临床肝切除常见肝实质离断技术要点

临床肝切除常见肝实质离断技术要点肝实质横切是肝切除术中的关键步骤。其目的是暴横切平面内的血管和胆道结构，以辅助后续的分离和分离。对于肝硬化或脂肪肝病人而言，这一过程尤为具有挑战性，可能导致手术时间延长和出血量增加。横切技术的选择通常基于外科医生的偏好、机构资源以及具体的临床情况。许多肝外科医生采用多种方法的组合［例如，使用能量设备进行实质分割和止血，同时使用超声外科吸引器（cavitronulrasonicsurgicalaspirator,CUSA）进行大静脉附近的解剖］，以结合各自的优势。目前已开发出多种技术，每种技术都有其独特的优势[1]。1.手指分离/钳夹粉碎法

这是一种经典且经济高效的方法。首先采用电凝打开Glisson包膜、随后用手指轻柔捏碎实质组织。将碎组织抽吸后，暴露血管和胆管，随后用手术夹或缝线将其结扎并切断。手指分离/钳夹粉碎技术最初由Lin等人于1958年提出，该技术后续通过使用小型止血钳（如Kelly钳）替代手指操作而得到改良。精细切肝组采用Kelly钳小范围夹碎肝组织，每次钳夹肝组织1cm左右；暴露肝内的条索状管道，除了极其细微的管道用电凝的方式切断外，其余用小直角钳带线结扎或prolene线予以缝扎；手术进行到较深的部位时，采用"花生米"或缠绕纱布的压肠板辅助暴露操作空间；肝断面的渗血需由第二助手用吸引器轻柔地吸引，以保持断面清洁；操作过程中要特别小心肝静脉属支和主干的显露与处理，以防撕破导致出血难以处置。2.超声离断

CUSA利用低频超声能量将实质组织破碎，随后进行吸引，同时保护血管和胆管等更坚韧的结构。这些结构暴露在外，可以精确结扎和分离。CUSA技术提供了清晰的手术视野，常用于靠近肝静脉或肝硬化病人中实质组织较硬的精细解剖。主要缺点是设备成本较高，且与夹闭粉碎法相比，可能切割速度较慢，手术时间较长。CUSA是利用低频超声（频率为25kHz和35kHz）的“空化效应”有选择性地粉碎和分离组织，但对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化，避免误伤血管而导致的大出血，这一点在肝脏切除过程中具有独特优势。因此，CUSA可以说是目前断肝最确切、符合“精准肝切除”理念的器械[3]。3.水刀离断

该技术与超声解剖原理相似，采用高压细水流沿肝脏组织平面进行解剖，切除实质组织的同时保留更具弹性的血管系统和胆管。4.能量器械

在开放性肝切除术中，可供选择的肝实质切割器械种类繁多，每种器械在手术精准度、止血效果及操作效率方面各具优势。超声波器械通过高频机械振动发挥作用，这种振动可导致蛋白质变性，同步实现切割与凝血，同时将热量扩散降至最低。双极血管闭合系统在组织钳口间释放可控的射频能量脉冲，使胶原蛋白和弹性蛋白发生变性，从而实现可靠的血管闭合与止血。混合型器械将超声波切割与先进的双极凝血技术相结合。这类能量器械尤其有助于减少术中失血量、实现肝实质的精细分离，并降低器械更换频率。超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械振荡，使局部组织被凝固后切开，产生止血、切割、分离的效果，对周围组织损伤小（约1mm），4～5mm以内的血管可安全地凝固、闭合、离断，是国内外最常用的断肝器械。5.线性切割吻合器离断线性切割吻合器在快速分离较大的血管蒂和肝静脉方面具有显著优势。其应用范围已扩展至实质组织的大段切除，尤其适用于非解剖性切除或处理薄肝缘的情况。尽管该方法可缩短手术时间，但对较小结构的控制精度较低，可能不适用于切割坚硬的肝硬化实质组织或在主要血管附近进行精细解剖分离。理想的断肝器械是腹腔镜肝脏外科的重要支撑，现主流的选择是超声刀和CUSA。采用超声刀离断肝实质的技巧包括[4]：⑴入肝血流及中心静脉压的良好控制，以保证肝断面保持干燥，使超声刀发挥最大效能。⑵小口钳夹、间断带能量操作为基本要领；快凝为主、钝锐结合，分层钳夹、破碎、凝闭，再配合推拨、振荡，吸引器及时清理碎屑，逐支识别、分离实质内管道结构，再精确夹闭切断。⑶超声“刀法”仅为肌肉记忆，不宜固化。根据肝脏质地（肝硬化、脂肪肝、化学炎症、血管侧支增生等）、不同的原发肝脏疾病（肝转移癌、胆管细胞癌、肝细胞癌、肝内胆管结石以及肝海绵状血管瘤）、操作部位肝组织与重要管道之间的解剖毗邻关系等来灵活调整。利用超声刀和CUSA进行肝实质离断的经验[3]：应用超声刀切肝时，首先通过选择性肝门阻断或术中超声确定肝脏的预切线，用电刀间断标记，然后用超声刀由前向后、由浅入深切开肝脏被膜。由于肝被膜基本无较大血管，可先用超声刀的工作刀头在快凝档位下缓慢刺入肝实质，同时在保持工作状态的条件下缓慢夹闭超声刀。依此法基本可做到无出血状态切开肝脏被膜。之后继续离断肝脏表层的肝实质，此时须注意不要草率离断核心部位的肝实质，应尽量避免“孤军深入”状态。因为一旦发生较大的出血，此时将没有足够的空间来进行包括缝合等方法的止血，故应先进一步离断切除线以下2cm范围的表层肝实质，从而获得更多的操作空间。由于距肝表面2cm范围内肝实质通常无较大的脉管，因此离断时仍可采用切开肝表面被膜的方法。保持超声刀工作状态，用工作刀头缓慢刺入并夹闭超声刀，基本不会有太大的出血。然而，在更深入一些的肝实质内部，会存在较多的核心血管，由于各种管道均藏匿于肝实质中，盲目地运用超声刀进行大块组织夹闭容易造成血管半离断。因此，再用此种方法则不太适合。在肝脏核心部分肝实质离断时，超声刀更适合作为一个精细的解剖器械。术者可以借助开腹肝切除时所应用的经典“钳夹法”，即在非工作模式条件下尝试用超声刀刀头去夹闭少量肝组织，利用经验和手感将隐藏在肝实质内的较粗管道分离出来，再行夹闭、剪断。血管在离断前需要先将其全管径分离再进行夹闭、离断，否则会因夹闭不全而导致出血。细小管道可以借助分离钳或直角钳完成分离动作，而分离较大的管道时即使直角钳也会略显长度不够，此时，应用金手指往往可以达到满意的效果。关于夹闭血管时的血管夹选择，Hem-o-lok夹闭管径较大的血管效果较好；对于较小的血管，尤其是静