抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识总结2026

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识总结2026

这份共识由国内肾脏病、危重医学及检验医学专家联合制定，针对危重症患者进行肾脏替代治疗（RRT）时最棘手的问题之一——抗凝，提供了中国的临床实践操作指南。一、核心原则：出血风险分层是抗凝决策的基石

共识建立了一套清晰的、以出血风险分层为核心的选择流程（见图2）。它不再是简单推荐某种抗凝剂，而是要求医生首先回答：“患者出血风险有多高？”极高危/高危出血患者（如活动性出血、近期大手术）：首选局部枸橼酸抗凝（RCA）。这是目前最安全的抗凝方式，因为它局部抗凝，对体内凝血系统影响极小。中低危出血患者：仍可选用传统的肝素或低分子肝素，但RCA因其更长的滤器寿命和更低的出血风险，同样被推荐。肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者：停用所有肝素类药物，换用阿加曲班或类肝素（如达那肝素、磺达肝癸钠）。二、技术亮点与重要更新局部枸橼酸抗凝（RCA）的地位提升为何成为首选？

多项高质量研究证实，RCA能显著延长滤器使用寿命，同时不增加甚至降低患者出血风险。对于危重症患者，这意味着更稳定的治疗和更低的输血需求。实施细节：

共识详细介绍了“经典试错法”和更先进的“公式法”。公式法基于患者血浆流量、白蛋白、体重等指标计算枸橼酸和钙剂的输注速度，能实现高度个体化给药，减少频繁监测的痛苦和失血。并发症管理：

明确了枸橼酸蓄积的预警指标（总钙/离子钙>2.5）及处理策略，这是临床使用RCA的最大顾虑，共识给出了明确的解决方案。甲磺酸萘莫司他——高出血风险患者的新选择特点：

半衰期极短（仅8分钟），40%可被透析清除。这意味着它一旦进入体内循环，很快就会被代谢或清除，极难引发全身性出血。适用场景：

共识明确指出，对于重度出血风险患者，当RCA不可用或存在禁忌时，萘莫司他是极佳的备选方案。尤其在重症急性胰腺炎患者中，其抑制蛋白酶的作用有双重获益。局限：

国内应用经验尚在积累中，共识呼吁更多循证医学证据。特殊危重症的精细化建议肝衰竭：

慎用RCA（有枸橼酸蓄积风险），禁用阿加曲班（肝脏代谢），可尝试萘莫司他或无肝素。脑卒中/脑外伤：

首选RCA，避免使用任何可能增加颅内出血风险的全身抗凝剂。COVID-19相关ARDS/重症胰腺炎：

患者常处于高凝状态，需要增加抗凝强度，甚至需要在RRT间期继续全身抗凝。心脏大手术（联合ECMO）：

RCA仍可应用，但因血流量大，枸橼酸用量会显著增加，需严密监测蓄积风险。三、临床操作关键技术参数总结抗凝剂适用人群(首选场景)IHD用法要点CRRT用法要点核心监测指标普通肝素无出血风险、IHD首剂+维持，结束前停用首剂+维持ACT(140-180s)或APTT(基线1.5-2.5倍)低分子肝素无出血风险、IHD一次给药，无需维持首剂+维持(注意高通量透析清除)抗Xa活性(0.25-0.35IU/ml)局部枸橼酸(RCA)所有出血风险，尤其高危方案复杂，需专用透析液强烈推荐。输注速度=血浆流量×4.5~5滤器后离子钙(0.25-0.4)；体内离子钙(1.1-1.3)；总钙/离子钙阿加曲班HIT患者首剂+维持，结束前停用首剂+维持