全膝关节置换手术专家共识（2025版）

本共识由相关领域专家结合最新临床研究证据、诊疗技术进的诊疗流程，优化围手术期管理，提升手术疗效，降低并发症发生率，改善患者预后，为临床医师提供科学、规范的诊疗参考。本共识适第一章总则第一条共识目的全膝关节置换术是骨科领域成熟、疗效确切的经典手术，根治性方案。为统一全膝关节置换手术的诊疗标准，规范术前评估康复及并发症防控等全流程管理，规避诊疗风险，保障医疗质量与第二条核心原则制定个性化诊疗与康复方案；兼顾疗效与安全性；3.全程管理原则：覆盖术前评估、术中操作、术后康复及长期随访，实现全周期、全方位诊疗管理；4.多学科协作原则：骨科、康复科、麻醉科、药学部、营养科等多学科协同，提升诊疗与康复效果；5.预防优先原则：强化术前风险筛查、术中规范操作、术后并发症防控，从源头降低第三条适用范围本共识适用于各级医疗机构开展全膝关节置换手术的临床医相关医务人员，涵盖原发性、继发性终末期膝关节病变的全膝关节包括术前评估、手术适应证与禁忌证、手术操作规范、围手术期管第二章术前评估与准备第四条术前评估术前评估是保障手术安全、提升疗效的关键，需全面、系统开展，重点包括以下方面：1.临床评估：详细采集患者病史，包括膝关节疼痛程度、发作频率、持续时间、活动受限情况，既往膝关节外伤史、手术史、用药史(尤其是抗凝药、免疫抑制剂),以及合并疾病(高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管疾病、自身免疫性疾病等);体格检查重点评估膝关节畸形(内翻、外翻、屈曲挛缩)、活动度、压痛部位、下肢力线，2.影像学评估：常规行膝关节正侧位、髌骨轴位X线检查，明确关节间隙狭窄程度、软骨磨损情况、骨质增生、骨赘形成及下肢力线异常情况学检查手段；对于复杂病例(如合并骨折、骨坏死、畸形严重者),可补充膝关节CT、MRI检查，进一步明确骨骼结构、软组织损伤及软骨退变细节，为手术方案制定提供3.实验室评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染标志物(C反应蛋白、降钙素原)等检查，排查感染、凝血异常、肝肾功能不全等手术禁忌；对疑似感染患者，需行关节腔穿刺液涂片、培养及药敏试验，排除感染性关节炎。4.特殊评估：对老年患者、合并心血管疾病、呼吸系统疾病的患者，需行心电图、心脏超声、肺功能等检查，评估手术耐受性；所有拟行全膝关节置换的骨质疏松风险常规评估，这是医生选择合适假体类期管理的起点；评估患者营养状况，对营养不良者，术前需进行第五条手术适应证与禁忌证1.手术适应证：经规范保守治疗(口服药物、理疗、关节腔注射、康复训练等)3-6个月以上，疼痛、关节畸形、功能障碍仍无明显缓解，且严重包括：(1)终末期原发性膝关节骨关节炎(最常见核心病变类型),表现为关节间隙严重狭窄、软骨全层磨损、骨质增生硬化、力线不良；(2)类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病，累及膝关节造成关节毁损、严重畸形；(3)膝关节严重创伤后继发的创伤性关节炎；(4)其他：膝关节骨坏死、膝关节良性/低度恶性骨肿瘤2.手术禁忌证：(1)绝对禁忌证：膝关节及周围组织急性感染(如化脓性关节炎、蜂窝织炎);全身严重感染、凝血功能障碍(未控制);严重心肺、肝肾功能不全，无法耐受手术者；(2)相对禁忌证：严重骨质疏松(未规范干预),可能影响假体固定稳定性；严重肥胖(BMI≥35kg/m²),增加手术难度、假体磨损及并发症风险；年轻、高活动量患者，需充分告知假体磨损加速、远期可能需翻修的风第六条术前准备签署手术知情同意书；术前控制合并疾病，高血压患者血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白≤7.5%;术前1-2周停用影响凝血功能的药物(如阿司匹林、华法林等),必要时更换为低分子肝素过渡；术前清洁皮肤，修剪指甲，避免皮肤损伤；术前6小时禁食、4小时禁饮，做好肠道2.医疗准备：明确手术方案，包括假体类型选择(解剖型、后稳定型等)、力线矫正方式、软组织平衡策略；准备合适型号的人工假体(股骨髁假体、胫骨平台假体+医用聚乙烯耐磨垫片，部分患者需同期置换髌骨假体)、手术器械及消毒物品，确保器械灭菌合格；组建手术团队，明确分工(主刀医师、助手、麻醉医师、器械护士等);术前评估麻醉风险，制定个性化麻醉方案(全身麻醉或椎管内麻醉)。3.康复准备：康复治疗师术前介入，评估患者膝关节功能、肌力及活动能力，向患者讲解术后康复训练的重要性、基本方法及注意事项，指(如股四头肌等长收缩、踝泵运动),为术后康复奠定基础。第三章手术操作规范第七条手术入路选择首选膝关节前正中入路，髌旁内侧切口，该入路视软组织平衡及假体植入，适用于大多数患者；对于复杂病例(如既往膝关节手术史、严重畸形、肥胖患者),可根据实际情况选择改良入路，确保手术视野清晰、操作便第八条核心手术操作要点1.关节暴露与软组织松解：逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离股四头肌肌露膝关节腔，清除关节内增生骨赘、滑膜组情况，进行针对性软组织松解(如内侧副韧带、外侧副韧带、后交叉韧带等),确保膝关节内外侧、前后方软组织平衡，避免术后关节不稳。2.骨组织截骨：按照术前规划及假体要求，精准进行股骨远端、胫骨近端截骨，确保截骨角度、厚度准确，恢复正常下肢力线(机械轴与解剖轴一致);截骨过程中避免3.假体植入与固定：选择合适型号的人工假体，依次植入股骨髁假体、胫骨平台假体及聚乙烯垫片，调整假体位置，确保假体与骨组织贴合紧密；择骨水泥固定或非骨水泥固定，骨水泥固定需确保骨水泥均匀分布，避免骨水泥渗漏；4.髌骨处理：对于髌骨软骨磨损严重、存在髌骨疼痛或不稳的患者，需同期行髌骨置换；对于髌骨条件较好者，可保留髌骨，但需修整髌骨边缘骨赘，加强髌骨轨迹调整，5.术后关节测试与缝合：植入假体后，测试膝关节活动度、稳定性，检查有无假体松动、脱位，确认软组织平衡良好；冲洗关节腔，清除异物及积血，逐层缝合切口，放第九条术中注意事项1.严格执行无菌操作，全程遵循无菌原则，避免手术区域感染；手术过程中密切监测2.截骨需精准，避免截骨过多或过少，防止术后关节畸形、假体松动；软组织松解需3.注意保护膝关节周围血管神经(如腘动脉、腘静脉、腓总神经),避免术中损伤，4.术中及时止血，减少出血量，必要时输血；放置引流管时，确保引流通第四章围手术期管理第十条术后一般管理1.生命体征监测：术后将患者转入恢复室或病房，密切监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，持续监测24-48小时，直至生命体征稳定；观察切口渗血、引流情况，记录引流液的量、颜色、性状，引流管一般保留24-48小时，引流液量<50ml/24h时2.疼痛管理：采用多模式镇痛方案，结合口服非甾体类抗炎药、静脉镇痛(PCA)等方式，将患者疼痛评分控制在3分以下；术后可根据疼痛情况调整镇痛方3.体位管理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可抬高床头30°,指导患者进行踝泵运动，促进下肢静脉回流；术后24小时内可在床上活4.饮食与营养管理：术后6小时可少量饮水，逐渐过渡至流质、半流质饮食，再恢复普通饮食；指导患者摄入高蛋白、高钙、富含维生素的食物(如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等),补充营养，促进切口愈合及骨整合；同时控制体重，避免肥胖增加假体及时调整用药；对于骨质疏松患者，术后需进行正规抗骨质疏松治疗，结合均衡营养、适度日照、药物干预(抗骨吸收药物或促骨形成药物),增强骨强度，降低假体松动第十一条术后并发症防控1.深静脉血栓与肺栓塞：这是术后早期最关键的风险之一，术后24小时内开始使用抗凝药物(低分子肝素、利伐沙班等),疗程至少14天；指导患者早期进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，避免长期卧床；术后24小时可穿戴弹力袜，促进静脉回流；密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温异常，若出现上述症状，查，明确诊断并处理；若出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，需警惕肺栓塞，立即启2.感染：假体感染是全膝置换最严重的并发症，分为早期感染(术后3个月内)和晚期感染(术后3个月以上)。预防措施包括：术前排查感染灶，治疗全身感染；术中严格无菌操作，减少手术时间；术后规范使用抗生素，根据药3-5天；保持切口干燥清洁，按时换药、拆线，避免切口渗液、污染；指导患者注意个人卫生，术后避免外伤、感冒，远期出现牙疼、尿路感染、肺炎等全身感染时，需及3.假体松动与脱位：术前规范评估骨质情况，选择合适的假体及固定方式；术中确保截骨精准、假体植入位置正确、软组织平衡良好；术后避免过早负循康复训练计划；长期随访，定期复查X线，及时发现假体松动迹象，必要时行翻修手术。目前常规的人工膝关节假体，使用寿命多在15-20年，年轻、高活动量的患者，4.膝关节活动受限：术前加强患者宣教，术后早期开展康复训练，避免关节粘连；术5.其他并发症：包括切口愈合不良、出血、神经损伤、假体周围骨折等，需加强术中第五章术后康复指导第十二条康复目标术后康复的核心目标是：缓解疼痛、消除肿胀、恢复膝关节活动度、增强下肢肌力、恢复下肢正常力线及步态，最终帮助患者恢复日常活动能力，回归正常生活，提升生第十三条分阶段康复计划术后康复需遵循循序渐进、个体化原则，结合患者手术情况、恢开展，康复治疗师全程指导，定期评估，及时调整康复方案：1.第一阶段(术后0-2周，住院+居家初期):核心目标是消肿止痛、预防下肢深静(1)术后1-3天：重点进行踝泵运动(屈伸踝关节，每次10-15组，每日3-4次)、股四头肌/腘绳肌等长收缩训练(每次收缩保持10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4次);在助行器辅助下下地站立、短距离行走(每次5-10分钟，每日2-3次),(2)术后4-14天：逐步练习膝关节被动+主动屈伸训练，可借助CPM机辅助训练，每日1-2次，每次30-60分钟；主动屈伸膝关节，每次10-15组，每日3-4次；目标：术后2周膝关节伸直达到0°、屈曲≥90°,可自主完成床上翻身、2.第二阶段(术后2-6周，居家康复期):核心目标是强化下肢肌力、扩大关节活动(1)肌力训练：强化股四头肌、腘绳肌、臀肌肌力，开展直腿抬高训练(每次抬高30°,保持10秒，每组10-15次，每日3-4次)、靠墙静蹲训练(膝关节微屈30-45°,保持30秒，每组10-15次，每日3-4次);逐步增加训练强度，避免过度劳累。(2)关节活动度训练：继续加强膝关节屈伸训练，主动屈伸角度逐步增加，可进行坐位屈膝、站立屈膝训练，每次10-15组，每日3-4次；目标：术后6周膝关节屈曲(3)步态训练：逐步脱离助行器，过渡到拐杖直至正常平地行走，纠正步态，避免跛行；练习平地慢走、上下楼梯(遵循“健侧先上、患侧先下”原则),每次10-15分钟，每日2-3次，注意安全，避免跌倒。3.第三阶段(术后6周-3个月，康复巩固期):核心目标是恢复全范围关节活动、恢(2)肌力强化训练：继续强化下肢肌力，开展抗阻训练(如使用弹力带),每组10-15次，每日3-4次，提升下肢肌肉力量，增强膝关节稳定性。(3)功能恢复训练：逐步开展低强度有氧运动，优先推荐散步、游泳、静态自行车，每次15-20分钟，每日2-3次；逐步恢复日常活动，如购物、做饭等，避免过度劳累。(4)注意事项：严格避免深蹲、负重搬物、跑跳、爬山、频繁上下楼梯等会大幅增加第十四条康复注意事项1.康复训练需循序渐进，避免急于求成，防止过度训练导致关节损伤、疼痛加重；训2.康复训练时需注意姿势正确，避免膝关节内翻、外翻，防止假体受力不均，导致假3.术后需坚持康复训练，不可随意中断，确保康复效果；康复治疗师需定期评估患者第六章长期随访与管理第十五条随访时间与内容1.随访时间：常规随访时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年随访1次；对于年轻患者、高活动量患者、合并骨质疏松或其他基础加随访频次，延长随访年限，至少随访10年。2.随访内容：(1)临床评估：询问患者膝关节疼痛、活动情况，有无不适症状(如假体松动、脱位、感染迹象);体格检查评估膝关节活动度、稳定性、下肢力线，以及下肢肌力、感觉(2)影像学评估：每次随访常规行膝关节正侧位X线检查，评估假体位置、骨整合情况，排查假体松动、磨损、移位等问题；必要时补充CT、MRI检查，进一步明确假体(3)实验室评估：每年随访时完善血常规、感染标志物、肝肾功能等检查，排查感染、肝肾功能异常等问题；对于骨质疏松患者，定期检测骨密度，评估(4)康复评估与指导：评估患者康复效果，指导患者调整康复训练方案，强化家庭康第十六条长期管理要点1.生活方式管理：指导患者保持健康体重，避免肥胖；避免长期负重、剧烈运动，选择低强度有氧运动(散步、游泳等),减少假体磨损；避免外伤，防止膝关节受伤，2.基础疾病管理：长期控制高血压、糖尿病、骨质疏松等合并疾病，按时服药，定期3.假体维护：