老年睡眠障碍的重复经颅磁刺激精准干预专家共识

老年睡眠障碍的重复经颅磁刺激精准干预专家共识【摘要】近年来，重复经颅磁刺激（rTMS）在老年睡眠障碍的治疗中备受关注。然而，现有rTMS治疗方案多基于年轻患者的数据，尚缺乏针对老年人脑结构特征的精准化参数。本共识整合2010年—2025年循证医学证据，制定了适用于老年睡眠障碍患者的rTMS精准干预方案。共识制定组严格遵循临床指南研究与评估工具II（AGREEII）标准，系统检索关于rTMS治疗不同疾病相关睡眠障碍的随机对照试验（RCT）与系统评价。采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统对证据质量和推荐强度进行分级。明确了老年睡眠障碍rTMS治疗的精准化策略，强调必须基于头皮-皮层距离进行强度校正，推荐使用磁共振导航或BeamF3/F4算法进行定位。本共识为老年睡眠障碍的rTMS治疗提供了精准干预方案，旨在提升临床疗效并保障患者的治疗安全。【关键词】老年；睡眠障碍；重复经颅磁刺激；抑郁障碍；轻度认知障碍；阿尔茨海默病研究报道，中国老年人睡眠障碍的患病率为46%［1］~62.8%［2］，超过50%的老年人主诉存在睡眠问题［3］。长期睡眠不足会增加糖尿病、心血管疾病［4］、脑卒中以及阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）［5-6］的发病风险。目前，药物治疗是睡眠障碍的主要干预手段之一。然而，精神类药物可能会诱发“宿醉效应”、跌倒、骨折、呼吸抑制，甚至增加痴呆的发生风险［7-10］，其在老年人群中的应用受到越来越多的限制。因此，探索安全、有效且依从性高的物理治疗手段，已成为老年睡眠医学领域的迫切需求。重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）是一种利用时变磁场无创地兴奋或抑制特定大脑皮层区域神经元活动的物理治疗技术。多项研究表明，抑郁症相关的睡眠障碍在rTMS治疗后得以改善［11-14］。直接针对原发性失眠及其他睡眠障碍的研究也显示出rTMS良好的应用前景［15-18］。尤其在老年群体中，rTMS的非侵入性、安全性等优势使其成为一个极具吸引力的治疗选择。然而，既往治疗方案多基于年轻患者的数据，未充分考虑老年人脑结构与脑功能的特殊性，难以满足现代精准医疗的需求。2010年至2025年，神经影像学、计算神经科学及临床试验方法学取得了突破性进展。基于多模态磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）的神经导航技术、基于功能连接的个体化靶点定位以及针对老年人生理特征的参数优化策略，正在重塑rTMS的治疗范式。鉴于此，本共识特别强调“精准干预”理念，通过整合最新的循证医学证据，特别是2020年后发表的高质量随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）与系统评价，为临床医生提供科学、规范且具有前瞻性的操作指南。1方法学与证据评价体系1.1检索策略由深圳市医师协会精神科医师分会牵头，组建了涵盖老年科、精神心理科、神经内科以及影像科等多学科背景的专家工作组，制定《老年睡眠障碍的重复经颅磁刺激精准干预专家共识》。本共识的制定流程严格遵循临床指南研究与评估工具II（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII，AGREEII）的六大领域及23个条目［19］，并采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）系统对证据质量进行分级［20］，以确保共识的科学性、严谨性及临床适用性。检索数据库：PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、CINAHL、CNKI和万方医学数据库。检索时限：2010年1月1日至2025年12月31日。文献类型：RCT与系统评价。目标人群：年龄≥60岁，符合《国际睡眠障碍分类第三版》（InternationalClassificationofSleepDisorder，thirdedition，ICSD-3）睡眠障碍（包括原发性失眠、共病失眠、神经退行性疾病相关睡眠障碍）诊断标准的患者。干预措施：rTMS，包括不同频率［低频、高频、θ波爆发刺激（thetaburststimulation，TBS）］、不同靶点［背外侧前额叶（dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC）、运动皮层M1、顶叶等］。对照措施：伪刺激、药物治疗、认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）或常规护理。结局指标：匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、多导睡眠监测（polysomnography，PSG）参数（包括总睡眠时间、睡眠效率、入睡潜伏期等）、汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）、认知功能等。1.2证据质量与推荐强度分级依据GRADE系统，对纳入文献进行质量评价。证据质量等级分为四级。见表1。推荐强度结合证据质量、利弊平衡、患者价值观及资源消耗，分为强推荐（明确显示利大于弊，绝大多数患者应接受该干预）和弱推荐（利弊差异不明显或存在不确定性，需结合患者意愿决策）。2rTMS的神经生物学机制2.1老年人大脑的可塑性与rTMS调节机制老年人的大脑并非处于静止的衰退状态，而是保留了相当程度的神经可塑性，尽管这种可塑性的阈值可能较年轻时有所提高。rTMS的核心机制在于通过重复的磁脉冲刺激，诱导神经元产生长时程增强或长时程抑制样效应，从而调节皮层兴奋性［21］。对于老年睡眠障碍患者，尤其是伴有认知功能下降者，rTMS的作用不仅局限于局部的兴奋性调节，更重要的是对大尺度脑网络的功能重组。高频（>1Hz，通常为5~20Hz）刺激主要诱导长时程增强样效应，提高突触传递效率，上调脑源性神经营养因子（brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF）的表达，通常用于激活低代谢脑区（如左侧DLPFC）［21-22］。低频（≤1Hz）刺激主要诱导长时程抑制样效应，抑制过度兴奋的皮层神经元，下调谷氨酸能传递，增加γ-氨基丁酸能抑制作用［23］。2.2睡眠-觉醒调节网络的失衡与重塑老年睡眠障碍的病理生理机制涉及“过度唤醒”假说。神经影像学研究显示，患者在静息态下，默认模式网络（defaultmodenetwork，DMN）与突显网络表现出异常的过度激活，且与执行控制网络（executioncontrolnetwork，ECN）的负相关性减弱［24］。DLPFC作为ECN的核心节点，对皮层下结构（如杏仁核、丘脑）具有自上而下的调控作用。老年睡眠障碍患者常伴有DLPFC功能的相对减退或网络连接异常。rTMS通过精准刺激DLPFC，可恢复ECN对DMN的抑制控制，降低夜间皮层的高唤醒水平［25］。长期的睡眠剥夺导致下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴功能亢进，皮质醇水平升高。低频rTMS有助于降低血清皮质醇水平，改善HPA轴的负反馈调节，从而打破“失眠-应激”的恶性循环［26］。2.3神经递质与突触微环境的改善老年人脑内乙酰胆碱、5-羟色胺及多巴胺等神经递质系统的衰退是睡眠结构改变的重要原因。rTMS可通过调节皮层中间神经元的活动，间接影响深部脑核团（如中缝核、蓝斑）的神经递质释放。此外，rTMS还能促进BDNF释放，有助于修复受损的突触连接，对抗神经退行性改变，这对于改善伴有轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）的老年睡眠障碍患者尤为重要。3精准定位与参数优化的专家共识3.1摒弃“5cm原则”，全面推广MRI神经导航定位本共识强调“精准干预”理念，rTMS刺激靶点要求精准。传统的rTMS常采用从M1沿矢状面前移5cm的方法定位DLPFC。然而，解剖学研究表明，由于老年人前额叶萎缩及头型变化，“5cm原则”将线圈定位在DLPFC的比例不足50%，甚至可能有30%的概率定位在前运动区，进而导致疗效不佳［27］。MRI神经导航定位是目前的“金标准”，通过导入患者个体的结构MRI数据，利用光学或电磁追踪系统，将刺激线圈实时投射到患者的三维脑模型上。Gong等［28］研究表明，采用神经导航精准定位右侧DLPFC的rTMS有助于改善慢性失眠患者的睡眠质量和情绪症状。对于缺乏MRI导航条件的医疗机构，推荐使用BeamF3/F4算法定位代替“5cm定位法”。该算法基于国际10-20脑电系统，通过测量头围、耳间距等参数计算F3/F4坐标。BeamF3/F4算法定位DLPFC的准确性优于“5cm原则”，且成本低廉，适合推广［29-30］。【专家共识1】老年rTMS治疗应摒弃传统的“5cm定位法”，采用更高精度的定位方法。有条件的医疗机构首选MRI神经导航定位，无条件的医疗机构推荐使用BeamF3/F4算法进行靶点定位。证据质量：高；推荐强度：强推荐。3.2基于静息态功能磁共振成像（functionmagneticresonanceimaging，fMRI）功能连接的个体化靶点传统的解剖定位（如Brodmann46区）并不能完全代表功能定位，因为不同个体的DLPFC与深部脑区的功能连接模式存在差异。研究表明，rTMS的疗效与刺激靶点和膝下扣带回之间的功能连接强度有关［31］。2025年发表的一项RCT结果显示，背内侧前额叶皮质的个体化功能连接变化与抑郁症状改善相关（r=0.57），DLPFC的组水平功能连接变化与抑郁症状改善相关（r=0.52），且抑郁和焦虑相关的症状特异性环路图在各靶点间具有一致性［32］。【专家共识2】鼓励在科研型医疗中心开展基于fMRI功能连接的个体化靶点定位，特别是对于难治型或多次治疗失败的老年患者。证据质量：高；推荐强度：强推荐。3.3老年患者脑萎缩的强度校正老年人常伴有脑萎缩，表现为脑沟增宽、脑脊液空间增大，导致头皮-皮层距离（scalp-to-cortexdistance，SCD）增加［33］。若仅按照测量拇短展肌得到的运动阈值（motorthreshold，MT）设定刺激强度，前额叶皮层的实际刺激强度往往不足，因为前额叶区域的萎缩通常比运动皮层更严重［34-35］。SCD可通过高分辨率全脑MRI测量，在MRI三维成像上逐层确定靶点垂直方向上的头皮外表面至皮层表面的最短距离，或通过Brainsight等神经导航系统自动计算。计算建模表明，在经验探索的距离范围内，距离效应与诱导电场之间呈近似线性关系。对于连接到双相刺激器的标准8字形TMS线圈，应使用每毫米2.7%刺激器输出的通用校正因子来调整SCD的影响［36］。若需对不同皮质区域的SCD差异进行精细校正，可采用Stokes提出的简单线性度量方法，通过公式校正：MT=MT1＋m×（SCD_target－SCD_M1），其中MT1为运动区运动阈值，SCD_target为目标区SCD，SCD_M1为M1区SCD，m在单相和双相刺激器条件下分别取3%和2.7%。若缺乏MRI神经导航设备，可利用BeamF3/F4软件估算靶点坐标，再根据标准脑模板估算目标区域与运动区之间SCD的近似差值，代入Stokes公式完成距离校正。若缺乏计算工具，临床经验性做法是适当提高刺激强度。对存在明显脑萎缩的老年患者（如MRI显示脑沟增宽），建议将治疗强度从标准的100%~110%MT上调至120%MT，或在患者耐受的前提下再提高，以补偿距离损耗［27］。【专家共识3】必须对存在明显脑萎缩的老年患者进行刺激强度校正。可根据SCD校正刺激强度，或在安全范围内使用较高刺激强度（110%~120%MT），以确保皮层有效去极化。证据质量：中；推荐强度：强推荐。4老年原发性失眠的rTMS精准干预关于老年原发性失眠，现有循证医学证据主要集中在rTMS对主观睡眠质量和客观睡眠参数（如PSG指标）的改善。Sun等［15］的系统评价纳入了28项RCT，研究对象涉及年轻及老年原发性失眠患者。分层分析结果显示，与伪刺激组相比，rTMS治疗组PSQI总评分更低（SMD=-2.31，95%CI：-2.95~-1.66，Z=7.01，P<0.00001）。rTMS可能通过增加慢波睡眠和快速眼动睡眠来改善睡眠质量。Ma等［37］的研究进一步表明，rTMS在改善睡眠效率、总睡眠时间、入睡潜伏期、入睡后觉醒时间和觉醒次数方面均优于伪刺激组。对于原发性失眠，尤其是以入睡困难、多梦易醒为主要表现的老年患者，低频（1Hz）刺激右侧DLPFC是目前证据最充分的方案［38］。右侧DLPFC在负性情绪加工和高唤醒状态中起主导作用。1Hz的抑制性刺激有助于降低该区域的代谢活动，缓解焦虑性反刍，促进睡眠启动。【专家共识4】对于伴有高唤醒状态或焦虑特征的老年原发性失眠患者，推荐使用低频（1Hz）rTMS刺激右侧DLPFC。证据质量：高；推荐强度：强推荐。【专家共识5】对于部分对低频刺激反应不佳的患者，可尝试连续性TBS模式［16］。其治疗时间短（40s~3min），有助于提高老年患者的治疗依从性，但需进一步大样本研究明确其长期疗效。证据质量：低；推荐强度：弱推荐。5老年抑郁症相关睡眠障碍的rTMS精准干预对于老年抑郁症相关睡眠障碍患者，单纯抗抑郁药物治疗往往难以完全缓解失眠，且易加重老年患者的抗胆碱能负担。传统rTMS治疗抑郁症的方案（左侧DLPFC高频刺激）虽然能提升左侧半球的兴奋性以改善情绪低落，但可能会引起医源性焦虑或加重失眠。另外，传统单一靶点的刺激往往难以兼顾情绪与睡眠质量的改善。因此，双侧序贯刺激逐渐成为主流策略。Liu等［39］的系统评价探讨了rTMS对伴轻度及以上抑郁症状患者睡眠质量的影响，结果显示，rTMS不仅有助于降低HAMD评分，也有助于降低PSQI评分（MD=-2.27，P<0.00001），提示rTMS对抑郁症状和睡眠质量均有改善作用。研究表明，双侧刺激（即先右侧低频、后左侧高频）在改善睡眠潜伏期和深睡眠比例方面优于单侧高频刺激［40-41］。其可能的机制在于右侧前额叶的低频抑制有助于降低焦虑水平、改善睡眠，而左侧前额叶的高频兴奋有助于提升正性情绪和动力［42］，从而实现情绪与睡眠的联合调控。【专家共识6】对于伴抑郁症状的老年睡眠障碍患者，优先推荐双侧序贯rTMS治疗。具体方案为：先给予右侧DLPFC1Hz刺激（约10~15min），随后立即给予左侧DLPFC10Hz刺激（约10~15min）。证据质量：高；推荐强度：强推荐。【专家共识7】若患者无法耐受长时间的双侧刺激，可考虑单独使用左侧DLPFC的高频刺激，但需密切监测其焦虑水平变化；或采用间歇性TBS作用于左侧DLPFC，以缩短治疗时间。证据质量：中；推荐强度：弱推荐。6AD及MCI相关睡眠障碍的rTMS精准干预AD及MCI患者共病睡眠障碍的现象较常见。传统的镇静催眠药物因其存在抑制认知功能的不良反应，在老年患者中往往被列为慎用或禁用。rTMS作为一种能够增强神经可塑性的物理疗法，为这一难题提供了新的解决方案。Liu等［43］的一项RCT结果显示，对伴睡眠障碍的老年MCI患者，与伪刺激联合太极拳相比，1HzrTMS联合太极拳对改善睡眠质量和认知功能的效果更好。太极拳作为一种身心运动，可调节自主神经功能，而rTMS通过改善前额叶的可塑性，增强了大脑对运动训练的响应能力，两者产生了协同效应。此外，Zhang等［44］的系统评价也指出，rTMS刺激DLPFC有助于改善AD患者的认知功能，且联合顶叶或语言区的多靶点刺激比单靶点刺激的效果更好。【专家共识8】对于AD及MCI相关睡眠障碍患者，推荐将rTMS作为综合康复方案的一部分。建议采用1HzrTMS刺激右侧DLPFC，并鼓励结合太极拳等身心运动进行联合干预。同时，建议长疗程（>4周）以维持神经可塑性改变。证据质量：高；推荐强度：强推荐。【专家共识9】对于无法配合运动训练的中重度AD患者，可尝试多靶点rTMS刺激（如联合DLPFC和顶叶），以期在改善睡眠质量的同时延缓认知衰退。证据质量：低；推荐强度：弱推荐。7帕金森病相关睡眠障碍的rTMS精准干预帕金森病患者常伴有快速眼动睡眠行为异常、日间过度嗜睡及夜间睡眠碎片化，其机制涉及多巴胺能及非多巴胺能通路的广泛变性，导致皮层及皮层下环路功能紊乱。与原发性失眠首选低频刺激不同，帕金森病患者的睡眠障碍治疗往往获益于高频刺激。2025年的一项Meta分析纳入了31项RCT，比较1Hz、5Hz、10HzrTMS对帕金森病患者睡眠质量和抑郁症状的改善效果，结果显示，10Hz高频刺激在改善PSQI评分和帕金森病睡眠量表（Parkinson’sDiseaseSleepScale，PDSS）评分方面效果最佳［45］。可能是因为高频刺激通过增加纹状体多巴胺释放，改善运动症状，从而减少躯体不适导致的觉醒；同时，高频刺激能提升日间觉醒水平，改善昼夜节律。【专家共识10】治疗帕金森病相关睡眠障碍，推荐使用高频rTMS（优选10Hz或5Hz）刺激运动皮层M1或DLPFC。证据质量：高；推荐强度：强推荐。8脑卒中后相关睡眠障碍的rTMS精准干预脑卒中后相关睡眠障碍的发生率高达30%~60%，严重阻碍康复进程。2025年一项Meta分析纳入了15项RCT，评估不同rTMS刺激模式治疗脑卒中后失眠的效果和安全性。结果表明，右侧DLPFC低频rTMS在降低PSQI评分方面效果最优，双侧DLPFC低频rTMS在改善睡眠效率方面最有效［46］。Sun等［47］2025年发表的另一项Meta分析比较了不同电磁疗法治疗脑卒中后失眠的效果和安全性，结果显示，低频rTMS在降低PSQI评分和提高临床总体有效率方面优于高频rTMS。需注意的是，脑卒中患者是癫痫易感人群，虽然现有数据显示规范的rTMS并未显著增加卒中后癫痫的发生率，但仍需严格掌握适应证，避开软化灶直接刺激，并首选低频或低强度方案［48］。【专家共识11】治疗脑卒中后相关睡眠障碍，推荐使用低频刺激右侧DLPFC，以调节脑卒中后的半球间抑制失衡。证据质量：高；推荐强度：强推荐。9安全性规范、禁忌证与不良反应管理9.1安全性规范总体而言，rTMS在老年人中耐受性良好。常见不良反应包括头皮疼痛、面部肌肉抽动、轻微头痛等，多为一过性，随治疗次数增加而耐受。此外，老年人常合并多重用药，药物相互作用进一步增加了rTMS安全性评估的复杂性。第一，三环类抗抑郁药、抗精神病药物、喹诺酮类抗生素、茶碱、大剂量左旋多巴等是rTMS相关癫痫的重要危险因素［49］。第二，部分镇静类药物（如高剂量苯二氮䓬类药物）可能降低皮层兴奋性，从而减弱rTMS的神经调控效应。需注意的是，苯二氮䓬类药物不应在启动rTMS时骤然停用［50］。第三，鉴于老年人肝肾功能减退、药物清除半衰期延长等药代动力学改变，在rTMS治疗前，应详细记录患者的完整用药史，重点关注可能影响癫痫阈值或皮层兴奋性的药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。同时，老年认知障碍（如AD、血管性痴呆等）患者常存在配合度下降的问题，表现为头部不自主晃动、无法理解指令、不能准确报告不适等，增加了定位偏差和意外受伤的风险。因此，建议治疗时由患者熟悉的家属或护理人员陪同，使用简洁、明确的指令进行沟通与引导；治疗过程中可使用软性头部固定装置以减少位移。对于中重度痴呆或伴明显激越行为者，应审慎评估rTMS的风险与获益，暂不推荐作为常规治疗。9.2禁忌证rTMS的绝对禁忌证包括心脏起搏器、植入式除颤器、深部脑刺激脉冲发生器及头颈部金属植入物［51］。虽然rTMS线圈主要作用于头部，但脉冲磁场可能对起搏器等设备产生电磁干扰，导致模式重置或感知功能异常；同时，磁场也可能导致金属移位、发热或设备功能故障。尽管部分新型MRI兼容起搏器可能具有一定的抗干扰能力，但基于安全第一的原则，本共识将所有起搏器均列为绝对禁忌证。相对禁忌证包括癫痫、颅内高压及近期脑出血。对于癫痫患者，rTMS并非完全禁忌，但需权衡利弊，建议优先采用低频（≤1Hz）刺激以降低癫痫发作的风险，并在治疗过程中密切监测［52］。对于颅内高压或近期脑出血患者，由于颅内压调节能力受损或存在再出血风险，rTMS可能加重病情，此类患者应在神经专科充分评估后谨慎决定，或暂缓rTMS治疗［50］。9.3不良反应与管理现有研究表明，在严格筛选患者并严格遵循推荐的安全参数及循证指南的前提下，rTMS具有良好的耐受性和安全性，总体风险极低，不良反应通常为轻度、一过性且易于控制［53］。常见不良反应如下。①诱发癫痫：rTMS诱发癫痫的总体风险极低（<0.1%）［53］，但老年人常合并脑血管病变、脑软化灶或服用降低癫痫阈值的药物，导致rTMS诱发癫痫的风险相对增加。因此，在老年人中应用rTMS需严格遵循Rossi等［50］发布的安全指南，不得随意超出推荐的刺激频率、强度及序列时长。治疗过程中应密切观察患者的面部表情和肢体动作，一旦出现刻板、抽搐或意识改变，须立即停止刺激［54］。②局部疼痛与头痛：约10%~30%的患者在治疗初期会感到头皮刺痛或紧张性头痛。老年人头皮较薄，疼痛阈值可能发生改变。可通过调整线圈角度，或降低初始刺激强度（如从80%MT开始）并逐步递增的方式，缓解疼痛。③听力受损：高频rTMS线圈振动会产生高分贝噪声，长期暴露可能损害老年人的听力，建议治疗时为患者佩戴耳塞。④晕厥：老年人自主神经调节能力减弱，久坐或精神紧张可能诱发体位性低血压或晕厥。因此，治疗椅应舒适可调节，治疗结束后建议患者静坐片刻再起身。10临床操作步骤与规范具体临床操作步骤如下。①筛查评估：完善检查，排除禁忌证，填写经颅磁刺激成人安全筛查问卷，进行基线PSQI及认知功能评定。②测定静息MT：注意老年患者皮层兴奋性下降，MT可能偏高。③靶点定位：首选MRI神经导航，若无法进行MRI神经导航，则使用BeamF3/F4软件计算坐标并在头皮标记，避免仅凭经验使用“5cm定位法”。④参数设定与校正：根据MRI显示的脑萎缩程度，适当上调刺激强度。⑤治疗实施：为患者佩戴耳塞，并保持头部固定；线圈切线放置，中心对准靶点；每5min询问患者感受，记录不良反应；治疗结束后观察15~30min。⑥疗效评估：每2周进行一次量表评定，包括PSQI、HAMD等。若治疗4周后仍无改善，需重新评估诊断或调整参数。为规范临床操作，本共识制定了针对老年睡眠障碍rTMS精准干预的治疗参数及注意事项，见表2。11小结与展望随着技术的进步，rTMS治疗老年睡眠障碍正朝着更加智能化、便携化的方向发展。未来的研究方向包括：①闭环刺激，即结合实时脑电图，在特定的睡眠时相（如慢波睡眠期）给予锁相刺激，以增强慢波振荡，这可能是未来提升睡眠质量的更佳方案。②家庭化治疗，即通过便携式微型rTMS设备的研发，将使长期维持治疗成为可能，从而提高老年患者的治疗依从性。③多模态联合，即将rTMS与药物、CBT、太极拳、光照疗法等多种手段有机结合，构建全方位的老年睡眠健康管理体系。本共识基于截至2025年的最佳证据制定，但存在一定局限性：首先，纳入的部分研究样本量较小且随访时间较短，缺乏长期疗效与安全性数据；其次，老年人常伴有多种躯体疾病并存在联合用药情况，现有证据对此类复杂人群的外推性有限；第三，不同研究中rTMS刺激参数（频率、强度、脉冲数、靶点定位方法等）存在异质性，限制了共识推荐的精确参数。未来需开展多中心、大样本、长期随访的RCT，并加强对老年共病人群的亚组分析；同时，推动刺激参数的标准化及个体化优化策略研究。随着新证据的出现，建议每3~5年对本共识进行一次更新。参考文献［1］王振杰，赵蔓，陈婷蔚，等.中国老年人睡眠障碍患病率的Meta分析［J］.中国全科医学，2022，25（16）：2036-2043.WangZJ，ZhaoM，ChenTW，etal.SleepdisturbanceprevalencerateamongChineseolderpeo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