常见症状初筛问诊指引

常见症状初筛问诊指引一、症状识别标准（一）发热判定。体温≥37.3℃为发热，需记录体温测量时间、方式及数值，结合患者基础体温情况综合判断。1.口腔温度≥37.5℃2.腋下温度≥37.2℃3.耳腔温度≥38℃4.直肠温度≥38.2℃（二）咳嗽分类。根据咳嗽性质、持续时间及伴随症状进行分类。1.干咳：无痰或少量黏痰，持续<2周2.湿咳：咳痰量≥10ml/天，持续>2周3.夜间咳嗽为主：占咳嗽总次数≥50%4.痰液性状分类：黄脓痰、铁锈色痰、粉红色泡沫痰等（三）呼吸困难量化。采用改良Borg呼吸困难指数评估。1.0级：无呼吸困难2.1级：平地快走时感呼吸困难3.2级：平地行走时感呼吸困难4.3级：慢走即感呼吸困难5.4级：室内活动即感呼吸困难6.5级：静息时感呼吸困难二、问诊流程规范（一）主诉采集。采用"部位+性质+时间"三要素结构。1.胸痛：左胸刺痛持续3天2.咳血：痰中带血2次/月3.腹泻：每日5-6次水样便，伴发热（二）现病史记录。按时间顺序记录发病过程。1.起病时间：精确到小时2.发病诱因：接触史、饮食史、药物史3.症状演变：每日症状变化趋势4.伴随症状：发热、乏力、皮疹等（三）既往史筛查。重点关注以下内容。1.慢性病史：高血压、糖尿病等2.手术史：时间、部位、术式3.过敏史：药物、食物过敏4.传染病史：乙肝、结核等三、体格检查要点（一）生命体征监测。每4小时复测一次。1.体温：电子体温计测量2.脉搏：桡动脉或颈动脉3.呼吸：胸廓起伏计数4.血压：肱动脉标准测量法（二）重点系统检查。1.呼吸系统：双肺呼吸音、干湿啰音2.心血管系统：心率、心律、心脏杂音3.消化系统：腹部压痛、肝脾触诊4.神经系统：意识状态、肢体活动（三）专科检查。根据症状选择。1.胸部：视诊、叩诊、听诊2.口腔：黏膜、扁桃体、咽部3.腹部：肝区叩击、肠鸣音四、辅助检查指征（一）实验室检查。1.血常规：白细胞分类计数2.C反应蛋白：动态监测3.肝功能：转氨酶、胆红素4.肾功能：肌酐、尿素氮（二）影像学检查。1.胸部X光：标准后前位片2.胸部CT：薄层扫描3.腹部超声：肝胆胰脾4.心电图：常规12导联（三）病原学检测。1.痰培养：需氧菌培养2.病毒抗原：流感、支原体3.免疫学检测：IgM、IgG4.分子生物学：核酸检测五、鉴别诊断流程（一）发热鉴别。1.生理性发热：运动后、月经期2.感染性发热：细菌、病毒感染3.非感染性发热：结缔组织病4.恶性肿瘤发热：肿瘤热综合征（二）咳嗽鉴别。1.上呼吸道感染：干咳带喘2.支气管哮喘：双肺哮鸣音3.肺结核：午后低热盗汗4.肺癌：持续刺激性咳嗽（三）呼吸困难鉴别。1.心源性：双肺底湿啰音2.肺源性：呼吸音减弱3.神经源性：节律异常4.胸廓运动受限：脊柱侧弯六、病情分级标准（一）轻症标准。1.体温正常或<38℃2.无呼吸困难3.血常规正常4.无重要脏器功能损害（二）重症标准。1.体温≥39℃2.呼吸频率≥30次/分3.氧饱和度<92%4.血压下降5.肺部影像学显著改变（三）危重症标准。1.意识障碍2.呼吸衰竭3.多器官功能衰竭4.需机械通气七、转诊指征（一）呼吸系统疾病。1.持续性呼吸困难2.胸片提示肺炎3.血气分析异常（二）心血管系统疾病。1.急性心梗症状2.严重心律失常3.心力衰竭表现（三）消化系统疾病。1.急性胰腺炎2.上消化道出血3.急性肝衰竭（四）神经系统疾病。1.意识水平下降2.癫痫持续状态3.脑卒中八、居家指导要点（一）隔离措施。1.单间居住：门上贴隔离标识2.通风：每日3次，每次30分钟3.接触隔离：使用一次性用品（二）用药指导。1.退热药：对乙酰氨基酚2.抗病毒药：根据病情3.营养支持：易消化流质饮食（三）监测要求。1.体温：每日4次2.呼吸：每日计数3.症状记录：制作症状日志（四）复诊标准。1.体温持续3天不降2.呼吸困难加重3.出现新症状九、特殊情况处理（一）婴幼儿发热。1.3个月以下发热需立即就医2.3-6个月首选物理降温3.6个月以上可使用儿童退热药（二）老年人发热。1.注意脱水风险2.监测肾功能3.避免使用NSAIDs（三）孕妇发热。1.立即查血常规2.避免使用阿司匹林3.加强产检频率（四）免疫功能低下者。1.加强抗感染治疗2.预防性抗病毒3.定期肺部CT十、附则说明本指引适用于基层医疗机构常见症状初筛，不替代专科诊疗