成管道安全固定评估、未记录出发前最后一次生命体征·

途中：患者出现意识障碍，呼之不应转运途中患者出现意识障碍，呼之不应◆7:18至ICU

时患者心率降至40次/分，血压、血氧测不出，患者昏迷压眶反

射消失，双侧瞳孔对光反射消失，立即予患者胸外按压，气管插管，患者自

主呼吸无恢复，血压血氧仍测不出◆7:50医生宣布临床死亡。

转运经过·

转运途中：患者出现意识障碍，呼之不应·

教学警示：转运途中意识丧失应立即就地抢救，而非继续转运至ICU·

至ICU(7:18):

心率40次/分，血压、

SpO₂

测不出·

昏迷，压眶反射消失，双侧瞳孔对光反射消失·

立即予胸外按压、气管插管·

自主呼吸无恢复·

7:50医生宣布临床死亡终点事件原因分析料监护仪输注药品

微量

泵静脉通路

通气设备根本原因分析(

RCA)机

法

环人患者医护人员运送方法不当，

转运流程不完善患者转运转运床车轱辘坏时机不合适脓毒症、双肺炎症、胸腔感染、原发性肝癌

代谢性疾病

其他低蛋白血症、低钠、低钾、肝性脑病、冠心病讨论分析：与人有关的相关因素(患者)讨论分析--患者相关因素脓毒症风险评分：qSOFA≥2

分(呼吸≥22次/分、意识状态改变、SBP≤100

mmHg)I型呼吸衰竭感染性疾病呼吸系统·转运前未完成病情的全面评估·

转运前未完成气道建立与通气稳定(未气管插管)·

转运中未连接心电监护与SpO₂监测·

转运人员配置不足——应为医护共同转运·

未使用标准化转运核查清单·

突发病情恶化时应对延迟讨论分析：与人有关的相关因素(医护)讨论分析--医护相关因素·

转运床：新更换的轱辘与病床不匹配，影响转运平稳性·

生命监测设备：未连接心电监护仪与SpO₂监测设备·

供氧设备：氧气储备未确保全程用量+30分钟余量·

呼吸支持设备：未配备可用的转运呼吸机(依赖储氧面罩)·

急救药物：未明确是否随身携带基础复苏用药讨论分析：与设备有关的因素讨论分析--设备相关因素讨论分析：时机不合适·

转运时间为晨间7:18前后，医护人力配置较少·护士治疗任务较多，转运准备时间仓促·

系统性问题：缺乏危重患者转运分级管理制度·改进方向：晨间转运应触发科室应急预案，增配人力讨论分析--环境与时机因素危重患者安全转运制度经二线医师会诊患者病情符合重症监护标准告知患者和(或)家属知情同意并签字医师下达转科医嘱做好患者准备请知19u盟好准备病房护士完善病历资料及费用结算由责任护士、主管医师护送患者至icu病房医护人员与icu

医护人员核对患者信息(腕

带、病历),交接患者病情、皮肤、管路、用药

情况、各种记录及患者物品，并在交接记录单上签字cu护士接收患者icu护士做好抢救配合并详细记录制定√危重症病人院

√

转运应急预案内转运清单√危重症病人院内标准化

转运流程图制度及其流程01√转运前进行转运必要性和潜在风险的告知，获取病人或其家属的知情同意并签字√

护士对急重症病人转运前进行风险评估，并根据转运风险确定相关的转运配备02√转运人员医师需满足急诊工作时间≥3年，护士需满足急重症工作时间≥3年√责任护士担任主要负责转运护士转运前准备√转运前，护士需确认病人管路通畅性，固定在位及标识清楚√转运前，护士需评估所使用仪器设备及转运箱(抢救药物),并确认各仪器设备的电量及功能√转运前，护士需电话通知接收单位，让其做好准备√使用呼吸机病人使用移动式呼吸机转运√转运前转运团队有协商转运的计划

转运前准备转运前准备03新增04序号物品/药品核对(备齐后打

√)1心电监护+6个电极片2吸氧管3氧气筒/氧气袋(充满)4无菌注射器5ml*55肾上腺素*26阿托品*27尼可刹米*28多巴胺*29利多卡因*2105%葡萄糖注射液100ml*1115%葡萄糖注射液100ml*112巴曲亭*2/卡络磺钠*1(出血病人带)建立≥2条静脉通路核对人员：

(签字)转运前准备转科携带物品清单管道类型转运前转运中转运后滑脱后处理气管插管准备氧气袋+简易呼

吸器接氧气袋吸氧，简易

呼吸器备用接氧气/呼吸机面罩加压通气+呼叫

医生+准备重新插管胃管除持续减压外夹闭夹闭夹闭或开放确保无误吸静脉管道保持通畅保持通畅保持通畅立即压迫胸腔闭式引流一般夹闭*一般夹闭*夹闭后打开立即开放+无菌敷料

覆盖导尿管夹闭夹闭打开检查有无尿道损伤

转运病人管道护理原则确保通畅、妥善固定、宁少勿多、防止感染注：张力性气胸患者不应夹闭引流●转运中使用原有的监护设备进行监测●转运中严密监测，确保管路及仪器安全，并随时记录转运过程中的情况转运中监测转运交接记录转运交接记录转运交接记录

(

SBAR模式)·S(Situation):

患者当前状况与转运原因·B(B

ackground):病史、诊疗经过·A(

Assessment

):

生命体征、病情评估、转运中异常事件·

R(Recommendation):

后续治疗建议·使用转运清单记录，交接后双方书面签字确认2科室有制定转运质控标准科室根据质控标准，对未达标项目制定改善方案医护人员均需完成高级心血管生命支持(ACLS)训练及每年完成危重症病人转运相关知识教育训练传染性疾病病人，可依照防护标准进行转运转运质控及培训转运前问题反思·

缺乏预见性思维——未能提前识别高风险信号·

静脉通道管理不当——未确保转运途中静脉通路持续通畅·

未连接生命监护设备——转运全程应持续监测心电、SpO₂

、血压·设备准备缺陷——新更换的轱辘与病床不匹配·

人员配置不合规——危重患者转运应由医生与护士共同护送·

医嘱处理流程问题——抢救医嘱执行存在延迟/不规范预见性思维预见性思维没有病情的突然变化只有病情变化被突然发现·

预见性思维是人们根据事物的发展规律、特点、趋势进行预测推理的一种思维能力。·

病情观察可以理解为提前预知最可能出现的病情变化或可能发生的严重并发症和病情急骤恶化，

高度重视并观察其预警征象，以便及时采取预见性护理及医疗防治措施，从而提高患者抢救成功

率和生存质量，降低医疗纠纷的发生。预见性思维q

SOFA

快速识别标准(床旁快速评估)·呼吸频率≥22次/分·意识状态改变(

GCS<15)·收缩压≤100mmHg·

≥2项即为阳性，提示脓毒症可能·

发热

(

T>38℃)

或低体温

(

T<36℃)·

心率>90次/分·

白细胞升高或降低·

感染证据·器官功能障碍(

SOFA评分≥2分)脓毒症预警信号脓毒症的早期识别(

Sepsis-3标准)

预见性思维知识拓展从经验判断到标准化评估生理参数3分2分1分0分1分2分3分心率(次/分)≤40一41-5051-9091-110111-130≥131收缩压(mmHg)≤9091-100101-110111-219一一≥220呼吸频率(次/分)≤8一9-1112-2021-24一≥25体温(℃)≤35.0一35.1-36.036.1-38.038.1-39.0≥39.1一血氧饱和度(SpO₂,%)≤9192-9394-95≥96一一一是否吸氧一一一否一一是意识状态(AVPU)一一一清醒一一对声音/疼痛有反应或无反应MEWS

评分--把“感觉”变成“分数”·MEWS:改良早期预警评分

(

Modified

Early

Warning

Score)·

护士用5分钟就能算出来，帮助判断患者危险程度本案例MEWS计算：·

呼吸27次/分

→

3分·

SpO₂66

%→3

分·

心率115→2分·

收缩压110mmHg→

1分·

意识烦躁→1分总分10分(红色预警)MEWS风险护理行动0-2分低常规监测，q4h3-4分中q2h,通知医生5-6分高q1h,医生床边≥7分危重持续监测，立即呼叫快速