冠状动脉慢性闭塞病变逆向技术操作规范总结2026

冠状动脉慢性闭塞病变逆向技术操作规范总结2026在接受冠状动脉造影的患者中，冠状动脉慢性完全闭塞病变的检出率为10%~20%。熟练的术者采用正向技术开通CTO的成功率为70%~80%，若要进一步提高成功率，需应用逆向技术或正、逆向技术联合。逆向技术最早出现于2005年，起初只是逆向导丝指引技术，随着逆向技术专用器械的出现、介入技术的进步以及对冠状动脉解剖结构认识的深入，涌现出控制性正向和逆向内膜下寻径、反向CART、主动迎客技术、0级侧支循环等技术，大大提高了逆向CTO介入治疗的成功率。目前，有经验的术者CTO介入治疗的成功率可达90%以上。逆向技术的出现不仅提升了CTO介入治疗的成功率，而且在一定程度上降低了介入手术的风险。如今逆向技术已成为CTO介入治疗的重要方法之一，研究显示在因CTO行介入治疗的患者中采用逆向技术者已占到25%~50%。然而，逆向技术并非尽善尽美，仍存在着侧支通过困难、侧支穿孔等严重并发症的风险，在一定程度上限制了其临床应用与推广。需要强调的是，若要提高CTO介入治疗的成功率，须学习、掌握逆向CTO介入治疗的最新理论、理念和技术。当然，正向技术与逆向技术均是开通CTO的重要方法，二者相辅相成，不存在孰优孰劣。逆向技术操作适应证

正向技术开通CTO失败，且存在可利用的侧支，这是逆向技术最主要的适应证。存在可利用的侧支时，以下情况建议首选逆向技术：（1）尝试正向技术开通CTO失败；（2）闭塞段入口残端不清楚或支架覆盖入口，尤其是血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）也不能清楚显示闭塞入口时；（3）闭塞段以远血管存在着弥漫性病变或血管细小（血管直径<2mm）；（4）毗邻闭塞段出口有重要分支起源，尤其分支开口存在严重狭窄时；（5）闭塞远端在分叉处，侧支通过难度不大时。不建议逆向技术操作的情况

如没有合适的侧支，不建议采用逆向技术操作。以下情况一般也不建议逆向技术操作：（1）患者心功能较差，逆向操作可能引起严重心肌缺血发作或患者不耐受；（2）单一粗大侧支，逆向通过时可能引起严重心肌缺血；（3）导管室缺乏侧支破损穿孔处理措施；（4）供血血管存在严重狭窄未处理等。逆向技术术前准备

逆向技术操作时，术前需常规准备相应的器械，如150cm的微导管，弹簧圈，Sion、SionBlack、Suoh03导丝等。逆向技术操作步骤

逆向技术操作包括2个重要步骤。第一，寻找可利用的侧支，操作逆向导丝或逆向导丝及微导管可通过的侧支，到达闭塞病变远端血管，侧支的寻找主要通过术前双侧造影来实现。第二，逆向导丝和/或正向导丝通过闭塞病变，包括操作逆向导丝直接通过闭塞病变或正逆结合、反向CART等技术辅助导丝通过闭塞病变。一、双侧造影寻找可利用的侧支是逆向技术操作的第一步，也是至关重要的一步，直接关系到能否成功实施逆向技术。寻找可利用的侧支有赖于高质量的双侧造影。双侧造影是CTO介入治疗中最基本的技术，高质量的双侧造影可起到事半功倍的效果，而低质量的双侧造影不仅对CTO介入治疗帮助不大，甚至会造成误导，如双侧造影时指引导管不同轴、注射对比剂不足、注射对比剂的顺序不对、双侧造影时间短等。需注意，双侧造影时注射对比剂不宜过多、时间不宜过长，以免造成严重心肌缺血，导致心力衰竭甚至心室颤动等。双侧造影的体位根据术者喜好选择，建议采用至少2个相互垂直的体位。先行逆向供血血管造影，等对比剂填充接近闭塞远端时行正向造影，持续至少3个心动周期。高质量的双侧造影除了可明确闭塞血管的入口和出口、闭塞长度和扭曲程度，更重要的是发现可利用的侧支，并依据侧支的影像学解剖特点判断逆向导丝通过的难易程度和安全性，从而决定选择可利用侧支的先后顺序。双侧造影的常见问题：（1）冠状动脉显示不完全，导致"漏掉"部分可利用的侧支；（2）造影时移动平板床，导致图像严重晃动，不能进行有效评估；（3）注射对比剂顺序不当或时机掌握不好，"漏掉"可利用的侧支；（4）只进行了1个体位的双侧造影，即开始尝试CTO介入治疗，误将双侧造影上重叠的血管认为是可利用的侧支，以至于导致血管穿孔；（5）因为同侧侧支良好，忽视了对侧造影的指示作用，反复正向造影致血肿加重、延展，压迫正常管腔，甚至完全不可见。部分患者同时存在自身侧支和对侧侧支，需注意此类患者也需常规准备双侧造影，因为：（1）正向尝试过程中若导丝不能一次性通过闭塞段至闭塞远端，病变内血肿会延伸压迫闭塞远端管腔，致同侧侧支显影变差，此时对侧造影至关重要；（2）正向尝试的微导管等影响自身侧支血流时，需要对侧造影指导正向导丝操作；（3）利用自身侧支进行逆向操作时，一旦导丝及微导管进入自身侧支，导致血流受限、闭塞以远血管常显示不清，需要对侧造影明确血管走行或导丝位置。二、侧支的分类及选择（一）侧支的分类侧支可分为间隔支侧支、心外膜侧支和桥血管侧支三大类，又可分为自身侧支和非自身侧支。在逆向技术操作过程中，利用间隔支侧支更为安全，即使造影时间隔支侧支未见相连，有时也可通过冲浪技术（Surfing技术）通过，因此逆向技术操作常规首选间隔支侧支。1．间隔支侧支：首选造影可见且弯曲少、入口和出口角度均>90°，且出口与闭塞处有一定距离者，便于逆向进攻，尽量避免选择出口毗邻闭塞处的侧支。相较于粗细，侧支的扭曲成角程度更重要，血管成角>90°的间隔支侧支导丝比较容易通过，扭曲角度越小通过率越低。间隔支侧支似扫帚样以及似通过血窦连接的形状时，通过率通常较低。采用Surfing技术需要一定的逆向技术操作基础，要熟悉间隔支侧支的走行，因这一技术存在两大问题：（1）Surfing技术可能会造成间隔支穿孔、血肿，尤其是从RCA后降支向LAD冲浪时易导致间隔支穿孔，甚至心包填塞；（2）即使冲浪成功，也可能会面临微导管不能通过的情况。Surfing技术的优点在于无需通过微导管尖端造影观察侧支是否相连，反复行尖端造影可能会造成侧支损伤，使得侧支不可用。所以可先尝试采用Surfing技术，若不成功，再通过尖端造影观察侧支是否相连，或更换为其他间隔支。采用Surfing技术时尽量选择第一间隔支，若第二或第三间隔支粗大，偶尔也可以尝试。在Surfing技术导丝选择方面，除Sionblack导丝外，还可以尝试Sion、FielderXTR等导丝。无论选取哪种导丝，采用Surfing技术时，导丝通过间隔支侧支都可能会进入心室腔内、冠状静脉或闭塞病变内分支，而非主支血管，故需要再行冠状动脉造影明确逆向导丝的确切位置。逆向导丝通过间隔支侧支后可能会出现微导管不能跟进的情况，主要是因为间隔支侧支在心肌内走行，细小相连的间隔支以及心肌收缩会阻碍微导管通过，预判和解决的方法将在下文中详述。2．心外膜侧支：相较于间隔支侧支，心外膜侧支更加复杂，具有可视性、多扭曲、严重成角等特点，导丝及微导管操作更易导致并发症，易引起侧支渗漏、穿孔，进而导致术中或术后心包填塞。心外膜侧支起始多较为粗大且扭曲较少，中间部分常连续扭曲、成角，出口处又变得粗大、扭曲较少。起始段可常规使用工作导丝引导，至中间部分时，需要通过尖端造影仔细观察侧支扭曲、成角及分支情况，根据其走行进行导丝塑形，应反复观看、牢记于心，操作导丝时按照血管走行前进，应避免导丝进入侧支分支内而没有及时发现，导致血管破裂。导丝通过心外膜侧支时不建议采用Surfing技术，建议首选Suoh03导丝进行尝试，若不成功可考虑使用Sionblack、FielderXTR等导丝谨慎尝试。3．桥血管侧支：冠状动脉旁路移植术（CABG）术后冠状动脉原位血管闭塞发生率可达50%以上，此时若要开通原位血管，部分患者需要通过桥血管侧支行逆向介入治疗。桥血管侧支属于心外膜侧支中较为特殊的一种，常会面临以下问题：（1）缺乏合适的指引导管，支撑力不足；（2）桥血管走行多较长，微导管长度可能不够；（3）桥血管侧支破裂风险；（4）桥血管与冠状动脉自身血管成角较小，导丝及微导管难以通过。（二）侧支的选择CTO常会存在多个侧支，发现的侧支越多，手术成功的概率越大。但不是所有可见的侧支均能顺利、安全地通过，选择合适的侧支是安全、高效地完成手术的关键。1．RCA完全闭塞的侧支选择：首选可见相连间隔支侧支，若导丝通过失败，可尝试第一间隔支或粗大的第二、三间隔支行Surfing技术，若再次失败可选择心外膜侧支。RCA闭塞后较常见的心外膜侧支为回旋支（leftcircumflex，LCX）至RCA的左心室后支（postleftartery，PLA），尤其适合后三叉处完全闭塞、后降支（posteriordescendingartery，PDA）侧支失败或进攻角度不好、PLA近段完全闭塞等情况。LCX至PLA侧支通常有2~3支，应尽量选择走行短且扭曲少的侧支，不宜选择经过房室沟的侧支。此外，较多利用的心外膜侧支是经心尖部的侧支，通常有以下3种情况：（1）比较粗大，直径2~3mm，常从LAD经心尖至RCAPDA，常有扭曲，可尝试将Sion导丝头端Knuckle起来，形成1~2mm的Knuckle环，然后缓慢推送通过侧支，其优点是可以避开侧支分支，缺点是推送力度掌握不好易发生穿孔。也可直接尝试Suoh03导丝通过。（2）靠近心尖部或心底部LAD分支发出至RCA，常至RCA主支中段（第一弯曲至第二弯曲间），直径约1mm、扭曲，导丝通过常较为困难，容易破损，需要耐心尝试，如有阻力，应及时停止，一旦渗漏，应立即使用弹簧圈封堵，常需要双侧封堵。开通闭塞血管后常见原闭塞血管分支至侧支处渗漏，需及时封堵。（3）LAD心尖部靠外侧发出的至RCAPLA末梢的侧支特别适合PLA完全闭塞或后三叉完全闭塞的病变。此外，还有对角支至RCA侧支，最常见的是第一对角支末梢至PLA末梢，有时第一对角支也会有间隔支，部分患者还可见第一对角支经间隔支至PDA的侧支；中间支至RCA侧支则多为心外膜侧支，有时粗大、扭曲少，可作为第一选择。RCA自身侧支：（1）经RCA近段锐缘支心外膜至PLA常较粗大，中间常有扭曲，部分成角严重，微导管通过较为困难；（2）经RCA近段右心房支经室间隔至PDA；（3）经RCA近段锐缘支至RCA中段；（4）经RCA中段分支血管发出侧支至PLA。此外，还有一些少见侧支，如LCX钝缘支侧支至RCAPLA，LAD近心尖部对角支侧支至RCAPDA等。CABG术后的患者还可以尝试经静脉桥血管侧支逆向介入治疗，CABG术后还可以开通左主干-LAD，然后选择经LAD间隔支侧支逆向至RCA。2．LAD完全闭塞的侧支选择：首选经RCAPDA间隔支逆向至LAD，如失败，可考虑以下选择：（1）LCX的PDA是否有侧支至LAD，尤其是左冠状动脉优势型时，可小心尝试Surfing技术，或微导管至LCXPDA分支内谨慎尖端造影观察是否有相连侧支；（2）对角支至LAD中段或末梢的侧支；（3）LAD中段闭塞，如果第一间隔支粗大，可以尝试经第一间隔支侧支至LAD闭塞远端，导丝通过侧支后跟进微导管时要耐心、谨慎，因容易破裂至心室，引起冠状动脉心室漏，如果微导管不能通过，建议换其他侧支尝试；（4）LCX钝缘支至对角支侧支；（5）RCA右心室支侧支至LAD心尖部，走行较长，多迂曲，常需要Suoh03导丝；（6）RCAPLA侧支至LAD心尖部侧支。此外，还有一些较少见的侧支，如经过第一间隔支向心尖部走行，然后至LAD中远段附近，反折朝向第二对角支走行，然后进入第二对角支远端，逆向从第二对角支进入LAD，如第一对角支粗大，也会发出间隔支，然后至第二对角支逆向进入LAD等。3．LCX完全闭塞的侧支选择：此种情况较为复杂，常见的侧支包括RCAPLA末梢至LCX、LAD对角支末梢至LCX、LAD心尖部末梢至LCX、LCX钝缘支至LCX远端、LCX心房支至LCX远端。此外，第一间隔支侧支靠心底部的分支有时会存在至LCX侧支；如LCX比较粗大，呈优势型，常用LAD间隔支侧支至LCX远端。4．逆向技术侧支选择的原则及操作要点：（1）首选间隔支侧支，尤其是第一间隔支侧支，其朝心尖部的侧支常连接至RCAPDA或LCXPDA，朝心底部走行的侧支常连接至RCAPLA或LCX。（2）导丝前进时如遇阻力，需审慎评估导丝通过的可能性，及时尖端造影观察侧支血管是否破损。（3）尖端造影之前需要回抽微导管，若反复回抽未见回血，建议回撤微导管，直至回抽见血再次尝试，也可注射微量对比剂至微导管内，通过导丝把对比剂送出微导管，观察侧支是否损伤及大致走行。（4）导丝通过后微导管不能跟进时可采取加强支撑、更换微导管等方法。（5）侧支走行角度越小越容易失败，无论是心外膜还是间隔支，尤其是舒张期侧支血管未能舒展开，导丝通过几率大幅下降。（6）选择的侧支出口尽可能在闭塞段以远5mm以上，可为逆向导丝和微导管提供稳定的进攻平台。（7）寻找合适的侧支并顺利通过需要大量的实践，除术中读图，还需仔细评估既往造影发现的侧支是否仍可尝试。三、微导管的类型、选择与操作要点目前国内市场的微导管按长度可分为正向（130~135cm）和逆向（150~170cm）。正向微导管侧重于前向操作，后者侧重逆向操作。临床上最常用的微导管是Finecross和Corsair。以Finecross和Corsair微导管为例介绍微导管的选择与应用。Finecross微导管管体由钢丝编织而成，头端采用亲水涂层。该微导管通过迂曲、细小血管的能力较强，但头端并非尖细结构且管体结构的特点使其很难通过高阻力病变。Finecross微导管在病变内前送时一般只推送，尽量不旋转，大幅旋转会损坏导管，导致其咬死在导丝上。Corsair微导管虽然管体较粗，但头端为渐细结构，尖端外径仅有1.3F。因此尖端与导丝结合紧密，穿透力更好。而且微导管头端5mm内无钢丝，较为柔软，灵活性好。管体由钨金属和不锈钢钢丝双编织而成，虽然外径较粗，但具备良好的扭控性和支持力，使得Corsair微导管可以顺时针或逆时针旋转操作，以增加微导管的病变穿透力和通过性。此外，还有Caravel微导管，其兼具Finecross及Corsair微导管的优点，外形与Corsair微导管相似，头端1.4F，但体部外径仅有1.9F，远小于Corsair微导管，故可轻松通过迂曲、成角的侧支血管。国外还上市了Corsair升级版CorsairProXS微导管，改进了导管尾端设计（改良为螺旋保护套），降低了导管旋转近端打折的可能性，大幅提升了血管跟踪性和通过性。微导管的撤出方法：（1）延长导丝方法：导丝尾部接上延长导丝，使得有足够的长度撤出微导管。（2）Nanto法：将充满盐水的压力泵或注射器连接于微导管尾部，然后加压注射，利用反作用力自动撤出微导管。此时，正确连接微导管尾部是成功的关键，要保证导丝的末端进入压力泵或注射器的出水腔，否则操作时易带出导丝。此外，要保证连接时无气体进入。（3）球囊锚定法：一般在6F指引导管内送入2.0mm球囊，7F指引导管可以应用2.0或2.5mm球囊，目前已有专用锚定球囊，可以在6F指引导管内锚定双腔微导管或直径较大的微导管。回撤微导管至导丝末端，送球囊至指引导管头端（不出导管），然后球囊加压压住导丝，安全回撤微导管。上述方法各有优缺点，球囊锚定法最可靠、安全，适合于7F以上的指引导管，如果是6F指引导管，有时需要专用的锚定球囊。近年来涌现出多种国产微导管，如TrueCross、iPass等系列微导管，性能不劣于进口微导管，在某些方面甚至优于进口微导管。四、逆向导丝通过但微导管不能通过侧支时的解决方案逆向技术操作过程中，经常会出现导丝通过但微导管不能通过侧支的情况，以下解决方案供参考：（1）加强支撑：包括增加延伸导管，更换腔径更大的指引导管，主支血管或边支血管内行球囊锚定等方法。（2）更换微导管：如Corsair微导管不能通过时，可换成Finecross、Caravel、TrueCross等微导管；150cm微导管不能通过时可先尝试130或135cm的微导管，通过后再换成150cm的微导管。（3）球囊扩张间隔支侧支：微导管不能通过间隔支时，可尝试采用1.0或1.25mm球囊小压力扩张间隔支，扩张后微导管多会顺利通过，但需注意球囊扩张后侧支破裂风险，建议谨慎操作。（4）更换侧支：如果反复尝试逆向微导管仍不能通过侧支，建议更换侧支。（5）Kissingwire技术：如果微导管不能通过侧支，又无其他理想侧支时，可考虑采用逆向导丝指引下正向导丝对吻技术（Kissingwire技术）。（6）逆向导丝直接进攻：逆向导丝通过侧支进入闭塞段内，与正向导丝接近时，可考虑直接采用反向CART技术，操控逆向导丝通过闭塞病变，然后进入正向指引导管。微导管不能通过侧支时，建议首选加强支撑、更换微导管或更换侧支；其次选择Kissingwire技术，或者逆向导丝直接进攻；再次选择球囊扩张侧支。五、侧支损伤及处理逆向导丝及微导管通过侧支时，侧支有破裂的风险。心外膜侧支破裂常见原因：（1）逆向导丝进入侧支分支而没有及时发现，继续操作所致；（2）侧支极度扭曲，导丝暴力操作所致；（3）微导管无法通过时强行尝试所致。心外膜侧支破裂后，即使是Ⅰ型破裂也容易发生心包填塞，建议积极处理。最常用的措施是采用弹簧圈封堵，该方法可靠、安全，且具有可视性，也可考虑用可吸收缝线进行封堵。间隔支侧支相对安全，但也有破裂风险，常见原因：（1）反复多次尝试，导丝损伤膈面侧支致血管破裂；（2）微导管无法通过，强行尝试致侧支破裂。间隔支侧支破裂多可自愈，但也有发生心包填塞的可能，对于造影提示膈面间隔支损伤或血管破裂，渗入心包的侧支应积极进行治疗，比如采用弹簧圈封堵。反向CART和AGT技术

一、反向CART技术2006年首次报道了CART技术，技术原理是球囊逆向通过侧支至CTO内膜下进行扩张，正向导丝从真腔穿至内膜下，进而至远端真腔。CART风险大、并发症发生率高，随着CTO逆向微导管的出现与应用，反向CART成为了CTO逆向操作的主要技术之一，技术原理是正向球囊通过导丝至CTO病变内扩张，造成CTO病变内局限性夹层，逆向导丝在逆向微导管的支持下从闭塞病变内进入正向球囊扩张造成的腔隙内，进至近段真腔内。相较于CART技术，反向CART技术更安全、有效且易操作。目前反向CAR技术分为经典、定向和延伸3种类型。经典型，即大球囊在CTO段内扩张，从而完成逆向导丝再进入的过程；定向型，也称为现代型，是指小球囊在CTO段内扩张，应用操控性更好的导丝，更加强调主动穿刺寻径；延伸型，是指反向CART内膜或内膜下夹层延伸至CTO近段或远段之外，也就是CTO闭塞段外行反向CART技术。3种反向CART技术的比较详见表2。现阶段绝大多数反向CART技术指定向型反向CART技术，其精髓在于在相互垂直体位下电影时显示正逆向导丝无限接近，或部分重叠，且重叠部分在两垂直体位上一致。常规反向CART技术操作：正向导丝至病变内，逆向导丝亦至病变内，二者确认在管腔内时，正向球囊扩张，逆向导丝朝正向扩张的球囊穿刺，然后通过闭塞段，进入闭塞近段真腔内，进而至正向指引导管内，推送微导管进入正向指引导管，体外化，然后正向球囊扩张置入支架。但在实际操作过程中，常会出现正逆向导丝无法接近的情况。常见原因及解决方法：（1）首先需要重新评价正向导丝、逆向导丝入口是否在真腔内，导丝在闭塞病变入口处即进入假腔，包括正向导丝、逆向导丝，这是反向CART技术失败的常见原因；（2）正逆向导丝入口正确，但二者无法靠近，升级正逆向导丝调整导丝走行，经过反复调整后，如果正逆向导丝非常靠近，此时可以采用AGT加反向CART技术；（3）如果升级导丝仍未成功，可采用Knuckle导丝技术或Carlino技术，明确血管走行，然后再采用AGT技术及反向CART技术；（4）在正逆向导丝靠近，但无法完成反向CART技术时，需警惕血管扭曲、成角可能，尤其是LAD近中段、RCA中段，是最常见的正逆向导丝无法交汇的位置，常需采用正向、逆向Knuckle技术加以解决；（5）正逆向导丝无法靠近，亦无法行正逆向Knuckle技术，这多见于严重钙化病变，可以使用硬导丝反复穿刺，然后再次尝试Knuckle技术；（6）若经过上述操作仍然无法成功完成反向CART技术，可以调整部位重新操作，包括更接近闭塞入口或接近闭塞远端出口；（7）适时应用IVUS评估正逆向导丝位置，根据导丝位置调整反向CART技术的部位，或基于IVUS评估，应用更大球囊进行扩张，然后再次行反向CART技术。以下2种情况不建议采用反向CART技术，一是反复尝试正逆向导丝无法接近且未通过IVUS检查确认导丝位置，二是行反向CART技术处有较大分支。二、AGTAGT是指将子母导管、延伸导管等（3.2、4或5F延伸导管等）在球囊扩张辅助下深插至闭塞病变近端或闭塞病变，与反向CART技术或逆向导丝通过技术进行结合的一种技术。AGT技术有利于逆向导丝体外化，最大程度地保留闭塞段内血管真腔，保护闭塞近段血管，提高了手术的成功率和安全性。AGT技术流程：逆向导丝通过侧支进入闭塞病变内；将延伸导管在正向导丝及球囊辅助下，尽可能向闭塞远端输送，靠近逆向导丝；将逆向导丝送入延伸导管内。技术要点：（1）操纵逆向导丝之前延伸导管的头端应该进入反向CART技术所造成的腔内或接近闭塞近端入口。（2）延伸导管前送过程中建议使用球囊扩张后逐步送入，而非单纯依靠导丝送入。（3）在逆向导丝通过侧支进入闭塞病变后即可考虑应用AGT技术，尤其在正逆向导丝相互接近的情况下，建议立即采用AGT技术。（4）采用AGT技术，需要掌握好时机，最好是正逆向导丝接近的情况下采用，不仅效率高，成功率也高；过早应用，尤其是闭塞段血管近端存在狭窄时，可能导致心肌缺血，致患者不能耐受手术；过晚应用，可能会损伤闭塞近端正常血管段，或出现血肿、夹层，术后不良事件发生率增加。（5）采用AGT技术时，需确认正向导丝在血管结构内，若不能确定正向导丝位置，则不建议采用AGT技术。逆向导丝通过闭塞病变的策略

逆向导丝通过闭塞病变的策略主要包括逆向导丝直接通过、正逆向导丝对吻和正逆向技术联合辅助导丝通过3种。一、逆向导丝直接通过以正向造影显示的冠状动脉或正向导丝为标记，操控逆向导丝直接通过闭塞段进入近段真腔。常用于闭塞病变近端纤维帽非常硬，正向导丝难以进入闭塞病变内；开口完全闭塞，正向无法明确闭塞入口，或正向尝试失败；支架术后完全覆盖闭塞入口；闭塞段短，逆向导丝在真腔内，非常接近闭塞入口处时（<10mm），可直接尝试逆向通过闭塞段。逆向导丝直接通过时，须提防逆向导丝从内膜下至正向血管真腔内，分叉开口完全闭塞病变，逆向导丝若从内膜下通过，支架置入后分支闭塞概率较高，甚至引起严重并发症，尤其是LAD、LCX开口完全闭塞时，逆向导丝从内膜下直接通过可能会引起LCX或LAD完全闭塞。因此，逆向导丝直接通过闭塞病变后须行IVUS检查，明确导丝走行，必要时采用双支架技术，以防丢失重要的边支血管。二、正逆向导丝对吻逆向导丝通过侧支进入闭塞病变内，然后以逆向导丝作为正向导丝的路标，操控正向导引钢丝通过闭塞病变，或者交替操控正向和逆向导丝并互为参照，使正向或逆向导引钢丝沿着逆向或正向导引钢丝的路径通过闭塞病变。由于该技术成功率较低，而且在反复操作过程中有损伤血管正常节段的风险，因此使用率较低。当逆向导丝通过侧支但微导管无法通过时，可采用逆向导丝指引下正向导丝对吻技术通过闭塞段。此外，微导管对吻技术也是逆向导丝通过闭塞病变的技术之一，当正逆向微导管在闭塞病变同一个腔内时，可以操控正向导丝至逆向微导管内，或者逆向导丝至正向微导管内，这种操作可以缩短手术时间、减少体外建立轨道等复杂操作。微导管对吻技术在微导管无法通过闭塞病变时尤为有用，可将正向旋磨导丝直接送入逆向微导管中以启动旋磨。三、正逆向技术联合辅助导丝通过逆向导丝通过侧支后，多需通过反向CART技术使逆向导丝通过闭塞病变，为了提高效率、减少对血管的损伤、缩短假腔长度，通常联合AGT技术辅助导丝通过闭塞病变。逆向导丝进入正向指引导管或延伸导管内，正向指引导管/延伸导管内球囊扩张锚定逆向导丝，推送逆向微导管至正向指引导管内，通过RG3导丝体外化完成正向输送轨道的建立。需要指出的是，采用RG3导丝建立轨道时，正向开通的血管是从闭塞入口至逆向侧支出口部分，还需要寻找闭塞血管远端主支部分（可采用双腔微导管寻找远端主支）；若逆向侧支出口在闭塞病变内，可能会出现无法寻找到闭塞段远端主支的情况，此时常需重新寻找更远端的侧支再次尝试，或在双腔微导管辅助下正向继续尝试开通远端血管。若逆向导丝进入了正向系统内，但逆向微导管无法跟进，可经正向指引导管送入微导管后，让逆向导丝直接进入正向微导管内实施Rendezvous技术，或正向微导管穿至逆向导丝上，然后推送正向微导管通过闭塞病变，更换工作导丝并开通闭塞血管。除了上述3种常见导丝通过策略外，还有一些方法可辅助正逆向导丝通过闭塞病变，包括Kissingwire技术、逆向双腔微导管辅助下平行导丝技术等。IVUS评估并置入支架

正向导丝通过闭塞段后，球囊扩张，先行IVUS检查，此时不建议进行正向造影，以防血肿延伸，引起闭塞远端相对正常血管的受损。通过IVUS检查评估真假腔及其长度，闭塞远端相对正常的血管部位、大小及其钙化程度等，然后基于IVUS检查结果进行预处理并置入支架，高压球囊后扩张，再次行IVUS评估支架膨胀情况、是否完全覆盖病变、是否仍有冠状动脉血肿等。逆向技术学习曲线

早期研究显示CTO操作例数的多少影响手术成功率，逆向技术也是如此。逆向技术操作复杂，并发症高，术中需快速、反复转换不同的技术策略。因此，建议尝试逆向技术之前，首先掌握分叉、左主干等复杂经皮冠状动脉介入治疗技术，并具有处理冠状动脉穿孔等并发症的能力；然后掌握正向CTO介入操作、ADR技术，并有一定的IVUS腔内影像基础，再开始尝试逆向技术。通常认为CTO手术量超过50例/年为高手术量术者，建议在此基础上、在经验丰富的导师指导下循序渐进开展逆向技术。既往研究显示2年超过120例逆向操作的术者成功率显著高于50例及以下的术者。因此，为提高逆向手术成功率，建议维持每年逆向技术例数超过60例且心外膜侧支的尝试超过20例。逆向技术操作时的抗凝策略

CTO介入治疗时通常采用常规肝素静脉注射进行抗凝，初始剂量为100IU/kg，然后每半小时监测1次活化凝血时间（activitedcoagulationtime，ACT），维持ACT在300s以上，采用逆向技术时更需要维持较高的ACT，以防指引导管内血栓形成，如果未能及时发现指引导管内血栓形成而将其注射进冠状动脉内，会引起严重后果。若所在导管室没有ACT监测设备，无法进行ACT监测，可通过每小时追加2000~3000IU肝素的方式进行抗凝治疗。尤其是进行逆向技术操作时，长时间未冲刷指引导管，易引起指引导管内血栓形成，可适当增加肝素用量，以起到充分抗凝的作用。对于服用华法林抗凝的患者，若国际标准化比值在2~3之间，初始造影时可不用肝素抗凝，开始CTO介入治疗时，建议追加50~70IU/kg肝素，然后每小时追加2000~3000IU肝素。因为，进行逆向技术操作时，既要提防冠状动脉出血并发症，更要提防冠状动脉、指引导管内血栓形成及栓塞风险。对于服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的患者，考虑到CTO介入治疗时间较长，建议术中常规应用肝素进行抗凝治疗。部分出血高危患者，若初始采用比伐卢定抗凝，进行CTO介入治疗时，超过1h时建议追加肝素（至少3000IU），以防接触性凝血激活导致指引导管内血栓形成。若不能追加肝素，建议每间隔3~5min用肝素生理盐水冲刷指引导管（冲刷之前需先回抽通畅），以防指引导管内血栓形成。若术中发现指引导管压力波形异常或消失，需高度警惕指引导管内血栓形成。放射防护

放射防护除了保护术者，还要考虑到患者。放射线造成的危害分为非随机效应和随机效应，最常见的是放射性皮损，此外还包括脱发、白内障、皮肤损坏、肿瘤、血液系统疾病等。非随机效应与放射线暴露剂量相关，可通过低剂量透视和造影、缩小图像放大倍数、减少成像帧数、减少造影频率、特殊部位铅防护等对患者进行放射防护。值得注意的是，手术时间过长，尤其是一次手术时间过长、曝光剂量过多，可能会造成急性放射性损伤。在进行CTO逆向介入治疗时，除上述常规防护措施外，还可通