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教务处制xx师范大学学生学籍异动报批表（2021版）学院专业年级姓名学号性别异动类型□休学□复学□退学□死亡□保留学籍□留级□降级□跳级□转专业□取消学籍□开除学籍起止时间年月至年月异动原因1.休学□创业□工作实践□出国出境□厌学□不适应课程学习□不适应校园生活□结婚生子□精神疾病□传染疾病□心理疾病□其他疾病□经济困难□照顾家人□其他原因2.保留学籍□参加入伍□跨校联合培养□其他原因3.退学□学业成绩未达到学校要求□在学校规定的学习年限内未完成学业□未经批准连续两周未参加教学活动□超期未注册又未履行暂缓注册手续□休学、保留学籍期满未复学□休学、保留学籍期满申请复学经复查不合格□患有疾病不能继续在校学习□意外伤残不能继续在校学习□不适应课程学习或校园生活□出国出境□家庭原因□其他原因4.死亡□因病□猝死□溺水□车祸□煤气中毒□其他意外事故□自杀□他杀□见义勇为□其他原因5.其他类型原因学生申请申请理由详述：联系电话：学生本人签字（加盖手印）：家长意见：签字（加盖手印）辅导员意见：复学时填写：复学至年级班因病休学、复学时填写：校医院意见：学院意见分管教学副院长签字：学院公章年月日教务处意见教学运行科审核：年月日教务处审核：年月日主管校领导意见签字：年月日异动操作该异动申请于年月日完成系统操作。学籍管理员操作签字：材料说明：1.休学材料填写完善《师范大学学生学籍异动报批表》，此外还需根据以下几种情况提交证明材料：因病：校医院或二级甲等（含）以上医院诊断证明；创业：创业项目相关证明材料、家长同意函；其他原因：自行提供相关材料。2.

保留学籍填写完善《师范大学学生学籍异动报批表》，，此外还需根据以下几种情况提交证明材料：因参军入伍保留学籍需提供入伍通知单；因境（内）外交流与学习：交流学习项目书面申请、交流学习自我安全管理责任书。3.

复学材料填写完善《师范大学学生学籍异动报批表》，街道办开的《休学期间表现情况证明》，此外还需根据以下几种情况提交证明材料：因退伍复学需提供退伍证明；因伤病休学的学生申请复学，应附学校指定的二级甲等（含）以上医院出具的病已痊愈可以正常学习的诊断证明；因严重的精神（心理）疾病休学期满且病愈需复学时，需要由三级甲等（含）以上医院精神（心理）科或者精神专科医院出具诊断证明，并由学校学生心理咨询与服务中心对其学习、生活能力进行评估；其他：其他原因则根据不同情况提交证明文件。4.退学材料填写完善《

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