提高护士对患者身份识别方法规范率FOCUS-PDCA案例模板所有图表均可以直接编辑修改

医院FOCUS-PDCA案例XX医院XX科汇报人：XXX提高护士对患者身份识别查对方法规范率目录CONTNETS所有图表均可直接点击编辑修改，文中附件可以点击打开或下载。计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果时无效果时U.根本原因分析S.选择可改进的方案P.对策的行动计划D.对策实施与检讨C.效果确认A.处置O.成立CQI小组C.明确现行流程和规范F.发现问题发现问题1F发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置F确定主题选题背景主题释义选题理由主题评价题目可行性重要性院方政策迫切性圈能力总分顺序选定提高危重患者的护理分级的规范率3.63.83.84.13.7195

提高护士仪表仪态的规范率3.73.94.14.13.919.73

提高心电监护仪使用的规范率3.93.94.13.73.919.55提高护士对患者身份识别查对方法规范率4.34.64.14.33.921.21

提高手卫生的依从性3.93.94.14.34.120.32

评价说明分数/人数可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解决3较可行重

要符合迫

切需一个部门配合1不可行不重要无相关极迫切需多部门配合1.评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一个主题、每一评价项目均要打分。2.打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再针对主题的“院方政策”评价打分…3.各评价项目最后得分以总分计算。发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置F确定主题选题背景主题释义选题理由

查对制度是为了防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械设施、药品等进行复合查对的制度。

在健康检查中，患者身份识别：每项医疗行为都必须查对患者的身份，至少要使用两种以上的身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。通过严格执行查对制度，可以有效避免检查过程中出现错误或遗漏，提高健康检查的准确性和可靠性，保障患者的健康和安全。发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置F确定主题选题背景主题释义选题理由20XX年不良事件类别汇总例数百分比非计划拔管1913.38%查对制度未执行312.68%给药错误15烫伤1611.27%执行医嘱错误128.45%皮肤问题117.75%违反操作85.63%标本采集53.52%院内压疮42.82%静脉炎20.70%宣教不到位20.70%药物渗出20.70%张力性水泡20.70%职业暴露20.70%其他1812.68%20XX年及20XX年我院不良事件调查结果显示：关于查对不良事件发生率均居前两位。20XX年我院因查对制度落实不到位引发了两起医疗损害纠纷，不仅患者遭受了不良后果，也对相关责任人造成一定影响，如：情绪焦虑、心理压力增大等。

查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗中必不可少的重要步骤，且护理查对制度是医院管理的核心制度，是保证医疗护理安全，防止差错事故减少医疗护理纠纷发生的至关重要一环。20XX年不良事件类别汇总例数百分比跌倒/坠床5021.19%给药错误2712.29%查对落实不到位1发药错误1非计划拔管2611.02%血标本采集错误239.75%医嘱执行错误187.63%皮肤瘀斑瘀点硬结104.24%违反操作原则、流程104.24%静脉炎83.39%皮肤撕脱伤93.81%烫伤93.81%药物外渗62.54%职业暴露72.12%皮肤破损91.69%院内压伤31.27%PICC堵管20.85%输液器选择错误20.85%选析参数设置错误20.85%其他130.42%发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置F确定主题选题背景主题释义选题理由患者身份识别查对方法规范率=科室住院患者身份识别查对总例数×100%同期护士对住院患者身份识别查对方法错误的例数患者身份标识腕带

patientidentificationwristband提供给在医疗机构接受诊疗服务的患者佩戴于手腕（或脚踝）上、用于识别患者身份的环状条带，属于患者在医疗机构接受诊疗服务的一种身份信息识别工具。患者身份识别

patientidentification医务人员在诊疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保对正确的患者实施正确诊疗服务的过程。患者身份识别错误patientmisidentification因患者或其家属和陪同人员提供的患者身份信息与腕带、病历和标本等载体上的身份识别信息不完全匹配或因医务工作者没有遵循正确的识别策略而将一名患者误认为另一名患者的情况。患者身份识别信息

patientinformation适用于患者诊断、治疗的所有环节，与患者身份识别有关的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码和在医疗机构接受诊疗时由医疗机构信息系统生成的系列号码等。参考：《患者身份识别管理标准WS/T840—2025》发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置F确定主题选题背景主题释义选题理由对医院而言提升医疗质量和患者安全，增加医院知名度，提高整体运营效率。对患者而言保证用药安全和治疗效果对科室而言准确的执行患者身份识别制度。可以提高工作工作质量并提升管理水平；对护士而言提高护士的医疗安全意识，提升其专业技能和职业成就感。成立小组2O发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置O成立小组成员组成有爱互助团结严谨我们的口号是：追求卓越，挑战自我全力以赴，目标达成追求卓越，挑战自我全力以赴，目标达成我们相信：每个人都奉献出辛勤的汗水，肯定能汇聚出最强大的力量，为每位病人酿造最甜最美的生活！拟定活动计划发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置O成立小组成员组成成立日期20XX年XX月X日圈员人数9人辅导员XXX圈长名字序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1名字XX科主管护师3310年大专组织、策划、分工、培训、追踪2名字XX科护师295年本科协调、指导、督查、评价3名字XX科主管护师4828年大专培训、活动措施落实、数据收集4名字XX科主管护师4020年中专数据收集、相片采集5名字XX科护师306年本科活动措施落实、制作幻灯片6名字XX科护师307年本科活动措施落实、数据分析、记录7名字XX科护师273年本科活动措施落实、数据收集8名字XX科护师309年中专数据收集9名字XX科护士232年大专活动措施落实活动主题：提高护士对患者身份识别查对方法规范率活动时间：20XX年X月X日——20XX年X月X日拟定活动计划发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置O成立小组成员组成拟定活动计划实施线计划线WHATWHYWHENWhoHowWhere标题日期

题目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年XX月20XX年XX月负责人品管圈工具活动地点12341234512341234123451234提高护士对患者身份识别和查对准确率主题选定计划

小组讨论

头脑风暴示教室实际

拟订计划计划

甘特图示教室实际

现状把握计划

查检表

柏拉图手术室实际

目标设定计划

柱状图示教室实际

要因分析计划

特性要因图

评价法示教室实际

对策拟订计划

头脑风暴

评价法示教室实际

对策实施计划

PDCA模式手术室实际

效果评价计划

雷达图

柏拉图示教室实际

标准化计划

头脑风暴示教室实际

检讨与改进计划

小组讨论示教室实际

P:30%D:40%C:20%A:10%明确现行流程和规范3C发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现行流程现况调查改善能力目标设定改善重点操作前反问式询问患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别操作后反问式询问患者(床号、姓

名、年龄)并进行两种以上身份信息识别及查对签字操作结束查对医嘱开始护理操作操作中反问式询问患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别及查对发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定医院患者身份识别和查对方法规范性查检表检查内容身份识别核对患者身份信息核对方法执行者签字检查问题签字日期科室床号性别年龄姓名床头卡信息是否准

确患者

是否均戴上腕带腕带

标识

是否

齐全佩戴腕带

时是否邀

请患者/

家属共同

核对患者是否知晓腕带作用操作前有无核对患者

身份操作中

有无核

对患者

身份操作

后有

无核

对患

者身

份反问

式提

问

(请

问您

叫什

么名

字)是否使

用床头

卡、腕

带等两

种以上

患者身

份识别

方法是否使用

核对患者

姓名、床

号、性

别、年

龄、住院

号等两项

以上患者

身份识别

方法是否主动

邀请邀请

患者/家

属共同核

对治疗执

行单、输

液瓶签、

试管标签

等信息↵注射

单、输

液巡视

单、临

嘱执行

单签名长嘱执

行单签

名发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定查检内容调查住护士对患者身份识别和查对方法情况查检对象科室内住院患者查检负责人XXXXXX查检时间选取20XX年X月20日—20XX年X月31日期间数据查检地点病区病房查检方式通过查检表进行调查、统计调查总人数人次160人/2036人次不合格次数34083.33%护士对患者身份识别查对方法规范率为发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定项目差错频次百分比累计百分比(%)是否主动邀请患者/家属共同核对

护理治疗单、输液瓶签等14943.82%43.82%是否使用核对床头卡、腕带等两

种以上患者身份识别12336.18%80.00%是否核对患者床号、姓名、年龄3410.00%90.00%注射单、输液巡视单、临嘱执行

单签名113.24%93.24%患者是否均戴上腕带82.35%95.59%反问式提问72.06%97.65%床头卡信息是否准确51.47%99.12%佩戴腕带时是否邀请患者或家属

共同核对30.88%100%合计340发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定改善前数据分析柏拉图结合柏拉图，根据80/20的原则，确定：邀请患者/家属共同核对护理治疗单及是否使用核对床头卡、腕带两项为改善真因项目。结论发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定职务姓名工作年资（40%）学历改善能力（30%）主题改善能力（30%）经验值D改善能力%56工作年限能力值A学历能力值B改善能力能力值C组长名字10年80大专404801078组员名字5年70本科60360569名字28年100大专40360575名字20年100中专203601074名字6年72本科60240563.8名字7年74本科60240564.6名字3年66本科60240056.4名字9年78中专20120548.2名字2年64大专40120043.6平均值平均改善能力

≈64%工作年资能力值学历能力值主题改善能力能力值0-560-70中专201206-1072-80大专4024011-1582-90本科6036016-2092-100硕士80480>20100博士1005100备注：

1.工作年资基础分为60分，每增加1年能力值增加2分，>20年均为100分。

2.经验值：参加过品管圈或PDCA改善1次经验值为5，每多1次加5分，最高不超过20分。

3.改善能力=能力值A*40%+能力值B*30%+能力值C*30%+经验值。发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C现况调查现行流程改善能力目标设定83.33%91.87%现况值目标值现况值身份识别查对方法合格率83.33%改善重点来自改善前的柏拉图80%改善能力利用权重法算的64%目标值=现状值+（1-现状值）×改善重点×改善能力=83.33%+（1-83.33%）×80%×64%≈91.87%

根本原因分析4U发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置U原因分析要因评价真因验证护士对患者身份识别和查对方法不规范的原因液体较多核对制度未及时更新核对方法教条人机环法患者患者及家属欠配合频繁核对反感无陪护，农村老人不识字护士风险意识差护士主观意识不强烈人员年轻化，思想叛逆培训不到位科室带教未落到实处科室督查力度不够疾病原因，需大量补液工作量大排班不合理护士人员配比不足输液瓶签或治疗单字迹不清无门诊打印系统仪器故障，无备用设备核对流程不明确科室带教欠灵活护理部人员配比不足无同质化核对流程同一患者频繁核对，反感制表人：XX制表时间20XX年3月20日发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置U原因分析要因评价真因验证未使用两种或两种以上方式核对身份信息的原因核对制度不完善未及时更新护理部人员配比不足无床头卡或腕带护士未及时（放置）佩戴入院流程不规范科室监督力度不到位患者私自摘除不知晓其重要性护士宣教不到位未形成核对习惯科室监督力度不到位护士风险意识差科室培训不到位发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置U原因分析要因评价真因验证鱼骨图中要因鱼骨图中小要因XXXXXXXXXX总分患者频繁核对，反感333333515332无陪护农村老人不识字351533533536护士同一患者频繁核对反感333333535334人员年轻化，思想叛逆331113113118科室督查力度不够533535555544液体较多疾病原因，需要大量补液113313313120工作量大护士人员配比不足335553315336输液瓶签或治疗单字迹不清楚无门诊打印系统113153513326仪器故障，无备用设备111111111110核对方法教条核对流程不明确553555555548方法无同质化核对流程553553533340核对制度未及时更新护理部人员配比不足313533511126发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置U原因分析要因评价真因验证标题真因验证查检表人员临床科室护士收集时间20XX.3.24地点病区原因确定要因是否为真因方法数据调查法多少80例护士宣教不到位查检方法现场调查利用现场访问形式随机对80位住院患者进行腕带作用是否知晓情况调查，回答正确数目30人，患者知晓率37.5%。确定为真因验证人XX验证时间20XX.3.25注：根据圈员选出的根本原因，按照“三现原则”，由圈员对在院护士及患者进行调查，进行真因验证。发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置U原因分析要因评价真因验证项目例次百分比累计百分比核对流程不明确7451.03%51.03%科室监督力度不够4228.97%80%无同质化操作流程1712.93%92.93%科室培训不到位74.77%97.70%护理部人员配比不足53.40%100.00%合计145选择可改进的方案5S发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置SWhatWhyHowWho判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人

提高护士对患者身份识别和查对方法规范率

核对流程不明确与护理部沟通重新制定核对流程，简化操作步骤

是20XX.4.7-4.8护理部进行全员培训，制定同质化操作流程

是20XX.4.8-4.15儿科病房拍摄核对操作流程视频发放各科室，严格按照流程进行操作

是20XX.4.8-4.11会议室科室监督力度不到位完善科室一级质控，每季度与二级质控对比，寻找本科室薄弱点，纳入护士长月末考核

是20XX.4.7-6.15各病区科室每月推选出“查对明星”并纳入评优评先是20XX.4.10-6.10各病区科室进行“双评”，即轮转护士及本科室护士月末互评，互查互纠

是20XX.4.10-6.10各病区护士长周例会（周一）针对前一周科室查对情况进行总结反馈

是20XX.4.13-6.13各病区护士宣教不到位将患者身份识别制度及流程纳入患者入院宣教中是20XX.4.9-6.16各病区采用多模式健康教育，如从患者角度出发，制作相关PPT

是20XX.5.1-6.10各病区完善二级质控内容，将腕带佩戴制度纳入二级质控是20XX.4.10-6.10护理部制作宣教图片，在病房张贴，引起患者及家属重视

是20XX.5.20-5.25各病区对策的行动计划6P发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置P主题真因对策方案评价选定可行性经济性效益性总分提高护士对患者身份识别和查对方法规范率

核对流程不明确与护理部沟通重新制定核对流程，简化操作步骤505048148进行全员培训，制定同质化操作流程30303090拍摄核对操作流程视频发放各科室，严格按照流程进行操作30223294科室监督力度不到位完善科室一级质控，每季度与二级质控对比，寻找本科室薄弱点，纳入护士长月末考核484848144科室每月推选出“查对明星”并纳入评优评先32323296科室进行“双评”，即轮转护士及本科室护士月末互评，互查互纠。周例会（周一）针对前一周科室查对情况进行总结反馈323632100护士宣教不到位将患者身份识别制度及流程纳入患者入院宣教中343434102采用多模式健康教育，如从患者角度出发，制作相关PPT制作宣教图片，在病房张贴，引起患者及家属重视565658170完善二级质控内容，将腕带佩戴制度纳入二级质控363440110对策实施7D发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D原因一

核对流程不明确改善前：（1）临床操作核对流程不明确（2）护士自行简化操作流程，无同质化流程实施对策：（1）与护理部沟通重新制定核对流程，简化操作步骤（2）进行全员培训，制定同质化操作流程。（3）拍摄核对操作流程视频发放各科室，严格按照流程进行操作（4）查对细节化，如与患者或家属双人核对时共同查看瓶签，并由其中一方将瓶签上姓名宣读出来

实施过程（1）实施负责人：XX、（2）实施地点：护理部（3）实施时间：20XX年4月7日-4月11日（4）实施人：全体检讨与标准化

1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.后续根据反馈结果，进一步改进对策评价：由圈员分次对各科室护士20人进行质控对患者身份识别和查对制度的正确率由83.33%提高至89.4%.

PDCA83%89%改善前改善后发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策一对策名称制定标准化流程

全员培训主要因核对流程不明确入院登记环节日常诊疗操作前特殊患者识别手术/有创操作环节转运交接环节特殊情况处理医务人员在给药、输血、抽血、检查、护理等操作前，必须执行身份识别：呼叫患者姓名并核对住院号/门诊号；扫描腕带二维码或条形码与电子病历系统联动确认；对清醒患者实行“双向核对”，即要求患者主动陈述自己的姓名，避免诱导式提问。术前：手术医师、麻醉师、巡回护士三方共同核对患者姓名、住院号、床号、手术部位、手术方式等信息，确认无误后签字。术中关键操作前需再次核对身份与手术部位。术后交接时，麻醉医师与病房护士核对患者信息及带回物品。无名氏患者使用“无名氏+序号”临时标识，采集指纹或面部照片留存，待恢复意识或家属到场后补充信息。紧急抢救时可先救治，但需尽快完成身份确认。危重症、手术、急诊患者在科室间转运时，交接双方须共同核对腕带信息并记录，确保身份连续性。对昏迷、意识障碍、婴幼儿、无自主能力患者：严禁仅以床号识别；必须结合腕带、床头卡、家属确认及双人核对机制。同名患者需增加出生日期、家庭住址等辅助信息区分。工作人员核对患者身份证、医保卡等有效证件，录入基本信息并生成唯一住院号。

责任护士制作腕带，包含姓名、住院号、性别、床号、诊断等信息，并由两名护士双人核对无误后佩戴于患者手腕或脚踝。发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策一对策名称简化制定标准化流程

全员培训主要因核对流程不明确情景剧集中讲课集中培训实际演练发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D原因二科室监督力度不到位改善前：监督力度不够实施对策：（1）将科室一级质控与医院二级质控进行季度对比，寻找科室薄弱点，纳入护士长月末考核。（2）科室每月推选出“查对明星”并纳入评优评先（3）护士长周例会（周一）针对前一周科室查对情况进行总结反馈（4）科室进行核心制度培训（查对），以不良事件案例引入，转变护士思维，提高风险意识。（5）科室进行“双评”，即轮转护士及本科室护士月末互评，互查互纠

实施过程（1）实施负责人：（2）实施地点：各科室（3）实施时间：20XX年4月7日-6月13日（4）实施人：病区护士长检讨与标准化

1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.后续根据反馈结果，进一步改进对策评价：

由圈员分次对各科室进行质控对患者身份识别和查对制度的监督率由16.67%提高至91.67%PDCA17%92%改善前改善后发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策二对策名称纳入考核和绩效主要因科室监督力度不到位建立“抽检—核查—分析—整改”三级监控机制，推动身份识别正确率从90%提升至‌97.3%以上‌。

质量持续改进闭环护士长每日抽查患者腕带佩戴情况，包括信息完整性、佩戴位置、松紧度等；护理部每周检查身份核对记录、培训记录和不良事件报告，确保制度落地。

日常督查机制重点环节实行‌双人核对签字制‌，尤其在输血、给药、标本采集前必须完成双重确认，相关记录纳入考核依据。

高风险环节重点监管实习人员不得单独执行身份核对操作，带教老师需全程监督，确保“查对制度”落实到位，违规操作将影响带教双方评分。

实习护士带教管理身份识别准确率占护士月度绩效考核的‌12%左右‌，与“三查七对”落实情况、给药安全等并列为核心项目。

考核权重明确每月开展身份识别专项考核，通过现场提问、模拟操作、病历追溯等方式评估执行质量。对错误案例进行根因分析，并制定改进措施。

专项考核与反馈

医院身份识别纳入考核与管理体系发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策二对策名称纳入考核和绩效主要因科室监督力度不到位绩效考核标准患者身份识别制度护士长监督落实发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D原因三护士宣教不到位改善前：宣教形式单一

实施对策：（1）首次宣教：由电脑班护士收住患者时打印腕带，并向患者进行宣教（2）制作宣教图片，在病房张贴，引起患者及家属重视（3）采用多模式健康教育，加强腕带宣教。（4）将腕带宣教纳入分级护理二级质控内容（5）根据病人实际情况，可将儿科与老年人腕带个性化，加强患者依从性。

实施过程（1）实施负责人：（2）实施地点：各科室（3）实施时间：20XX年4月9日-6月16日（4）实施人：全体护士检讨与标准化

1.经过效果确认该对策为有效对策继续实施2.后续根据反馈结果，进一步改进对策评价：

由圈员分次对各科室患者80人进行质控知晓率由37.5%提高至81.97%PDCA38%82%改善前改善后发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策二对策名称形式多样加大宣教力度主要因护士宣教不到位效果检查8C发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C效果检查有形成果无形成果项目差错频次百分比累计百分比(%)是否主动邀请患者/家属共同核对护理治疗单、输液瓶签等5441.22%41.22%是否使用核对床头卡腕带等两种以上患者身份识别4534.35%75.57%是否核对患者床号、姓名、年龄2821.37%96.94%注射单、输液巡视单、临嘱执行单签名21.53%98.47%患者是否均戴上腕带10.77%99.23%反问式提问10.77%100%合计131发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C效果检查有形成果无形成果改善后柏拉图改善前柏拉图发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C效果检查有形成果无形成果改善后流程图改善前流程图操作前反问式询问患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别操作后反问式询问患者(床号、姓

名、年龄)并进行两种以上身份信息识别及查对签字操作结束查对医嘱开始护理操作操作中反问式询问患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别及查对操作前反问式询问患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别操作后主动核对患者(床号、姓

名、年龄)并进行两种以上身份信息查对签字操作结束查对医嘱开始护理操作操作中主动核对患者(床号、姓名、年龄)并进行两种以上身份识别及查对发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C效果检查有形成果无形成果进步率=(改善后数据－改善前数据)/改善前数据×100%进步率=（97.62%-83.33%）/83.33%×100%≈17.15%目标达标率=(改善后数据－改善前数据)/(目标设定值-改善前数据)×100%达标率=（97.62%-83.33%）/91.87%-83.33%)×100%≈167.33%发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置C评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度283.1384.21.1积极性303.3404.41.1责任感293.2414.61.4沟通配合252.8384.21.4愉悦感252.8364.01.2凝聚力262.9384.21.3解决问题能力283.1394.31.2品管手法222.4414.62.2改善前后之雷达图效果检查有形成果无形成果处置9A发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置A标准化检讨与改进类别流程改善提升质量培训考核作业名称：提升我院对患者身份识别和查对制度的正确率主办单位：护理部制定日期：20XX年8月10日修订日期：修订次数：2次1.