感染科多重耐药菌防控制度

感染科多重耐药菌防控制度一、总则（一）目的与依据。为规范感染科多重耐药菌（MDRO）的预防与控制，降低医院感染风险，依据《医院感染管理办法》《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》等法规，制定本制度。本制度适用于本院所有科室及医务人员，旨在建立科学、系统、高效的MDRO防控体系。（二）适用范围。本制度涵盖MDRO的定义、监测、报告、隔离、手卫生、环境消毒、职业暴露处理等全流程管理。MDRO包括但不限于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等。（三）工作原则。坚持“预防为主、监测预警、早发现、早隔离、早治疗、早报告”原则，落实“谁主管谁负责”的属地管理要求，确保防控措施可操作、可考核、可持续。二、组织与职责（一）领导小组。成立院级MDRO防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长、感染管理科主任、医务科主任、护理部主任为副组长，各科室主任为成员。领导小组负责制定防控政策、协调资源、督导落实，每季度召开会议分析防控形势。（二）感染管理科职责。1.制定并修订MDRO防控技术规范；2.组织MDRO监测与数据分析，定期发布监测报告；3.对医务人员进行防控培训与考核；4.督导临床科室落实防控措施；5.处理MDRO感染暴发事件。感染管理科主任为MDRO防控工作第一责任人。（三）临床科室职责。1.科主任对本科室MDRO防控负总责；2.设立MDRO防控小组，由护士长、质控医生、感控专员组成；3.严格执行手卫生、隔离、消毒等核心措施；4.及时报告MDRO感染病例；5.对患者及家属进行防控宣教。科室感控专员负责日常监测与记录。（四）医务科职责。1.监督临床科室MDRO报告的及时性与准确性；2.组织MDRO感染病例会诊；3.指导抗菌药物合理使用；4.对MDRO防控不力的科室进行通报批评。（五）护理部职责。1.制定MDRO专项护理规范；2.组织护士进行隔离技术培训；3.督导病房落实接触隔离措施；4.监督医疗废物分类处置。（六）后勤保障部门职责。1.提供符合标准的隔离病房及设备；2.确保消毒剂、防护用品供应充足；3.负责环境终末消毒的组织实施。三、监测与报告（一）监测对象。所有住院患者、门诊患者、陪护人员、医务人员均列为MDRO监测对象。重点关注高危人群：1.长期使用广谱抗菌药物者；2.侵入性操作史者；3.免疫功能低下者；4.既往MDRO感染者。（二）监测方法。1.环境监测：每月对病房、医疗设备、医护人员手进行MDRO采样；2.微生物监测：实验室对送检标本进行MDRO筛查，阳性结果48小时内反馈临床；3.感染监测：感染管理科每周汇总MDRO感染病例，分析传播风险。（三）报告流程。1.临床医生发现MDRO感染或疑似病例，立即隔离患者，24小时内完成《多重耐药菌感染报告卡》填写，通过医院信息系统上报；2.感染管理科审核报告卡，对阳性病例进行流行病学调查；3.医务科汇总月度报告，向领导小组汇报。（四）暴发报告。当同一科室48小时内出现3例以上同源MDRO感染，或3天内出现2例以上院内感染，立即启动暴发应急预案，由感染管理科上报卫健委。四、预防与控制措施（一）环境管理。1.设立单间隔离病房，配备负压通风系统；2.隔离病房门标识醒目，张贴隔离标识；3.医疗器械专用，使用后彻底消毒或销毁；4.地面、墙面、床栏定期消毒，终末消毒使用含氯消毒剂500mg/L以上。环境消毒记录需双人核对。（二）手卫生管理。1.医务人员接触患者前后、无菌操作前必须手卫生；2.接触MDRO患者后必须使用含酒精手消毒剂；3.感染管理科每月抽查手卫生依从性，不合格者通报批评；4.手卫生设施配备齐全，洗手液定期更换。（三）隔离措施。1.MDRO患者实行接触隔离，穿戴专用手套、隔离衣、口罩；2.病房门口放置脚踏消毒盆，患者外出需穿戴防护用品；3.医务人员进入隔离病房必须戴手套，离开时脱去手套后手卫生；4.医疗废物使用双层黄色袋，封口前喷洒消毒液。（四）诊疗操作规范。1.侵入性操作前必须评估MDRO风险，必要时行咽拭子、痰液等标本检测；2.优先使用非侵入性诊疗手段，避免不必要的侵入性操作；3.气管插管、手术等操作需在MDRO高发科室集中开展；4.医疗设备专用，使用后严格消毒。（五）抗菌药物管理。1.临床药师参与MDRO感染抗菌药物选择，避免经验用药；2.病重患者需多次送检标本，药敏结果未出前禁用同类药物；3.医院定期发布抗菌药物使用强度（DUI）监测报告，超标科室重点督导。（六）患者宣教。1.向MDRO患者及家属发放《隔离须知》，告知注意事项；2.指导患者正确佩戴口罩、手卫生、咳嗽礼仪；3.禁止患者外出病房，陪护人员需严格手卫生及隔离措施。五、职业暴露处理（一）暴露评估。医务人员接触MDRO患者血液、体液时，立即评估暴露风险，记录接触部位、深度、时间等关键信息。（二）处置流程。1.立即脱去污染衣物，用流动水冲洗暴露部位；2.手部接触需使用含氯消毒液浸泡10分钟；3.眼部接触需用生理盐水反复冲洗；4.暴露后72小时内肌注破伤风疫苗。（三）检测与随访。1.暴露后2周、1个月、3个月检测血常规、肝肾功能；2.如发生感染，立即隔离治疗；3.感染管理科建立职业暴露档案，定期随访。（四）防护培训。1.对高风险岗位开展防护技能培训，考核合格后方可上岗；2.提供符合标准的防护用品，定期检查防护效果；3.发生职业暴露事件后，科室需组织专题分析，改进防护措施。六、培训与考核（一）培训对象。所有医务人员、后勤人员、新入职员工均需接受MDRO防控培训。（二）培训内容。1.MDRO定义与危害；2.预防控制措施；3.报告流程；4.职业暴露处理；5.法律法规。（三）培训方式。1.院级培训每月1次，由感染管理科组织；2.科室培训每周1次，由科主任负责；3.采用案例教学、模拟演练、视频学习等形式。（四）考核标准。1.理论考核采用闭卷形式，合格率需达95%以上；2.实操考核包括手卫生、隔离技术等，优秀率需达80%以上；3.考核不合格者需补考，连续两次不合格者调离高风险岗位。七、监督与改进（一）日常检查。感染管理科每日抽查临床科室防控措施落实情况，记录在案，对问题科室下发整改通知书。（二）专项检查。每季度开展MDRO防控专项检查，重点检查环境消毒、手卫生、隔离措施等，检查结果与科室绩效挂钩。（三）质量分析。每月召开MDRO防控质量分析会，通报存在问题，提出改进措施，形成闭环管理。（四）持续改进。根据国家政策、技术指南