难治性高血压的诊断与管理总结2026

难治性高血压的诊断与管理总结2026重要性：高血压定义为诊室收缩压（SBP）≥130mmHg

和

/

或舒张压（DBP）≥80mmHg，在美国，43.9%的女性和

49.5%

的男性受其影响。约

19.7%

接受降压治疗的患者，在使用

3

种及以上最大耐受剂量降压药（优选肾素

-

血管紧张素系统阻滞剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂）后，仍为表观难治性高血压（血压≥130/80mmHg）。观察结果：约

10%

接受降压治疗的患者，经家庭血压监测或

24

小时动态血压监测排除白大衣高血压（占表观难治性高血压的

37.5%）、排除用药依从性差（约

50%）及继发性高血压（如原发性醛固酮增多症，占

5%~25%）后，确诊为真性难治性高血压。²

与难治性高血压相关的疾病包括肥胖、糖尿病、慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停。²

与血压控制良好者相比，难治性高血压患者

5~10

年内心血管死亡风险显著升高（绝对风险增加

10.3%，95%CI：8.7%~12.1%）。²

难治性高血压的生活方式干预包括：低盐饮食（<1500mg/d）、减少或避免饮酒、每周≥150

分钟有氧运动、减重。²

应避免违禁药品（如可卡因）及升高血压的药物（如非甾体抗炎药、5-

羟色胺

-

去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。确诊睡眠呼吸暂停者需接受治疗。²

药物优化方案包括：使用单片复方降压制剂；换用氯噻酮强化利尿剂治疗；依据循证算法序贯加用降压药。²

一项纳入

20项研究（9

项随机对照试验

[RCT]、11

项观察性研究，共

331

例受试者）的荟萃分析显示，与同等剂量分开服用相比，2~3

种药物组成的单片复方制剂可使收缩压降低

3.99mmHg（95%CI：-7.92~-0.07）。²

对于估算肾小球滤过率（eGFR）≥45mL/min/1.73m²、血清钾≤4.5mmol/L

的表观或真性难治性高血压患者，加用螺内酯（spironolactone，25~50mg/d）

较安慰剂可使诊室收缩压降低

13.3mmHg（95%CI：-17.89~-8.72，4项

RCT），24

小时动态收缩压降低

8.46mmHg（95%CI：-12.54~-4.38，2

项

RCT）（基于

24

项

RCT、3485

例难治性高血压患者的网状荟萃分析）。²

一项纳入

10项

RCT、2478

例受试者的荟萃分析显示，与假手术相比，经导管肾去神经术（破坏肾动脉壁交感神经）可使

24

小时动态收缩压降低

4.4mmHg（95%CI：-6.1~-2.7），诊室收缩压降低

6.6mmHg（95%CI：-9.7~-3.6）。结论与相关性：真性难治性高血压累及

10%

接受降压治疗的患者，需排除白大衣高血压、用药依从性差及继发性高血压（如原发性醛固酮增多症）后方可确诊。一线治疗包括生活方式干预、氯噻酮利尿剂治疗、单片复方降压制剂。螺内酯与肾去神经术可有效降低真性难治性高血压患者的血压。概述高血压定义为收缩压（SBP）≥140mmHg

和

/

或舒张压（DBP）≥90mmHg，或正在服用降压药物，全球成人患病率为

25%~30%。若以血压≥130/80mmHg

或接受降压治疗为标准，2017-2020

年美国国家健康与营养检查调查显示，18~80

岁美国成人中，男性高血压患病率为

49.5%（5900

万），女性为43.9%（5630

万）。美国约19.7%

服用降压药的成人符合

2025

年美国心脏协会

/美国心脏病学会（AHA/ACC）的表观难治性高血压诊断标准：服用

3

种降压药（优选血管紧张素转换酶

[ACE]

抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂）且达最大耐受剂量，诊室收缩压≥130mmHg

和

/

或舒张压≥80mmHg。真性难治性高血压需排除白大衣高血压、降压药依从性差及继发性高血压后方可确诊。本综述聚焦表观与真性难治性高血压的流行病学、病理生理、诊断及治疗（BOX1）。BOX1

难治性高血压常见问题真性难治性高血压如何定义？与表观难治性高血压如何区分？难治性高血压定义为：服用

3

种及以上不同类别最大耐受剂量降压药（优选包含

ACEI/ARB、CCB、噻嗪类利尿剂），收缩压≥130mmHg

和

/

或舒张压≥80mmHg，且排除白大衣高血压、用药依从性差、继发性高血压（如原发性醛固酮增多症）。难治性高血压常见危险因素

/

病因有哪些？高钠摄入导致容量超负荷、原发性醛固酮增多症、非肾素依赖性醛固酮过量、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏病为常见病因。非甾体抗炎药、部分抗抑郁药（如

5-

羟色胺

-

去甲肾上腺素再摄取抑制剂）、违禁药品（如可卡因）可导致血压控制不佳。真性难治性高血压如何治疗？管理方案包括：生活方式干预（坚持低盐饮食

<1500mg/d、减少

/

避免饮酒、每周≥150

分钟中等强度有氧运动

+

每周≥2天抗阻运动、减重）；使用单片复方制剂、换用氯噻酮强化利尿（尤其慢性肾脏病患者）；eGFR≥45mL/min/1.73m²

且血钾≤4.5mmol/L

者加用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）。螺内酯不耐受者可换用阿米洛利（amiloride）

或依普利酮（eplerenone）。其他可选药物：β

受体阻滞剂、α₁肾上腺素能受体阻滞剂、中枢性降压药、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、直接血管扩张剂、双重内皮素受体拮抗剂（如阿普西坦坦

aprocitentan），可替代螺内酯或在螺内酯基础上联用。流行病学与危险因素：两项纳入高血压患者的队列研究（800

例、2316

例）显示，初始血压控制良好的患者中，19.4%

在

9

年内进展为表观难治性高血压（血压≥130/80mmHg）。一项纳入

91项横断面与队列研究、3207911

例服用降压药患者的系统综述与荟萃分析显示，以血压≥140/90mmHg

为标准，真性难治性高血压患病率为

10.3%（95%CI：7.6%~13.2%）。慢性肾脏病（CKD）患者（尤其伴白蛋白尿者）表观难治性高血压（最高达

50%）与真性难治性高血压（22.9%）患病率更高。一项纳入37061

例美国表观难治性高血压患者的横断面研究显示，相关危险因素包括：慢性肾脏病（比值比

[OR]1.84，95%CI：1.78~1.90）、黑人种族（OR1.68，95%CI：1.62~1.75）、糖尿病（OR1.58，95%CI：1.53~1.63）、肥胖（OR1.46，95%CI：1.42~1.51）、心血管疾病（OR1.34，95%CI：1.30~1.39）、高龄（17

岁以上每增加

5

岁，OR1.11，95%CI：1.10~1.11）、男性（OR1.06，95%CI：1.03~1.10）。一项纳入

6

项观察性研究、1465

例受试者的系统综述与荟萃分析显示，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与难治性高血压相关（合并

OR2.84，95%CI：1.70~3.98）。一项纳入

23项队列研究、超

60

万受试者的荟萃分析显示，每日饮酒与高血压患病相关：与每日饮酒

12g

者相比，不饮酒者风险比

0.89（95%CI：0.84~0.94），每日饮酒

24g

者

1.11（95%CI：1.07~1.15），36g

者1.22（95%CI：1.14~1.30），48g

者

1.33（95%CI：1.18~1.49）。2013

年美国一项观察性研究显示，60327

例难治性高血压患者中，29560

例（49%）合并肥胖（体重指数≥30kg/m²）。病理生理难治性高血压的病理生理涉及多种神经激素通路的复杂相互作用：非肾素依赖性醛固酮过量、交感神经过度激活、内皮素

-1

与精氨酸加压素活性亢进、利钠肽系统功能受损、内皮功能障碍。上述因素共同导致容量与钠超负荷、动脉僵硬度增加、肾脏纤维化。高钠饮食（≥2300mg/d）可降低血浆肾素活性、加重容量超负荷，削弱肾素

-

血管紧张素系统（RAS）阻滞剂疗效，需更高剂量或联合利尿剂实现充分排钠。低钾饮食（<1500mg/d）可通过肾脏钠潴留增加、血管张力升高等机制升高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停可通过交感神经过度兴奋、肾素

-

血管紧张素

-

醛固酮系统激活、内皮功能障碍、液体潴留等机制独立升高血压。临床表现诊室血压测量²

表观难治性高血压患者服用

3

种及以上降压药，诊室血压≥130/80mmHg。

2025

年AHA/ACC

指南以诊室收缩压≥130mmHg

和

/

或舒张压≥80mmHg

定义难治性高血压；2023

年欧洲高血压学会、2024

年欧洲心脏病学会指南则以≥140/90mmHg

为标准。²

诊室血压测量要求：患者坐位休息至少

5

分钟，使用经校准的示波法电子设备与合适袖带，至少测量

2

次、间隔

1

分钟，取平均值。²

基于诊室血压诊断的表观难治性高血压患者，需行家庭血压监测或

24

小时动态血压监测（ABPM）排除白大衣效应。诊室外血压测量²

家庭血压监测诊断难治性高血压的标准：所有记录血压平均值≥130/80mmHg，与诊室标准一致。²

家庭自测要求：使用经校准的自动设备、匹配臂围的袖带，接受医护人员指导；服药前测量，每日

2

次，至少连续

3

天（优选

1

周）；坐位休息

5

分钟后，间隔

1

分钟测量

2

次并记录。²

24

小时动态血压监测使用便携式自动血压计佩戴于上臂

24

小时，日间每

15~30

分钟、夜间每

30~60

分钟测量一次。²

美国指南中动态血压诊断阈值为≥125/75mmHg，欧洲指南为≥130/80mmHg。表观难治性高血压的鉴别诊断包括：白大衣高血压：诊室血压≥130/80mmHg，家庭血压

<130/80mmHg

或

24

小时动态血压

<125/75mmHg；用药依从性差。西班牙一项观察性队列研究显示，8295

例表观难治性高血压患者（诊室血压≥140/90mmHg）中，3110

例（37.5%）24

小时动态血压

<130/80mmHg。其他研究显示，用药依从性差比例最高达

50%。依从性评估需与患者无评判性沟通、核查药房续方数据，必要时采用液相色谱

-

串联质谱法直接检测血

/

尿中降压药或代谢物浓度。患者表现为表观难治性高血压（HTN）诊室血压（BP）≥130/80mmHg，且服用ACEI/ARB、CCB、噻嗪类利尿剂三联治疗达最大耐受剂量筛查白大衣效应（WCE）家庭血压正常（<130/80mmHg）或

24

小时动态血压

<125/75mmHg→是→持续家庭血压监测→否→评估用药依从性通过无评判性患者访谈、续方数据、血

/

尿药物浓度检测确认依从性差→是→评估根本原因（经济障碍、不良反应、记忆障碍、焦虑等）→否→筛查高血压继发性病因确诊原发性醛固酮增多症或其他继发性病因→是→治疗高血压基础病因→否→确诊真性难治性高血压治疗强化生活方式干预中等强度有氧运动每周

150

分钟

+

抗阻运动每周≥2

天增加膳食钾摄入

/

使用代盐（eGFR<45mL/min/1.73m²

者除外）限制

/

避免饮酒尽可能停用干扰血压的药物（BOX2）维持健康体重采用

DASH

饮食膳食钠摄入降至

1500mg/d确诊睡眠呼吸暂停者予以治疗优化三联治疗（ACEI/ARB+CCB+

噻嗪类利尿剂）自由联合用药换为单片复方制剂优化利尿剂治疗eGFR≥30mL/min/1.73m²：噻嗪类换为氯噻酮

/

吲达帕胺eGFR<30mL/min/1.73m²：噻嗪类换为氯噻酮，必要时加用袢利尿剂加用螺内酯治疗eGFR≥45mL/min/1.73m²

且血钾

<4.5mmol/L→加用螺内酯

25~50mg/d螺内酯致性功能不耐受→考虑阿米洛利

10~20mg/d需盐皮质激素受体拮抗剂且性功能不耐受→考虑依普利酮

50~100mg/d血压控制评估家庭血压

<130/80mmHg

或

24

小时动态血压

<125/75mmHg，且螺内酯耐受良好→是→持续监测家庭血压、血肌酐、血钾及不良反应→否→启动序贯加用

/

替代降压药，考虑转诊高血压专科进一步评估继发性高血压专科中心开展经导管肾去神经术（医患共同决策）β

受体阻滞剂α₁受体阻滞剂中枢性

α₂受体激动剂阿普西坦坦非二氢吡啶类

CCB血管扩张剂注释：aDASH：终止高血压膳食疗法beGFR<45mL/min/1.73m²

患者除外继发性高血压继发性高血压指由可识别、常可治疗的基础疾病引发的高血压（表

1）。难治性高血压患者中，继发性高血压患病率（约

25%）高于非难治性高血压患者（约

10%）。所有难治性高血压患者均需筛查继发性病因，尤其原发性醛固酮增多症（表现为血浆醛固酮水平升高、肾素水平降低，醛固酮

/

肾素比值升高），其为最常见的继发性病因（5%~25%）。表

1

继发性高血压常见及少见病因继发性高血压病因患病率（%）筛查指征常见病因阻塞性睡眠呼吸暂停25~50打鼾、睡眠憋醒、日间嗜睡、难治性高血压慢性肾脏病14糖尿病、尿路梗阻、血尿、尿频夜尿、尿失禁、镇痛药滥用、多囊肾家族史、血肌酐升高、尿常规异常原发性醛固酮增多症5~25难治性高血压、伴自发性

/

利尿剂诱导性低钾、肌肉痉挛

/

无力、肾上腺意外瘤、合并睡眠呼吸暂停、早发高血压

/

卒中家族史药物

/

酒精诱导2~20详见BOX2肾血管性高血压0.1~5难治性高血压、突发

/

加重

/

难控高血压、全身动脉粥样硬化、腹部血管杂音、突发肺水肿、RAS

阻滞剂启动后

eGFR

下降≥30%、单侧肾缩小、早发高血压（女性多见，肌纤维发育不良）少见病因甲状腺功能减退<1皮肤干燥、畏寒、便秘、声音嘶哑、体重增加甲状腺功能亢进<1皮肤温热潮湿、怕热、焦虑、震颤、心悸、失眠、体重下降、突眼、腹泻、近端肌无力、甲状腺肿大

/

结节嗜铬细胞瘤

/

副神经节瘤<0.6难治性高血压、阵发性高血压

/

高血压危象、血压波动、头痛、出汗、心悸、立毛、家族史、相关遗传疾病、肾上腺意外瘤主动脉缩窄（未诊

/

术后）0.1<30

岁高血压、股动脉搏动减弱、上肢血压高于下肢、背部

/

胸部连续性杂音、左胸手术瘢痕库欣综合征<0.1向心性肥胖、近端肌无力、易瘀斑、面部潮红、抑郁、高血糖缩写：CKD，慢性肾脏病；eGFR，估算肾小球滤过率；RAS，肾素

-

血管紧张素系统药物核查表观难治性高血压患者需核查用药，识别可直接升高血压或拮抗降压效果的药物（BOX2）。BOX2

升高血压的药物及物质致表观盐皮质激素过量或

RAS

激活的药物

/

物质糖皮质激素及其衍生物甘草酸（甘草）酮康唑、伊曲康唑阿比特龙乙酸酯合成雌激素

+

孕激素直接升压作用的药物

/

物质免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、钙调磷酸酶抑制剂）重组人促红细胞生成素血管内皮生长因子通路靶向药（单克隆抗体、小分子受体酪氨酸激酶抑制剂）多聚（ADP-

核糖）聚合酶抑制剂（卵巢癌用药）交感神经系统激活的药物

/

物质违禁药品（可卡因、苯丙胺类）非处方口服

/

鼻

/

眼减充血剂（肾上腺素、苯福林衍生物）麻黄碱生物碱（麻黄）抗抑郁药（5-

羟色胺

-

去甲肾上腺素再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类如阿米替林）减重食欲抑制剂（非肠促胰素类）莫达非尼（非苯丙胺类兴奋剂）多种机制升压的药物

/

物质抗逆转录病毒药（洛匹那韦、利托那韦）非选择性非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、选择性

COX-2

抑制剂布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等）特立氟胺（多发性硬化用药）酒精美国一项横断面调查显示，27599

例高血压成人中，18.5%

服用可能升高血压的药物，包括抗抑郁药（8.7%）、非甾体抗炎药（6.5%）、类固醇（1.9%）、口服雌激素（1.7%）。可行时，应停用或替换所有可能升高血压的药物；药物所致轻微血压升高（2~5mmHg）即可增加难治性高血压患者心血管风险。停药决策需个体化，结合药物适应症、临床获益、替代药物可及性及患者意愿。真性难治性高血压的管理真性难治性高血压的管理包括强化生活方式干预、按循证流程序贯加用不同作用机制的降压药，需个体化制定方案，结合患者意愿、合并症、肾功能、药物不良反应及相互作用，以平均血压降低为核心目标，血压绝对降低可减少心血管事件与死亡。荟萃分析显示，诊室收缩压每降低

5mmHg，既往心血管疾病患者主要不良心血管事件绝对风险降低

1.6%（95%CI：-1.9%~-1.2%），无既往病史者降低

2.2%（95%CI：-2.5%~-1.9%）。生活方式干预²

难治性高血压患者可通过限钠、限酒、补钾（eGFR<45mL/min/1.73m²

除外）、DASH

饮食、规律运动降低血压。²

AHA

推荐多数高血压患者钠摄入

<1500mg/d。²

荟萃分析显示，与普通食盐相比，25%

氯化钠替换为氯化钾的代盐可使收缩压降低

4.61mmHg（95%CI：-6.07~-3.14），舒张压降低

1.61mmHg（95%CI：-2.42~-0.79）。²

荟萃分析显示，体重每降低

1kg，收缩压降低

1.05mmHg（95%CI：-1.43~-0.66）。²

一项随机对照试验显示，为期

4

个月的饮食、减重、运动综合干预，可使难治性高血压患者

24

小时动态收缩压降低

7.0mmHg（95%CI：-8.5~-4.0），单次咨询组无明显变化。²

12

周有氧运动训练可使

24

小时动态收缩压降低

7.1mmHg（95%CI：-12.8~-1.4）。²

2025

年

AHA

指南推荐：高血压患者每周≥150

分钟中等强度有氧运动

+

每周≥2天抗阻运动。²

荟萃分析显示，每日饮酒

>2

杯者减少饮酒可显著降压，每日饮酒≥6

杯者减量

50%，收缩压降低

5.50mmHg（95%CI：-6.70~-4.30），舒张压降低

3.97mmHg（95%CI：-4.70~-3.25）。²

2025

年ACC/AHA

指南推荐难治性高血压患者用

STOP-Bang

问卷筛查阻塞性睡眠呼吸暂停。²

荟萃分析显示，合并阻塞性睡眠呼吸暂停的难治性高血压患者，持续气道正压通气可使

24

小时动态收缩压平均降低

5.92mmHg（95%CI：-8.72~-3.11）。药物治疗表观难治性高血压的优选联合方案：ACEI/ARB+

长效二氢吡啶类

CCB+

噻嗪类利尿剂，尽可能使用单片复方制剂（表

2）。表

2

美国上市常用固定剂量复方降压药降压药类别药物组合剂量范围ACEI

双联复方+

噻嗪类利尿剂贝那普利

+

氢氯噻嗪10mg/12.5mg

~20mg/25mg卡托普利

+

氢氯噻嗪25mg/15mg~

50mg/25mg依那普利

+

氢氯噻嗪5mg/12.5mg

~10mg/25mg福辛普利

+

氢氯噻嗪10mg/12.5mg

~20mg/12.5mg赖诺普利

+

氢氯噻嗪10mg/12.5mg

~20mg/25mg莫西普利

+

氢氯噻嗪7.5mg/12.5

mg~15mg/25mg喹那普利

+

氢氯噻嗪10mg/12.5mg

~20mg/25mg+

钙通道阻滞剂贝那普利

+

氨氯地平10mg/2.5mg

~40mg/10mg培哚普利

+

氨氯地平3.5mg/2.5mg

~14mg/10mg群多普利

+

维拉帕米1mg/240mg~

4mg/240mgARB

双联复方+

噻嗪类利尿剂阿齐沙坦

+

氯噻酮40mg/12.5mg

~40mg/25mg坎地沙坦

+

氢氯噻嗪16mg/12.5mg

~32mg/25mg厄贝沙坦

+

氢氯噻嗪150mg/12.5

mg~300mg/25mg氯沙坦

+

氢氯噻嗪50mg/12.5mg

~100mg/25mg奥美沙坦

+

氢氯噻嗪20mg/12.5mg

~40mg/25mg替米沙坦

+

氢氯噻嗪40mg/12.5mg

~80mg/25mg缬沙坦

+

氢氯噻嗪80mg/12.5mg

~320mg/25mg+

钙通道阻滞剂奥美沙坦

+

氨氯地平20mg/5mg~

40mg/10mg替米沙坦

+

氨氯地平40mg/5mg~

80mg/10mg缬沙坦

+

氨氯地平160mg/5

mg/12.5mg~320mg/10mg/25mg+β

受体阻滞剂缬沙坦

+

奈比洛尔80mg/5mgARB

三联复方+CCB+

噻嗪类利尿剂奥美沙坦

+

氨氯地平

+

氢氯噻嗪20mg/5

mg/12.5mg~40mg/10mg/25mg缬沙坦

+

氨氯地平

+

氢氯噻嗪160mg/5

mg/12.5mg~320mg/10mg/25mg替米沙坦

+

氨氯地平

+

吲达帕胺10/1.25/0.625

mg；20/2.5/1.25mg；40mg/5mg/2.5mgβ

受体阻滞剂双联复方+

噻嗪类利尿剂阿替洛尔

+

氯噻酮50mg/25mg~

100mg/25mg比索洛尔

+

氢氯噻嗪2.5mg/6.25

mg~10mg/6.25mg酒石酸美托洛尔

+

氢氯噻嗪50mg/25mg~

100mg/50mg噻嗪类利尿剂双联复方+

保钾利尿剂氢氯噻嗪

+

阿米洛利50mg/5mg氢氯噻嗪

+

氨苯蝶啶25mg/37.5mg

~50mg/75mg+

盐皮质激素受体拮抗剂氢氯噻嗪

+

螺内酯25mg/25mg缩写：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂系统综述与荟萃分析显示，2~3

种药物单片复方制剂较同等剂量分开服用，收缩压多降低

3.99mmHg（95%CI：-7.92~-0.07）。利尿剂²

eGFR≥30mL/min/1.73m²

的难治性高血压患者，2025

年

ACC/AHA

推荐将氢氯噻嗪换为长效噻嗪类利尿剂：氯噻酮（chlorthalidone，12.5~25mg/d）、吲达帕胺（indapamide，普通片

1.25~2.5mg/d，缓释片

1.5mg/d，美国无缓释剂型）。²

荟萃分析显示，吲达帕胺较氢氯噻嗪收缩压多降

5.1mmHg（95%CI：-8.7~-1.6），氯噻酮多降

3.6mmHg（95%CI：-7.3~0.0）。²

4

期及以上慢性肾脏病患者，可单用氯噻酮

±

袢利尿剂，或单用袢利尿剂。²

随机对照试验显示，4

期慢性肾脏病患者加用氯噻酮（平均剂量

23.1mg/d），12

周后

24

小时动态收缩压降低11.0mmHg（95%CI：-13.9~-8.1），安慰剂组降低

0.5mmHg（95%CI：-3.5~2.5）。²

利尿剂加量、换用袢利尿剂、联用噻嗪类

+

袢利尿剂、启动

/

调整盐皮质激素受体拮抗剂后

2~4

周，需复查肾功能与电解质。²

利尿强化所致低钾可通过加用保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）或盐皮质激素受体拮抗剂纠正，补钾效果较弱。²

血压改善后30

天内

eGFR

快速轻度下降（<30%）为血流动力学效应，非肾实质损伤，无需减停降压药；eGFR

下降≥30%

提示可能存在肾动脉狭窄。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）无禁忌证（eGFR<45mL/min/1.73m²、血钾>4.5mmol/L）的真性难治性高血压患者，推荐加用盐皮质激素受体拮抗剂（表

3）。表

3

真性难治性高血压降压药（服用≥3

种降压药）药物（日剂量）作用机制疗效（治疗组

vs

对照组）不良反应首选药物ᵇ螺内酯（25~50mg）盐皮质激素受体拮抗诊室收缩压较安慰剂降

13.30mmHg（95%CI：-17.89~-8.72）；24

小时动态收缩压降

8.46mmHg（95%CI：-12.54~-4.38）高钾血症（约

3%~5%）、急性肾损伤（相对风险约

2）、勃起功能障碍（约

9%）、男性乳房发育（相对风险约

5）、月经紊乱依普利酮（50~100mg，螺内酯抗雄激素

/

孕激素不良反应时选用）盐皮质激素受体拮抗诊室收缩压较安慰剂降

9.21mmHg（95%CI：-11.08~-7.34），效力约为螺内酯

50%~75%高钾血症、急性肾损伤，无抗雄激素

/

孕激素不良反应替代药物ᶜ阿米洛利（10~20mg）ᵈ上皮钠通道阻滞难治性高血压中降压效果不劣于螺内酯高钾血症β

受体阻滞剂（如比索洛尔

5~10mg）选择性

β₁受体阻滞诊室收缩压较安慰剂降

8.44mmHg（95%CI：-15.48~-1.40）；24

小时动态收缩压降

7.10mmHg（95%CI：-18.12~3.92）疲劳、心动过缓、勃起功能障碍α₁受体阻滞剂（如多沙唑嗪

4~8mg）α₁肾上腺素能阻滞诊室收缩压较安慰剂降

7.62mmHg（95%CI：-15.86~0.62）体位性低血压、跌倒、骨折中枢性交感抑制剂（如可乐定

0.1~0.3mg，每日

2

次）中枢

α₂受体激动诊室收缩压降

13.7mmHg（95%CI：-18.4~-9.0）嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、勃起功能障碍、反跳性高血压阿普西坦坦（12.5mg）双重内皮素受体拮抗无人值守诊室收缩压较安慰剂降

3.8mmHg（97.5%CI：-6.8~-0.8）；24

小时动态收缩压降

4.2mmHg（95%CI：-6.2~-2.1）水肿

/

液体潴留（9%）注释：a

首选药物为

ACEI/ARB、CCB、噻嗪类利尿剂b

适用于

eGFR≥45mL/min/1.73m²

且血钾

<4.5mmol/L

的真性难治性高血压患者c

盐皮质激素受体拮抗剂禁忌

/

不耐受时选用，后续序贯加用d

不与盐皮质激素受体拮抗剂联用螺内酯（spironolactone）²

网状荟萃分析显示，螺内酯较安慰剂可使诊室收缩压降低

13.30mmHg（95%CI：-17.89~-8.72），24

小时动态收缩压降低

8.46mmHg（95%CI：-12.54~-4.38），血钾升高

0.20mmol/L（95%CI：0.05~0.35）。²

高钾风险人群：≥65岁、高钾饮食、基线血钾高、大剂量

MRA、合并慢性肾脏病

/

糖尿病

/

心衰、联用

RAS

阻滞剂

/

非甾体抗炎药

/

肝素

/

复方新诺明

/β

受体阻滞剂。²

帕替罗默、锆环状硅酸钠可降低

MRA

相关高钾风险。²

AMBER

试验显示，eGFR25~45mL/min/1.73m²、基线血钾

<5.1mmol/L

的难治性高血压患者，联用帕替罗默可使高钾血症（≥5.5mmol/L）发生率从

23%

降至

7%。²

螺内酯不良反应：女性月经紊乱（18%，50~100mg/d）、男性乳房胀痛

/

男性乳房发育（17%）、勃起功能障碍。依普利酮（eplerenone）²

高选择性盐皮质激素受体拮抗剂，无抗雄激素

/

孕激素作用，男性乳房发育发生率仅

0.5%，为螺内酯不耐受者的替代选择。²

降压效果弱于螺内酯，剂量

50mg

每日

1

次～50mg

每日

2

次，较安慰剂诊室收缩压降低

9.21mmHg（95%CI：-11.08~-7.34），多数欧洲国家未获批高血压适应症。其他降压药²

MRA

不耐受者，eGFR≥45mL/min/1.73m²

且血钾≤4.5mmol/L

可选用阿米洛利（amiloride，10~20mg/d）。²

韩国随机对照试验显示，低剂量阿米洛利（5~10mg/d）降压效果不劣于低剂量螺内酯（12.5~25mg/d），12

周家庭血压控制率（<130mmHg）分别为

66.1%、55.2%。²

其他可选药物：β受体阻滞剂、α₁受体阻滞剂、中枢性降压药、非二氢吡啶类

CCB、直接血管扩张剂，可替代或联用螺内酯。²

双重内皮素受体拮抗剂阿普西坦坦（aprocitant，12.