《以案学法》培训课件

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第三篇

以案学法

公司煤矿特有工种专项培训教材、培训课件第一篇煤矿安全事故相关概念解析

第二篇山西省煤矿安全事故特点分析

第三篇煤矿典型事故案例解析

第一篇煤矿安全事故相关概念解析

概念：事故、隐患、风险、危险源事故：因违反法律、法规或疏忽失误而导致的意外事件，通常造成人身伤害、财产损失或环境破坏，具有突发性和非计划性特征。隐患：指尚未显现但具有潜在危害性的危险状态或因素，其核心特征是隐蔽性并存。风险：某种特定的危险事件（事故或意外事件）发生的可能性与其产生的后果的组合。风险的定义可以看出，风险是，是两个因素共同作用组合而成的，一是该危险发生的可能性，即危险概率；二是该危险事件发生所产生的后果。危险源：事故发生的根源，是系统中具有潜在危险能量和物质的区域、场所、岗位、装置及设施，这些部位在一定的触发因素作用下可导致事故发生。也就是说，危险源是危险能量、物质的集中的核心，是能量传出或爆发的地方。危险源由三个因素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源辨识：危险源辨识就是识别危险源并确定其特征的过程。危险源辨识不但包括对危险源的识别，而且必须对其性质加以判别。危险源辨识方法：国内外已经开发出的危险源辨识方法有几十种之多，如安全检查表、预危险性分析、危险和操作性研究、故障类型和影响性分析、事件树分析、故障树分析、LEC法、储存量比对法等。危险源辨识步骤：划分作业活动，辨识危险源。7一、事故如何预防？2、健全矿山安全管理体系：健全以安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全生产标准化管理体系。风险等级重大风险较大风险一般风险低风险按照评估得分确定风险级别风险级别按照从高到低的原则划分为重大风险（矿长管控）、较大风险（分管负责人管控）、一般风险（区队负责人管控）和低风险（班组长岗位人员管控）分别用“红

橙

黄

蓝”四种颜色标示。

82、健全矿山安全管理体系：健全以安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全生产标准化管理体系。一、事故如何预防？管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施工程技术措施9一、事故如何预防？1、健全矿山安全管理体系健全以安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制为核心的安全生产标准化管理体系。划分风险点，排查风险因素目的10一、矿山生产安全事故的概念、等级及分类1、矿山生产安全事故的概念矿山生产安全事故（以下简称事故），是指矿山包括井口及以下区域、露天矿场、工业广场内与矿山生产直接相关且属于矿山的地面生产系统，以及附属的尾矿库、排土场、洗选厂、矸石山、瓦斯抽放泵站等场所，在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理办法》（2007-6-1）及《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（2023-1-17）1130人以上死亡100人以上重伤1亿元以上直接经济损失10人以上30人以下死亡50人以上100人以下重伤5000万元以上1亿元以下直接经济损失事故等级特别重大事故重大事故3人以上10人以下死亡10人以上50人以下重伤1000万元以上5000万元以下直接经济损失较大事故3人以下死亡10人以下重伤100万元以上1000万元以下直接经济损失一般事故一、矿山生产安全事故的概念、等级及分类2、矿山生产安全事故的等级说明：1、“以上”包括本数，“以下”不包括本数；2、死亡、重伤、经济损失取最高；3、谁来认定？4、期限-30天（送医、失踪、救援超期）；5.直接经济损失怎么算？5、生病死亡的怎么认定？12一、矿山生产安全事故的概念、等级及分类3、矿山生产安全事故的分类按形成因素划分责任事故：“三违”行为引起的事故。非责任事故：①自然事故（自然灾害、天灾）；②技术事故（目前的科学技术水平无法预防）；③意外事故；按事故等级划分一般事故较大事故重大事故特别重大事故按事故性质分类顶板冲击地压瓦斯煤尘机电运输煤矿事故类型由原来的8类变为10类爆破水害火灾其他13二、事故发生之后的报告流程煤矿企业报告事故流程事故现场有关人员

立即→本单位负责人

1小时内→事故发生地县级及以上人民政府矿山安全监管部门，同时报告国家矿山安全监察局省级局。一般流程情况紧急事故现场有关人员

直接→省级人民政府矿山安全监管部门和国家矿山安全监察局省级局。应当及时、准确、完整；不得迟报、漏报、谎报、瞒报。14三、事故发生之后的事故调查事故原因未查清不放过责任人员未处理不放过整改措施未落实不放过有关人员未受到教育不放过事故调查四个坚持、四个不放过科学严谨依法依规实事求是注重实效第二篇山西省煤矿安全事故特点分析（2024年1-5月份）

1、2024年1月3日，忻州市宁武县山西宁武大运华盛老窑沟煤业有限公司发生一起其他事故，造成1人遇难。（刮板机机尾矸石砸伤）2、2024年1月7日，山西阳泉潞安化工集团阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿井下发生一起运输事故，造成1人遇难。（暗斜井跑车事故）3、2024年1月8月，山西忻州（晋能控股）大同煤矿集团同生同基煤业有限公司发生一起运输事故，造成1人遇难。（绞车钢丝绳钩头崩开跑车）4、2024年1月14日，山西大同晋能控股煤业集团有限公司马脊梁矿发生一起机电事故，造成1人遇难，1人受伤。（支架搬运过程中滑落）5、2024年1月20日，山西长治山西新超煤业有限公司（以下简称新超煤业）井下100108运输顺槽掘进工作面发生一起一般其他事故，造成1人遇难。（手拉葫芦小链弹出击中头部）6、2024年1月25日，山西吕梁（山西焦煤）山西汾西正令煤业有限责任公司（以下简称正令煤业）井下1211运巷1250米处发生一起运输事故，造成1人遇难。（平板车倾倒挤伤致死）7、2024年1月26日，山西临汾（山西焦煤）山西煤炭运销集团蒲县昊兴塬煤业有限公司发生一起运输事故，造成1人遇难。（综掘机运输刮碰致死）8、2024年2月2日，山西临汾古县安吉欣源煤业有限公司（以下简称欣源煤业）发生一起其他事故，造成1人遇难、1人受伤。（主斜井长升井滑倒）9、2024年2月3日，山西长治山西沁新新达煤业有限公司（以下简称新达煤业）井下41101综采工作面发生一起顶板事故，造成1人遇难。10、2024年2月8日，山西长治潞安矿业集团高河煤矿（以下简称高河煤矿）井下W3303综采工作面发生一起其他事故，造成1人遇难。（单体柱挤伤致死）11、2024年3月10日，山西吕梁离石交口煤业有限公司（以下简称交口煤业）井下轨道大巷690米处发生一起运输事故，造成1人遇难。（无极绳梭车挤伤致死）12、2024年3月12日，长治市武乡县山西东庄煤业有限公司井下150109运输顺槽掘进工作面发生一起机电事故，造成1人遇难。（掘进机移动挤伤致死）13、2024年3月14日，忻州市保德县（晋能控股）山西王家岭煤业有限公司2号回风大巷延伸掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人遇难，1人受伤。14、2024年3月15日，临汾市蒲县山西蒲县宏源集团富家凹煤业发生一起机电事故，造成1人遇难。（掘锚一体机挤伤致死）15、2024年3月15日，朔州市朔城区（晋能控股）大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司麻家梁煤矿发生一起机电事故，造成1人遇难。（截割头割伤致死）16、2024年3月21日，大同市左云县（山西焦煤）山西煤炭进出口集团左云韩家洼煤业有限公司主通风机房配电室内发生一起一般机电事故，造成1人遇难。（触电致死）17、2024年3月25日，晋中市灵石县山西灵石昕益天悦煤业有限公司（以下简称天悦煤业）井下发生一起一般运输事故，造成1人遇难。（掉道矿车挤伤致死）18、2024年3月27日，山西晋城山西沁河能源集团南凹寺煤业有限公司井下胶带暗斜井溜煤眼处发生一起其他事故，造成1人遇难。（溜煤眼内掉落的矸石砸压致死19、2024年4月3日，忻州市原平市山西忻州神达集团万鑫安平煤业有限公司井下发生一起机电事故，造成1人遇难。（掘进机截割头绞伤致死）20、2024年4月6日，朔州市怀仁市中能芦子沟煤业井下又发生一起机电事故，造成1人遇难。（破碎机挤压受伤致死）21、2024年4月15日，山西吕梁离石贾家沟煤业井下又发生一起顶板事故，造成1人遇难。（2023年2.8事故后）22、2024年4月15日，晋能控股装备制造公司寺河煤矿西井井下又发生一起机电事故，造成1人遇难。（支架倾倒挤压致死）23、2024年4月21日，山西大同晋能控股同忻煤矿井下发生一起其他事故，造成1人遇难。（高压液管伤人事故）24、2024年4月23日，山西长治雄山集团常蒋煤业井下发生一起采煤工作面煤壁片帮事故，造成1人遇难。25、2024年5月1日，山西太原（晋能控股）太原煤气化炉峪口煤矿井下发生一起运输车辆侧翻事故，造成1人遇难。26、2024年5月4日，山西运城山西焦煤霍州煤电集团腾晖煤业井下发生一起机电事故，造成1人遇难。（刮板机和支架连接销崩出伤人）27、2024年5月7日，山西朔州怀仁峙峰山煤业井下发生一起综掘机挤伤致死事故，造成1人遇难。28、2024年5月9日，山西吕梁东辉集团西坡煤矿副斜井发生一起运输物件滑脱伤人事故，造成1人遇难。

2024年1月3日-2024年5月9日，共发生28起案例事故，按事故类别有机电事故9起、运输事故8起，顶板事故4起，其他事故6起，机电、运输事故在所有事故中，占比60％；在机电运输事故中，与综掘机有关的事故达6起。第三篇煤矿典型事故案例解析22授课内容一三

案例一环大西洋号货轮沉船事故启示案例二黑龙江省某矿电焊着火导致罐笼坠落事故12

案例四吕梁离石XX煤业4.15顶板事故4

案例三吕梁离石XX煤业2.8顶板事故3“环大西洋号”海轮的故事在巴西某远洋运输公司的门前立着一块高5米、宽2米的石头，上面刻满葡萄牙文，那上面记载着一段令人伤心的航海往事。这场海难的所有见证人都已遇难，没人能够完整活现当时的场景，所幸21名船员给后人留下了一段告白，根据这段告白，让我们有幸可以还原一下当时这场灾难的真实场景：23日13时，服务生斯科尼到理查德房间找理查德，因理查德没在房间，便一个人在房间内闲坐，无意中看到桌子上摆放着一个新台灯，便顺手打开了电源欣赏了一会儿，离去时却忘记关台灯电源。大约14时，正在航行的海轮遇上一风浪，船体开始颠簸起来，将桌面上的台灯晃倒，倒在桌面上的纸张上。不久，亮着的台灯将纸张慢慢烤燃。

起初的小火首先将台灯烧坏，引起配电系统开关跳闸。机电长科恩认为是误动作（以前出现过多次），未经检查便合上刀闸继续供电。火势开始扩大，船舱里有了轻微的焦糊味。三管轮马辛首先闻到，判断是厨房做饭的原因，经核实厨房无异常后，也未做更多的了解，便下令打开通风阀进行通风，想尽快驱散异味。海风吹进了船舱，火势得到了助长，大火迅速在理查德的房间内蔓延，船上的人仍然一无所知。14时30分，管事戴思蒙又召集所有在岗的人到厨房帮忙，准备晚上会餐。宿舍区空无一人，大火继续蔓延，最终蔓延到甲板。直到19时30分，才有人发现大火，但是已经太晚了，最终酿成了船毁人亡的悲剧。1873年4月1日当巴西某远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋号”海轮已经消失了，21名船员不见了。海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的海面发呆，谁也想不明白，在这个海况极好的地方，到底发生了什么，从而导致了这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，共有21种笔迹，上面写着：一水手理查德：3月21日，我在粤克兰港私自买了一个台灯，想着给妻子写信时照明用。（自由散漫的表现）二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船摇晃时别让它倒下来，但没有干涉。（好人主义的表现）三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。（没有责任心的表现）二水手戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。（工作低老坏的表现）二轮管安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。（侥幸心理的表现）船长麦凯姆：起航时，工作太忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。（安全意识差，管理失职的表现）机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头在连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。（工作质量低下的表现）大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿给你们。服务生斯科尼：3月23日13时到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。（风险意识不高的表现）大副克姆普：3月23日13时30分，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句，你们的房间自己进去看看吧。（安全检查不到位的表现）一水手苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。一水手罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。（安全检查执行不力的表现）机电长科恩：3月23日14时我发现跳闸了。因为以前也出现过，就没多想，将闸合上，也没查原因。（隐患排查不到位的表现）三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开通风阀。（安全意识不高的表现）大厨使若：我感觉都还好。还问马辛，你是想帮我们做饭吧。二厨乌拉苏：我也感到空气不好，但觉得不会有问题，就继续做饭。（安全意识不高的表现）管事戴思蒙：14时30分，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。（管理混乱、职责不清的表现）医生荷尔因：晚上我值班时跑到餐厅。（不坚守岗位、纪律性差的表现）船长麦凯姆：19时30分发现火灾时，房间已经烧穿，一切糟透了，我们没有办法控制火情，而且火势越来越大。我们每个人都犯了一点错误，酿成了船毁人亡的大错。（管理不严格、制度执行不力、放任不管）

分析如下：判断这次海滩事故发生的原因，“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。细节一，一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。

细节二，二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。

细节三，三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。

细节四，二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。

细节五，当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。

细节六，最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排出救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。细节七，在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。

细节八，大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。

细节九，23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。细节十，大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己进去看看”，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。细节十一，一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。细节十二，一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。细节十三，当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”这时引起了大面积火灾。细节十四，三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。细节十五，大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。细节十六，二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。

细节十七，机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。

细节十八，管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。细节十九，医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。

细节二十，电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因“值班时跑进了餐厅”。

从这20个细节的分析，我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的，“环大西洋”号3月23日不起火沉船，×月23号必然也要起火沉船。“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。

一、1、2、9、10、11、12、13、19这8个细节，有1个落实，都能阻止这次火灾；二、4、5、6、7、8、14、15、16、17、18、20这11个细节，有1个得到落实，就有可能及早发现火灾，进行扑灭火灾、或减缓蔓延。三、3、6这2个细节得到落实，船员就不会失去逃生的机会。细节决定成败。由此我们可以得出结论：一是事故的发生是由量的累积的结果；二是再先进的技术、再完善的制度，在实际操作层面，也无法替代人的责任心。启示：每个人只错了一点点，导致了21人死亡的沉船事故了生。什么是顶板事故?为什么要进行顶板案例分析学习?顶板事故是指顶板事故是指在地下采煤过程中,因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例,高达70%。顶板事故对矿井的生产和井下作业人员安全危害很大，轻则影响生产，重则造成人员伤亡。统计资料表明，顶板事故所造成的伤亡几乎一直居各类事故之首，因此必须对其防治予以足够重视。

顶板事故案例分析38案例一

黑龙江省某煤矿井口违规电焊着火导致罐笼坠落重大事故

【事故经过】2017年3月9日,黑龙江省某煤矿电焊工于某违规在副井井口运输平台对轨道开焊错口处进行焊接,电焊引发电缆、井口液压系统液压油着火。由于副井井口辅助提升到位停车开关信号电缆着火造成线路短路,提升机实施一级制动,致使罐笼提升59m(由-500m标高水平上提至-441m标高水平)后停止运行。陈某等人发现火情后进行灭火,但消防管路水量少,火势无法得到有效控制,继而烧断钢丝绳导致罐笼坠落事故,造成17名矿工遇难,直接经济损失1996.1万元。

【事故原因】

1.直接原因(1)电焊工于某在副井井口运输平台违规电焊,产生的高温焊碴引燃了运输平台负一层内可燃物,导致提升机电力电缆线、信号电缆线和井口操车系统液压油管及液压油燃烧。副井平衡锤侧提升钢丝绳处于高温火区内,抗拉强度急剧下降并断裂,造成罐笼坠落。(2)现场无专人监护检查和监督、无专人负责喷水,工作地点下方没有用不燃性材料设施接受火星。

2.间接原因

(1)现场管理缺失。现场工作安排不到位,运转队一车间副主任安排工人处理轨道开焊处工作时没有提出明确具体要求,工人违规电焊作业。(2)消防应急处置管理不到位。(3)安全教育培训不到位,安全生产有关要求贯彻落实不力。39案例一黑龙江省某煤矿井口违规电焊着火导致罐笼坠落重大事故

【制度规定】

(一)《煤矿安全规程》第二百五十四条规定：井下和井口房内不得进行电焊、气焊和喷灯焊接等作业。如果必须在井下主要硐室、主要进风井巷和井口房内进行电