心肌收缩力调节治疗慢性心力衰竭云南专家共识

心肌收缩力调节治疗慢性心力衰竭云南专家共识［摘要］作为各种心血管疾病共同的不良转归，CHF病死病残率居高不下的重要原因是现有治疗方法疗效有限、技术复杂、并发症凶险。CCM是救治CHF最新技术，国内外临床应用中已显示良好前景。专家组在复习国内外文献和总结实践经验基础上，共同编写《心肌收缩力调节治疗慢性心力衰竭云南专家共识》，旨在提升CCM应用的技术水平。［关键词］慢性心力衰竭;心肌收缩力调节;专家共识1共识制定的意义心肌收缩力调节(Cardiaccontractilitymodulation，CCM)是治疗慢性心力衰竭(Chronicheartfailure，CHF)最新技术，对处于绝对不应期的心肌施加高能量直流电脉冲，增强心肌收缩强度和做功效率，改善心功能，逆转心室重构，可提高患者的运动耐量和生活质量［1］。CCM的适应证已从没有双心室再同步化起搏治疗(Bi－ventricularresynchronizationpacingtherapy，CＲT)适应证的患者扩展到CＲT无应答的患者;从仅用于窦性心律患者扩展到持续性房颤或起搏依赖患者;从左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)降低或中间值患者扩展到射血分数保留的患者。我国植入CCM已接近1000例，云南省植入CCM超过140例。专家组撰写初稿并征求省内外同行意见和建议，形成《心肌收缩力调节治疗慢性心力衰竭云南专家共识》，旨在高效、安全、规范推广CCM技术。2CHF高发高危2.1CHF的定义及发病机制CHF是各种心脏疾病持续进展的终末阶段，以心脏泵血功能减退、不能满足机体代谢需求，体循环静脉系统淤血和动脉系统缺血引发呼吸困难、心悸乏力、尿少浮肿等特征性临床表现。全球心衰患者约6430万，中国35岁以上成人患病率高达1.3%，现症患者多达1370万，发病率随人口老龄化呈上升趋势，住院病死率4.1%，5年全因死亡率高达55.4%［2］。CHF的高患病率、高住院率、高死亡率［3］给全球公共卫生带来巨大挑战。CHF病因机制复杂，心肌细胞因缺血性、代谢性、炎症性、退化性病理过程而变性、坏死、纤维化，涉及心脏解剖－电重构、神经内分泌过渡激活、心脏前、后负荷超载等诸多方面。2.2CHF的诊断2.2.1CHF的特殊检查(1)实验室检查:可识别潜在病因、查找危险因素、优化治疗方案和监测治疗效果。如血清脑钠肽、N端脑钠肽前体、高敏肌钙蛋白、多种炎症因子、肝肾功能、凝血机能、血气分析、血电解质、糖脂代谢等。基因检测可辅助识别遗传性心肌病和易感基因。(2)心电学检查:包括静息心电图、动态心电图、负荷心电图、心内电生理检查等可评估心律失常类型和严重程度。(3)影像学检查:包括胸部CT、超声心动图、心脏磁共振、冠脉造影、核素心肌显像、心肌活检等，可明确心衰病因、指导治疗、判断预后。(4)功能学检查:包括心脏负荷试验、心肺运动试验、6分钟步行试验等，可评估心脏储备及运动耐量，判断病情及治疗反应。2.2.2CHF的诊断标准(1)西医诊断:根据背景疾病、静脉系统淤血/动脉系统缺血的症状体征、辅检阳性发现不难做出CHF诊断和鉴别。(2)中医诊断:符合“心气虚”、“心阳不足”、“痰饮内阻”等范畴，通过望、闻、问、切，兼顾体质、病因、病机可做出诊断。2.3CHF的治疗原则2.3.1改善预后降低死亡率和再住院率是治疗的首要目标。强调多种循证药物如“金三角”、“新四联”、“五朵金花”［4］和非药物方法如经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)、CＲT、埋藏式心脏复律除颤(implantedcardioverter－defibrillators，ICD)、左心室辅助装置(LeftVentricularAssistDevice，LVAD)等，综合干预，积极寻找并纠正病因［5］。同时加强合并症和并发症管理。2.3.2改善症状运动耐力下降、呼吸困难、体液潴留、感染血栓等严重减损CHF患者的生活质量。缓解症状也是重要治疗目标。包括容量管理、防治感染、保护肝肾功、营养支持、CCM、抗心肌缺血、抗心律失常、瓣膜修复、血压管理、血糖管理、纠正缺氧等都是急性加重期和慢性期改善症状关键措施。心理护理和康复训练也可减轻焦虑、抑郁，改善生活质量。3CHF的现行疗法3.1CHF的药物治疗(1)强心药物:包括肾上腺素能受体兴奋剂、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子增敏剂。(2)利尿药物:利尿剂是心衰治疗基础用药，通过排钠排水减轻体液潴留，降低心脏前/后负荷，缓解充血症状。常用袢利尿剂、噻嗪类、保钾利尿剂。(3)扩血管药:通过扩张血管，降低心脏前/后负荷，可改善心泵功能，药物包括硝普钠、硝酸甘油、重组人脑利脑肽等。(4)肾素－血管紧张素－醛固酮系统(Ｒenin－Angiotensin－AldosteroneSystem，ＲAAS)抑制剂:血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂、非奈利酮等，通过阻断ＲAAS系统，抑制血管收缩和水钠潴留，可逆转心脏重构，改善CHF患者远期预后。(5)血管收缩药:通过收缩外周血管纠正低血压状态，维持重要器官灌注。常用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。(6)抗凝药:CHF患者的卒中和肺栓塞风险高，抗凝治疗可有效预防血栓事件。华法林及新型口服抗凝药均可应用。(7)抗炎药:系统性炎症促进CHF发生发展，纠正氧化应激和慢性炎症可减轻心肌损伤并逆转重塑。(8)抗心律失常药:可改善心跳节律和频率，减轻症状。常用β阻剂、胺碘酮等。长期应用β阻剂还降低死亡率和再住院率。(9)营养支持:CHF患者常伴营养不良和肌萎缩，营养支持可改善肌肉力量、降低跌倒风险，提高生活质量。(10)中医中药:中药可改善心功能、抗炎、调节免疫［6］，常用芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等。通过调节肠道微生态可预防和治疗CHF。(11)其他药物:可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂(如维立西呱)增加环磷酸鸟苷水平，可调节血管活性、心肌收缩力、逆转心脏重塑，降低患者心血管死亡风险及再住院率。钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(如达格列净、恩格列净、卡格列净)，通过降糖、降压、利尿、减重，改善心肌能量代谢、减轻心脏负荷、抑制交感亢奋，可保护心脏、降低全因死亡、心血管死亡和心衰再住院。3.2CHF的非药物治疗(1)CＲT:通过恢复左室心肌收缩期的电－机械同步性，提升心室每搏量和心输出量。显著改善显著改善合并左束支阻滞CHF患者的心脏做功效率和血动学。CＲT显著降低CHF患者的死亡率和住院率，但约30%患者无应答。(2)心室内传导系统起搏:包括希氏束起搏和左束支起搏，CＲT联合左束支起搏。在改善LVEF、缩窄QＲS波、降低脑钠肽水平等方面表现更优，起搏阈值和感知性能更好。同步左室起搏的适应性CＲT算法也显示更高的应答率和更好的预后［7］。(3)LVAD:药物和器械无效的终末期心衰患者，左心室辅助装置可作为心脏移植前过渡措施，还是部分患者的永久性治疗手段。(4)心脏移植:可高效纠治心脏结构和功能缺陷，是难治性终末期心衰患者的首选。可显著改善患者预后，但受限于供体缺乏和宿主对供心的免疫排斥，需严格把握适应证和完善围术期管理。3.3CHF的康复治疗(1)药物康复:优选药物(如曲美他嗪)和剂量、提高依从性，可确保患者获最佳疗效。(2)运动康复:不仅改善心肺功能，增强四肢肌力和耐力，还显著提升运动能力和生活质量，降低再住院率及死亡率［8］。(3)心理康复:通过心理疏导、行为干预、教育支持等纠治CHF患者常常伴存的认知障碍、焦虑抑郁、睡眠障碍等，对疾病康复起重要作用［9］。3.4CHF的姑息治疗通过缓解症状、改善生活质量、关心患者及家属，可提升终末期难治性CHF患者的整体医疗体验。4CCM的显效机制与研发历程4.1CCM的设计原理及研发历程1885年OscarLangendorff发现“心室早搏可增加心肌收缩力”。1999年Prutchi、Sabbah等发现处于绝对不应期的心室肌被正负双向方波电刺激可增加心肌收缩力，且不会诱发心肌兴奋，这种干预方法被命名为“心肌收缩力调节”［10，11］。2001年DanielBurkhoff和ShlomoA.Ben－haim推出CCM原型机，再次证实绝对不应期电刺激可影响心脏的收缩力。2001年Pappone等首次将CCM用于临床研究，此后多项研究证实CCM明显改善CHF患者的NYHA分级、LVEF、6分钟步行距离、峰值摄氧量和生活质量评分，降低心衰再住院率和全因死亡率。美国脉冲动力公司的第一代CCM于2001年1月被FDA批准上市，配置1条心房和3条右室电极导线，电池使用寿命6～8月。第二代CCM采用1条右房和2条右室电极导线。第三代CCM2004年3月被FDA批准上市，可体外无线充电。第四代CCM于2013年欧洲首次应用，体积进一步缩小。第五代CCM于2021年获FDA批准，仅采用2条右室电极导线，可用于房颤患者。第六代超小型CCM和第七代兼具ICD功能的CCM已进入上市前临床研究。4.2CCM的系统组成及功能CCM系统包括刺激发生器、刺激导线、体外程控仪和体外充电套件。CCM刺激器通过两条植入右室间隔的双极导线实时监测患者的心室电活动，以特定强度和时段向心肌发放双向方波电脉冲，增强心肌收缩力［12］。CCM可实施单/双靶点电刺激，刺激信号由两正两负、脉宽5ms、历时20ms的4个方波电脉冲组成，刺激强度4V～7.5V可调，每个治疗时段1h，相邻两个治疗时段间隔可调。通常全天工作7h。刺激强度和治疗时长均可程控优化，见图1。4.2.1CCM主机刺激发生器是CCM系统核心部件，由高能量高密度固体可无线充电的锂电池、超大规模微功耗集成电路、电极导线接口和全密封纯钛外壳组成。CCM刺激器具有感知心电活动、自动计时、程序电刺激、抗干扰、事件存储、故障报警、参数分析、数据无线传输等多项功能，紧急情况下可被专用磁铁或程控仪随时体外紧急关机。4.2.2CCM刺激导线CCM借助2条主动固定心室导线实现刺激发放和心电感知功能，电极尖端的金属螺旋表面积＞3.6mm2，导线外径≤8F，双极输出，极间距8mm～30mm，IS－I国际标准接头，导线阻抗≤1kΩ。绝大部分市售普通心室起搏导线均满足上述性能要求。必要时CCM系统的刺激导线改接普通起搏器即能实现抗心动过缓起搏。4.2.3CCM程控仪CCM程控仪可实现体外无线遥测、无线程控，读取和修改CCM工作参数、访问CCM运行事件日志、自动分析故障原因。实时优化CCM工作模式、脉冲电压、感知灵敏度、感知窗口、刺激发放延迟时间、刺激发放时段等重要参数，还可测量电极阻抗和感知阈值等。4.2.4CCM充电套件CCM体外充电套件由交流适配器、电源连接线、体外充电器、无线充电手柄组成。体外充电器开机和关机有报警音提示，有信号灯提示CCM刺激发送率过低、CCM未工作、CCM温度异常等。体外充电器只有1个按钮，患者或家属接受简单培训后即可在医院外自行完成CCM充电。充电时长与CCM耗电量、充电信号质量有关。如CCM设定为每天工作7h、一周工作7d、充电信号质量好，则每次无线充电耗时约0.5～1h。4.3CCM的作用机制CCM在心肌绝对不应期发放双向方波强电刺激，可逆性增加跨心肌细胞膜的Ca2+内流，易化肌钙蛋白形变和粗、细肌丝滑行，增强心肌收缩的强度及效率，提高每搏输出量，改善血动学，纠治收缩性心衰，且不增加心肌耗氧量［13］。4.3.1CCM的电学效应第五代CCM借助位于右室的2条电极导线感知心室腔内的心电活动，判断心肌兴奋的绝对不应期，因电极间距≥2cm，心室激动扩布至近/远场电极所需时间存在差异，一旦近场电极感知到心电活动，CCM将自动开启约30ms的远场电极感知警戒窗口，如果远场电极也感知到波形满意且落在窗口期内的心室电活动，CCM将判为发生1次正常的心室除极，并在感知后约30ms内通过近场和/或远场电极发放1次电刺激。体表心电图可见CCM刺激信号与QＲS波起始部重叠。CCM拥有与传统起搏器不同的高频带宽滤波器(70－200Hz)，可完全滤除T波信号，从硬件上避免危险的T波刺激。4.3.2CCM抗心衰的分子机制调控心肌细胞胞浆内Ca+2浓度是CCM显效的关键分子机制［14］，CCM通过在心脏收缩期释放双相脉冲电刺激，促使更多的电压依赖性Ca2+通道开放，使更多的细胞外Ca2+跨过细胞膜涌入胞浆内，激活兰尼碱受体2，触发肌质网释放更多Ca2+，这些Ca+2与肌钙蛋白结合促成肌钙蛋白变构转位，引发粗细肌丝滑行和心肌收缩［15］。CCM使心脏舒张期心肌细胞膜钠－钙交换体正常化，促进Ca2+在舒张期从胞浆内泵出细胞。由于大量自由Ca+2经L型钙通道进入细胞，致胞浆内Ca+2浓度升高，高浓度自由Ca+2诱发肌浆网表面更多兰尼碱受体开放，介导钙致钙释放的正反馈循环，造成胞浆内自由Ca+2浓度急速上升。峰值胞浆Ca+2浓度激活Ca2+/钙调蛋白激酶Ⅱ，促进受磷蛋白的苏氨酸－17位点磷酸化，进而从肌浆网钙泵脱离，增强肌浆网钙泵与Ca2+的亲和力，促进更多胞浆内Ca2+被转运回肌浆网，下一次心脏收缩时，肌浆网将有更多Ca2+可供释放。CCM增强心肌细胞肌浆网Ca+2负载能力，最显著影响细胞质内Ca2+浓度［16］。CCM通过上述机制，不断循环往复增加细胞质内Ca2+浓度变化的速率和峰谷值，改善心脏收缩和舒张。动物实验表明CCM促使心肌细胞收缩蛋白的基因表达正常化［17］，减轻心肌纤维化。国外人体心内膜活检［18］也证实CCM显著减轻心肌纤维化和胶原沉积，表明CCM长期应用可逆转心肌重塑，提高患者生活质量。4.3.3CCM的神经电生理调节作用CCM激活迷走神经和减少交感神经过度激活，通过负反馈机制调节交感和迷走神经传入信号并恢复自主神经张力平衡，逆转心肌重构。Sengupta等［19］的动物实验证实CCM施加在左室基底部的刺激可通过激活迷走神经，抑制心衰时过度兴奋的交感神经。这种作用呈可逆、电压依赖性和部位选择性。研究证实CCM联合β阻剂对CHF患者有益，可增强心肌收缩力但不激活交感神经［20］。4.4CCM的血动学效应CCM有快速而明确的急性血动学改善效应。Morita［21］和Pappone等［22］研究显示，CCM刺激可即刻提升局部心肌收缩力，增强整体心功能，表现为左室收缩末压力－容积斜率和最大压力上升速率显著提升，且不损害舒张功能、不增加心律失常风险，对前壁和后壁行多部位协同刺激可进一步放大疗效。Madeo等［23］研究证实CCM改善血动学，植入3个月后患者的每搏输出量从基线值40.02mL显著增加至69.83mL，外周阻力从2537dns/cm5m2显著下降至1307dns/cm5m2，这可解释为CCM提高心脏能量利用率，增强心肌收缩/舒张功能，减轻左室后负荷超载。Masarone等［24］证明CCM改善HFrEF患者的左室整体纵向应变和机械效率。这些证据凸显CCM的临床净获益［25］。5CCM的临床证据与疗效评估5.1CCM的循证2004年首个CCM临床试验启动以来，已有20多项临床注册试验的结果、近7000例心衰患者接受CCM治疗前后的临床对比观察，均提示CCM治疗射血分数降低CHF的效果优于单纯给于优化的药物治疗(optimalmedicaltreatment，OMT)［26］。2004年FIX－HF－3［27］研究非盲法观察23例接受8周CCM治疗患者的生活质量、LVEF、NYHA心功分级、6分钟步行距离，结果显示上述指标均较术前显著改善。随机、双盲、前瞻性的FIX－HF－4临床试验［28］结果证实CCM治疗组NYHA心功分级、峰值摄氧量、明尼苏达心衰生活质量评分、6分钟步行距离的改善程度均优于对照组，CCM治疗不增加不良事件发生率。2011年迄今最大规模的CCM临床试验共纳入428例患者［29］，随访1年，CCM组患者的峰值摄氧量、明尼苏达心衰生活质量评分、NYHA心功分级等次要终点均较OMT组显著改善。FIX－HF－5C研究进一步证实CCM安全，可提高特定CHF患者的运动耐量和生活质量，减少心衰再住院率［30］。2020年发布的FIX－HF－5c2研究［31］比较植入2条刺激导线与3条导线CCM装置的安全性，随访24周，与3条导线CCM比较，2条刺激导线CCM组患者的峰值摄氧量和心功能改善均更明显，且2条刺激导线CCM可减少手术/器械相关并发症率，具有更高的安全性和有效性。Schau等［32］回顾54例中重度心衰、NYHA心功Ⅲ－Ⅳ级、平均LVEF23%的CHF患者，植入CCM后3年内，24例患者死亡(18.4%/年)，全因死亡率与西雅图心衰模型预测值相似。另几项前瞻性研究通过心衰预测模型评估CCM对再住院率和死亡率的影响。2021年Kuschyk等［33］分析51个中心503例CCM患者的再住院率和死亡率，结果显示无论窦性心律或房颤，CCM均降低心衰患者再住院率;与MAGGIC心衰模型预测的死亡率比较，CCM明显降低LVEF26%～34%和LVEF≥35%亚组的3年死亡率。Wiegn等［31］进一步证实LVEF25%～45%的心衰患者接受CCM治疗后，心衰再住院率降低约75%，与西雅图心衰模型比较，CCM明显降低LVEF35%～45%亚组的3年死亡率。但以上研究的对照组均基于预测模型，CCM是否降低远期死亡率还需更大样本、多中心、随机对照、盲法设计的临床试验加以证实。5.2CCM的有效性现有短期和长期随访数据提示CCM稳定有效，这基于其特殊作用机制:CCM的脉冲刺激精准发放于心肌细胞动作电位的绝对不应期，不会引发新的心肌兴奋，避免了心律失常风险。FIX－HF－5［29］试验评估428例LVEF≤35%、QＲS波不增宽、已接受最佳医学干预的NYHAIII－IV级CHF患者植入CCM的有效性，结果表明:CCM治疗窄QＲS波和NYHA心功III～IV级、已接受规范药物治疗的CHF患者有效，可改善6个月时峰值耗氧和生活质量。FIX－HF－5C/5C2研究中，CCM显著提升心衰患者的运动能量、降低再住院率。研究证实:经其它重要预测因素调整后，心肌峰值耗氧量每增加6%，全因死亡率或全因住院率可降低5%。2021年中国医学科学院阜外深圳医院完成中国首例CCM植入，成功改善了患者的心功能。云南省阜外心血管病医院2022年为CHF合并心房颤动9年、优化药物疗效欠佳、QＲS仅114ms，不适于CＲT疗法的CHF患者植入CCM，随访3年，患者心功能及生活质量显著改善［34］。云南省阜外心血管病医院2022年1月至2025年12月共57例成功植入CCM患者的随访数据提示［35］，CCM治疗中重度心衰随访1年的应答率94%高于CＲT。CCM逆转左室扩大、提高LVEF、改善心衰症状体征、生活质量、6分钟步行距离、NYHA心功分级、心衰生物标志物。LVEF＜25%且无CＲT指征或CＲT无应答的患者以及等待心脏移植的顽固性心衰患者均从CCM明显获益。CCM患者的病情好转需约1个月过渡期。CCM患者的症状体征、生活质量、NYHA心功分级、心衰标志物等改善程度显著优于超声指标的改善。参数满意前提下增加2条刺激电极的间距可提高CCM疗效。CCM患者的1年内心衰再住院率降幅超过50%。CCM治疗合并房颤的CHF患者有效。CCM联合ICD安全、有效。动态优化CCM的工作参数可使患者获益最大化。5.3CCM的安全性2001年全球首例CCM植入至今，大量临床试验证实CCM安全可靠，CCM植入术风险与传统经静脉心脏起搏器植入术相当，明显低于CＲT－P/D植入，整体风险可控。手术成功率非常高，严重并发症罕见。CCM借助两套心电感知系统实现“双认证”，如果CCM不能排除感知到的心电活动是室性期前收缩或室性心动过速或心室颤动或心房波或T波或噪音干扰，CCM将放弃本次电刺激的发放，避免误刺激引发不良后果。总时长20ms、强度7.5V的双相直流方波电刺激只在近/远场电极均感知到规律出现的QＲS波后30ms左右、心室肌的绝对不应期发放，不干扰患者自身心搏节律和频率。CCM体外无线充电的方法易学易用，发生误操作不对患者构成危险，符合国际非电离辐射防护委员会的安全标准。全球7000多例CCM患者尚未见严重不良事件报道，在心内植入式电治疗装置应用中实属罕见。CCM不属于生命支持设备，停止工作不危害患者仅只不再从CCM获益。CCM预置的判别程序阻止人为设定不恰当参数，所有工作参数互相兼容时，程控仪向CCM发送的指令才有效。紧急情况下医生借助专用磁铁或程控仪可一键关闭CCM。Goliasch和Burkhoff报道的动物实验和临床试验均表明，CCM增强心肌收缩力但不增加心肌耗氧量和心脏负担，即便疗效不理想，CCM也不太可能加重心衰。相反，CCM改善心功能可能促进心肌“反向重构”。2025年最新研究［36］证实:CCM患者右室整体纵向应变、游离壁应变、左房应变率、左房收缩应变均较对照组改善，左房传导应变无差异。提示CCM不仅改善左室功能，还恢复HFrEF患者的右室和左房功能。同时植入CCM和ICD的患者，完成交叉验证优化后，ICD能正确识别CCM脉冲，不会误判恶性心律失常引发误电击。5.4CCM的应用方法学(1)患者选择:严格筛选符合适应证的患者，确保治疗的有效性，避免无效植入。(2)术前评估:全面评估心功能和全身状况，优化药物治疗，确认手术的必要性和安全性。(3)实施植入:将刺激电极精准定位和固定于右室间隔靶区，获得理想的电参数，为长期疗效奠定物理基础。(4)术后程控:以安全性为首要原则，开启CCM并个体化设置治疗参数。确保100%安全才启动治疗。(5)长期随访:定期监测CCM功能和临床疗效，及时调整工作参数。维持疗效的长期性和稳定性，管理患者整体病情。6CCM的适应证与禁忌症6.1适应证2021年欧洲心衰指南建议CCM用于窦性心律、不适合CＲT疗法、LVEF25%～45%且优化药物治疗后仍有症状的NYHA心功分级Ⅲ级和/或Ⅳ级的18岁以上心衰患者。第五代CCM无需植入心房导线，也适用于合并持续性房颤的CHF患者。2021年美国FDA批准的CCM适应证为:QＲS波＜130ms、LVEF25%～45%、NYHA心功能III～IV级的CHF成人患者。2022年AHA//ACC/HFSA心衰指南对CCM做了正面评价:CCM已被FDA批准用于NYHA心功能Ⅲ级、LVEF25%～45%、不适合CＲT的心衰患者。本共识将国内外指南与专家经验结合，建议满足以下条件:(1)患者已接受指南指导的规范的抗心衰药物治疗并耐受最大循证剂量至少90天;(2)NYHA心功能分级III～IV级、LVEF25%～45%、QＲS波＜130ms;(3)参照美国2025指南［37］，NYHA心功能分级II级、LVEF＜25%、QＲS＜130ms的心衰患者亦推荐CCM，但推荐级别偏低;(4)室间隔心肌纤维化面积＜70%;(5)心尖部心肌无纤维化;(6)3个月内未发生急性心梗;(7)1个月内未发生心绞痛。尽管CCM主要在无CＲT指征、LVEF25%～45%、NYHA心功能III～IV级的CHF患者中开展临床研究，且FDA仅批准用于NYHA心功能III级的CHF患者，但许多专家对NYHA心功能II－IV级患者给出“可能适宜”的推荐。提示临床医生可根据患者自身意愿和临床实际选择CCM疗法。AUC2025版注重以患者为中心的医疗决策，强调向患者及家属告知不同治疗方案的获益和风险，兼顾患者的价值观和治疗偏好。如果患者改善心衰症状、提高生活质量的意愿强烈，在医患充分沟通后，可选择CCM作为有效的CHF治疗手段。6.2CCM的适应证拓展(1)合并ICD指征的患者:目前国内外超70%的CHF患者接受了CCM植入与ICD植入同期或分期杂交，提示符合CCM适应症的患者往往也符合ICD一级或二级预防指征。这类患者将来可植入具备ICD功能的CCM装置。即将上市的新型CCM与ICD完全融合，可协同工作，互不干扰。云南省阜外心血管医院的3例CCM患者［38］分别采用单腔TV－ICD、双腔TV－ICD、S－ICD联合植入，效果良好。(2)CＲT无应答患者:美国最新指南推荐加用或换用CCM。(3)心脏移植患者:终末期顽固性心衰需卧床和静脉利尿、升压的患者，心脏移植前等待供体期间，CCM似可作为过渡期治疗。6.3禁忌症6.3.1绝对禁忌症(1)患者的心衰病因可被纠正;(2)患者有传统起搏适应证;(3)患者需要高比例右心室起搏;(4)患者没有刺激导线进入右心室的通路;(5)患者植入了机械三尖瓣;(6)患者有严重主动脉瓣狭窄;(7)患者的全身或局部感染未被控制);(8)患者的预期寿命短于1年。6.3.2相对禁忌症(1)患者近期发生过急性失代偿性心衰;(2)患者有严重肾功不全;(3)孕妇。7CCM植入方法7.1CCM植入前评估CCM并非适用于所有心衰患者，术前必须全面分析患者的病史、症状、体征、辅检资料，严格核对适应证与禁忌症。(1)血管通路评估:评估拟穿刺的锁骨下静脉、头静脉、腋静脉的通畅性与解剖条件，高危或复杂血管情况可行超声预评估;(2)出血与血栓风险:审查抗凝、抗血小板药使用史，评估肝功能和凝血功能，规划围术期抗栓方案;(3)营养状况:虚弱状态是独立于年龄的不良预后预测因子［39］，评估营养指标(如血浆白蛋白);(4)合并症评估:慢性肾病、严重肺部疾病可能影响术后恢复。评估患者认知功能和精神心理是确保治疗依从性和成功率的关键。评估患者及家属对CCM原理、局限性、长期随访必要性是否充分理解;筛查未控制的严重精神疾病、药物滥用、依从性极差等直接影响术后管理的问题;了解患者的家庭支持、交通条件、经济状况，能否配合术后随访等。7.2CCM植入操作患者平卧于导管床，建立静脉给药通道和心电、血压、呼吸、氧饱和度监测。常规消毒、铺巾、局麻，穿刺右锁骨下静脉或腋静脉2次，分别插入导引钢丝至下腔静脉，沿钢丝入皮点水平切开又前上胸部皮肤4cm，深达胸大肌浅面，在胸大肌与深筋膜之间向下钝性分离制作CCM囊袋，先后沿钢丝送入8F扩张内、外鞘，移除钢丝和内鞘后，沿可撕开外鞘送入2条心室主动固定双极起搏导线，右前斜位透视下将电极分别定位于右室流出道间隔区和右室心尖间隔区，两个电极尖端的空间距离≥2cm。参照抗心动过缓永久右室起搏完成电极参数测试，起搏阻抗、感知到的Ｒ波振幅、夺获心室的电压、脉宽阈值均满意后，分3圈结扎固定导线外露段，连接紧固CCM与导线、硅胶棒封堵心房接口，将无线充电线圈所在面贴近体表置入胸壁囊袋，实施术中CCM系统测试和程控，以7.5V、20ms脉宽试运行，观察心电示波的QＲS波峰处有无刺激信号重叠，询问患者有无胸痛、膈肌刺激等不适。满意后分层缝合囊袋、酒精纱布加压包扎伤口。留存正位、左前斜、右前斜的胸部电影以备日后比对。平车送患者返回病房，持续监控心电图变化、患者症状、伤口愈合情况，每天换药直至适时拆线，出院前再次程控优化CCM系统参数［40］。出院后规律随访。7.3CCM程控技巧(1)术中电极位置优化:CCM的2条刺激电极分别主动定位于室间隔右侧面的前上区域和后下区域，电极间距2～4cm，距已经或将会植入右室心尖间隔部的ICD除颤电极至少3cm。如果患者依赖起搏，起搏的心室激动顺序与窦律下传时的激动顺序尽可能一致，将ICD的除颤电极置于高位室间隔，高于CCM的近场和远场电极，确保ICD起搏或窦律下传时CCM均能正确感知和正常发放刺激。如果术后远期才出现起搏依赖则需动态程控改变近场和远场电极的配置以适应变化的心室激动顺序，确保CCM有足够高的刺激发放比率。(2)适当降低刺激能量:ICD的起搏信号可能导致CCM远场电极双感知，抑制CCM正常发放刺激，患者的起搏比例偏高增加误感知概率，应适当减少非必要心室起搏和降低起搏输出，避免心室激动顺序与窦律反向导致CCM的远场电极感知到的心室电信号落在警觉窗口期外和双感知。(3)减小CCM刺激强度:CCM刺激信号影响QＲS形态，可能增加CCM工作时QＲS形态与不工作时QＲS形态的差异，引发ICD双倍计数而误放电，可适当调低CCM的刺激强度加以避免。(4)术中交叉测试:术中调高ICD的起搏频率，确认CCM能够正确识别起搏QＲS波，不发生误判和抑制刺激发放;开启CCM刺激模式、刺激发放时间延长50～60ms，确认ICD的腔内心电图不对CCM刺激信号双倍计数。如延长CCM发放时间后出现交叉感知，则逐渐减少刺激发放延迟时间，直到CCM刺激信号不被ICD误感知。(5)设置ICD的心室感知后空白期:以此避免ICD对CCM刺激信号误感知，进而避免ICD误放电［41］。7.4CCM相关并发症7.4.1手术相关并发症(1)导线脱位:早期研究的发生率较高(约4－7%)，改进电极定位技术和固定方式可显著减低。(2)电极穿孔及心包填塞:罕见但严重，术中需密切监测，及时超声排查和应对。(3)膈肌刺激:若心室电极靠近膈神经，CCM发出的高电压刺激可引发膈肌跳动，严重干扰患者睡眠并引发其它不适，术中需采用10V输出电压确认无膈肌刺激，否则重定位电极。(4)血管并发症:包括血气胸、囊袋血肿、动静脉瘘、静脉栓塞等，规范操作和超声引导可降低风险。(5)心律失常:操纵导线和疼痛等可诱发各种心律失常，多呈一过性，暂停操作可消失。CCM刺激信号落入心肌易损期可诱发恶性室性心律失常，术中优化系统参数至关重要，须备齐抢救药品器械。7.4.2随访期并发症(1)感染:囊袋感染和感染性心内膜炎发生率与其他ICED类似，严格无菌操作，一旦发生及时应对，必要时完全移除CCM系统。(2)囊袋破溃:优选囊袋位置、避免囊袋过大过小、术中充分止血、术后认真换药拆线是关键。(3)导线故障:包括导线断裂、绝缘破损、连接松脱、电极脱位等，是否高于传统经静脉右室起搏尚缺长期安全性数据。(4)CCM特有不适:少数患者有刺激发放时“轻微拍击感”，尤其静息时。调低刺激强度或开启睡眠模式多可缓解。做好患者宣教可显著改善患者耐受性。严格把握适应证、由经验丰富的术者执行规范的手术流程、完善围术期管理和远期随访、落实患者宣教，可最大限度预防、识别、处理并发症，确保CCM患者的获益最大化。8CCM患者的随访管理8.1CCM随访目标动态优化系统参数和规范用药是提高患者依从性、确保CCM长期有效性和安全性的关键。随访患者不仅确认CCM工作状态，也是融合心衰管理与器械管理的综合措施。随访目的:(1)评估临床疗效:对患者的心功能分级、生活质量、运动耐量、心衰生物标志物、心脏超声指标等的改善情况定性和定量。(2)确保CCM安全有效:确认CCM的刺激脉冲精准发放，识别并纠正无效治疗，发现并纠治并发症。(3)程控优化CCM系统:个体化调整CCM参数，确保最佳血动学效应和患者耐受性。(4)实施指南指导的药物抗CHF方案:确保用药种类、剂量、疗程达标，及时纠治不良事件。(5)加强患教与自我管理:确保治疗依从性，坚持规范用药，每日监测体重、心率、血压及症状变化，及时发现心衰加重征象;知晓CCM正常工作的感觉，识别需紧急就医的警示信号。8.2CCM患者随访方案CCM患者应定期随访与事件驱动的不定期随访并举，出现心衰加重或设备报警及时就医复查，个体化安排随访频度。8.2.1首次随访术后2～4周。(1)临床评估:详细询问症状、查看伤口。(2)体格检查:评估生命征、心脏杂音、心衰体征。(3)辅助检查:体表心电图确认刺激脉冲发放正确、复查心衰生物标志物。(4)程控访问:CCM的电极阻抗、感知性能、治疗负荷、发放比率、电池状态，确认系统运行正常。(5)优化药物与患者宣教:调整药物方案，强化CCM相关知识的患教。8.2.2早期随访术后第1、3、6月。(1)临床评估NYHA心功分级、生活质量评分。(2)复查心脏超声的LVEF和左室容积变化、血浆BNP/NT－proBNP水平。(3)程控分析CCM运行数据，如治疗负荷、无效脉冲占比及原因，必要时重新优化系统参数。8.2.3稳定期随访每半年～1年。(1)全面评估患者病情，包括心律失常、心肺耐量、液体负荷、营养状况。(2)监测心脏结构和功能演变，逆转心脏重构的效果。(3)优化CCM工作参数、评估电池寿命。(4)优化药物治疗。8.3CCM系统优化动态优化CCM系统不仅确保CCM“正常工作”，还可实现“最优工作”，追求CCM患者的获益最大化。(1)输出能量优化:由于刺激电极周围有多少心肌细胞的绝对不应期跨膜Ca+2内流增加以及抗心衰疗效与CCM的输出能量密切相关。在患者耐受良好的前提下，CCM的刺激电压应尽可能≥7.5V。方法是逐步调高刺激电压至10V和脉宽至6ms，超声心动图监测左室压力的时间变化率(dP/dtmax)，评估不同刺激电压/脉宽设置的血动学改善情况，力求找到“最佳点”。(2)感知性能优化:精准而稳定的Ｒ波感知是CCM在心脏绝对不应期发放刺激的前提。应定期检查Ｒ波振幅，合理增减感知灵敏度，存在过感知现象还需调整近、远场电极的感知不应期。(3)治疗时段与模式优化:CCM的治疗负荷与治疗效果正相关，为追求获益最大化需确保CCM有较高的刺激发放比率和足够多的治疗时段，必要时每日治疗时段超过7h，刺激发放比率超过90%。通过程控仪查看实际治疗时间，纠正因无效刺激或患者心律失常、感知不足引发的治疗符合偏低。根据患者活动量个体化调整治疗时段数。(4)无效刺激处理:无效脉冲造成电量浪费和患者不适。原因包括心律失常(如房颤伴快心室率、频发室性早搏，须积极控制心室率和减少室早)和感知障碍，需优化CCM参数，定期查看程控仪显示的无效脉冲计数和原因记录，采取应对措施。(5)合理用药:心衰管理需多种治疗措施综合干预，切忌“单打一”，正因为采用了昂贵而高风险的非药物手段，为循证用药提高了耐受性，充分的药物治疗也为CCM创造了显效空间，应力求优势互补。8.4特殊临床情况考量(1)CHF合并房颤:须严格控制心室率，如药物效果不佳可考虑房室结消融+ICD+CCM。(2)心衰急性加重:可考虑暂时关闭CCM，待血动学稳定后尽快恢复CCM功能。(3)磁共振兼容:须严格遵循厂商关于MＲI环境下CCM的程控操作和扫描流程。9CCM技术展望(1)获益人群选择:CCM能否应用于CHF急性加重期、LVEF轻度降低或LVEF保留、QＲS波增宽的CHF患者尚处研究阶段。2023ESC指南已推荐CCM用于CＲT无应答患者(IIbB)。作为心脏移植等待供体期间的过渡治疗，将CCM与ICD联合应用于SCD高危的终末期CHF患者，正处探索阶段。伴存心房颤动、频发室性期前收缩、心脏阻滞的CHF患者，CCM疗效会否减损?安全性风险会否增加?如何优化CCM系统加以应对?尚待深入研究。相信硬件和软件迭代升级后的CCM适应证将不断拓宽、功能将更加完善。(2)多功能兼容:为改善患者预后，第六代超小型CCM和兼具ICD功能的第七代CCM已进入上市前临床研究，预期可降低患者猝死风险，同时纠治缓慢性心律失常，更有助于改善心功能［42］。CCM与CＲT－D融合的ICED也有理论上的可行性和广阔应用前景。伴随电池技术、材料技术、计算机技术的飞速发展，兼有收缩力调节、心内除颤、心室再同步起搏、抗心动过缓起搏、可体外充电、可远程随访监测、可系统自动优化、小/轻/薄的新型ICED装置将尽可能满足不同患者的治疗需求，实现获益最大化。(3)技术改进:新型CCM体积缩小40%(如OptimizerSmartMicro)，植入术耗时≤1h，支持远程随访，可借助生物标志物、心肌应变超声、AI算法优化系统参数，实时监测血动学动态调整工作模式，实现AI辅助的系统优化。总之，CCM为CHF患者提供了治疗新选择，尤其在HFmrEF人群中前景良好，有望成为抗心衰传统疗法的重要替代或补充。但需更大样本的临床观察验证其远期疗效和安全性，并继续向智能化、微创化发展。参考文献:［1］ＲicardoFO，ChristianK，EvertonV，etal．CardiacContractilityModulationInSymptomaticHeartFailureWithＲeducedEjectionFraction:ASystematicＲeviewandSingle－ArmMeta－Analysis［J］．JournalofCardiovascularElectrophysiology，2025:1－12．［2］FuL，JiangJＲ，LinWD，etal．PrevalenceandincidenceofheartfailureamongcommunityinChinaduringathree－yearfollow－up［J］．JGeriatrCardiol，2023，20(4):284－292．［3］HeidenreichPA，BozkurtB，AguilarD，etal．2022AHA/ACC/HFSAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:AＲeportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines［J］．Circulation，2022，145(18):e895－e1032．［4］杨文慧，郭秋哲．维立西呱治疗射血分数降低心力衰竭的新进展［J］．云南医药，2022，43(6):98－101．［5］KhaterJ，MalakoutiS，KhouryAE，etal．Performanceofsodium－glucosecotransporter2inhibitorsincardiovasculardisease［J］．JCardiovascMed(Hagerstown)，2024，25(4):247－58．［6］ChenXJ，LiuSY，LiSM，etal．Therecentadvanceandprospectofnaturalsourcecompoundsforthetreatmentofheartfailure［J］．Heliyon，2024，10(5):e27110．［7］PradhanA，SagguD，BhandariM．Leftbundlebranchpacingcardiacresynchronizationtherapyvsbiventricularpacingcardiacresynchronizationtherapy－timetowritearequiemforbiventricularpacing－cardiacresynchronizationtherapy［J］．WorldJCardiol，2025，17(2):103356．［8］中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会．慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识［J］．中华内科杂志，2020，59(12):942－952．［9］Granatan，VigorèM，VaninettiＲ，etal．Frailtyinchronicheartfailure:amultidimensionalassessmentofolderpatientsundergoingcardiacrehabilitation［J］．MinervaCardiolAngiol，2025，73(1):120－128．［10］PrutchiD，MikaY，SnirY，etal．Animplantabledevicetoenhancecardiaccontractilitythroughnon－excitatorysignals［C］//Circulation．530WALNUTST，PHILADELPHIA，PA19106－3621USA:LIPPINCOTTWILLIAMS＆WILKINS，1999，100(18):300．［11］PapponeC，VicedominiG，SalvatiA，etal．Electricalmodulationofcardiaccontractility:clinicalaspectsincongestiveheartfailure［J］．HeartFailＲev，2001，6(1):55－60．［12］郭秋哲，郭涛．心肌收缩力调节器—遏制心衰的第五把利剑［J］．云南医药，2022，43(6):91－94．［13］何姗姗，郭雨龙，郭金锐，等．心脏收缩力调节器治疗慢性心力衰竭的进展［J］．国际心血管病杂志2023，50(5):269－273．［14］CappannoliL，ScacciavillaniＲ，ＲoccoE，etal．Cardiaccontractilitymodulationforpatientwithrefractoryheartfailure:Anupdatedevidence－basedＲeview［J］．HeartFailureＲeviews，2020，26(2):227－235．［15］BrunckhorstCB，ShemerI，MikaY，etal．Cardiaccontractilitymodulationbynon－excitatorycurrents:studiesinisolatedcardiacmuscle［J］．EurJHeartFail2006，8(1):7－15．［16］ImaiM，ＲastogiS，GuptaＲC，etal．Therapywithcardiaccontractilitymodulationelectricalsignalsimprovesleftventricularfunctionandremodelingindogswithchronicheartfailure［J］．JAmCollCardiol2007，49(21):2120－2128［17］ＲastogiS，MishraS，ZacàV，etal．Effectsofchronictherapywithcardiaccontractilitymodulationelectricalsignalsoncytoskeletalproteinsandmatrixmetalloproteinasesindogswithheartfailure．Cardiol2008，110(4):230－237．［18］TschopeC，VanLinthoutS，SpillmannF，etal．CardiaccontractilitymodulationsignalsimproveexerciseintoleranceandmaladaptiveregulationofcardiackeyproteinsforsystolicanddiastolicfunctioninHFpEF［J］．InternationalJournalofCardiology，2015，203:1061－1066．［19］SenguptaJ，KannampalliP，BelligoliA，etal．Cardiacvagalafferentresponseinratsduringcardiaccontractilitymodulation(CCM)．FASEBJ2015;29:651－656．［20］PatelPA，NadarajahＲ，AliN，etal．Cardiaccontractilitymodulationforthetreatmentofheartfailurewithreducedejectionfraction［J］．HeartFailＲev，2021，26(2):217－226．［21］Mohri，Satoshi．Cardiaccontractilitymodulationbyelectriccurrentsappliedduringtherefractoryperiod［J］．Americanjournalofphysiology．Heartandcirculatoryphysiology，2002，282(5):H1642－1647．［22］Pappone，Carlo．Firsthumanchronicexperiencewithcardiaccontractilitymodulationbynonexcitatoryelectricalcurrentsfortreatingsystolicheartfailure:mid－termsafetyandefficacyresultsfromamulticenterstudy［J］．Journalofcardiovascularelectrophysiology，2004，15(4):418－427．［23］Madeo，Andrea．AcuteHemodynamicChangesInducedbyCardiacContractilityModulationEvaluatedUsingtheNICaSSystem:APilotStudy［J］．Journalofclinicalmedicine，2025，14(7):2172－22．［24］MasaroneD，KittlesonMM，DeVivoS，etal．Theeffectsofdevice－basedcardiaccontractilitymodulationtherapyonleftventriclegloballongitudinalstrainandmyocardialmechano－energeticefficiencyinpatientswithheartfailurewithreducedejectionfraction．J．Clin．Med，2022，11(19):5866．［25］ecilia，Linde;Marcin，Grabowski，etal．Cardiaccontractilitymodulationtherapyimproveshealthstatusinpatientswithheartfailurewithpreservedejectionfraction:apilotstudy(CCM－HFpEF)［J］．Europeanjournalofheartfailure，2022，24(12):2275－2284［26］华伟，樊晓寒．慢性心力衰竭治疗的新选择—器械治疗［J］．中国循环杂志，2016，31(6):529－531．［27］StixG，BorggrefeM，WolpertC，etal．Chronicelectricalstimulationduringtheabsoluterefractoryperiodofthemyocardiumimprovessevereheartfailure［J］．EurHeartJ，2004，25(8):650－655．［28］BorggrefeM，LawoT，ButterC，etal．cardiaccontractilitymodulationelectricalimpulsesforsymptomaticheartfailure［J］．EurHeartJ，2008，29(8):1019－1028．［29］KadishA，NademaneeK，VolosinK，etal．Arandomized