高尿酸血症治疗启动、目标及选药要点

高尿酸血症治疗启动、目标及选药要点高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少引起的常见慢性疾病。目前国内HUA的定义通常为当两次非同日检测血尿酸水平超过420μmol/L时。高尿酸血症可以分为无症状性高尿酸血症和症状性高尿酸血症。无症状性高尿酸血症通常是指血清尿酸盐浓度升高，但尚未出现单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积病（如痛风、尿酸性肾病）引起的症状和体征。一、无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症不仅与尿酸盐或尿酸结晶沉积直接相关，还与其他多种疾病如高血压、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病及代谢综合征等密切相关，这些疾病的发生似乎与晶体沉积无直接关联

。第一步，全面评估对于确诊无症状性高尿酸血症的患者，不急于立刻启动药物，需要进行评估病因，其目的在于：识别高风险患者：评估患者发生痛风或尿石病的风险是否特别高，以确定是否需要接受降尿酸治疗；排查诱因：识别并停用或替代可能导致高尿酸血症药物或毒素，以缓解或减轻高尿酸血症状态；合并症管理：若患者存在与高尿酸血症相关的疾病（如高血压、CKD和缺血性心脏病)，且可通过改变生活方式和/或替换诱发高尿酸血症的药物来治疗，或为发生此类疾病的高危人群，此评估尤为重要；鉴别基础疾病：明确高尿酸血症是否提示存在需要针对性治疗的相关基础疾病或环境暴露。第二步，非药物性干预绝大多数高尿酸血症患者（80%～90%）都存在膳食嘌呤或嘌呤前体摄入过量和/或尿酸排泄不足。其余患者则表现为内源性尿酸盐生成过量。日常饮食应以低嘌呤食物为主。但需注意，严格的低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，可能引起胰岛素抵抗，反而减少尿酸排泄，引起血尿酸升高。因此，食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定[6]。第三步，启动药物治疗根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）》推荐

：无症状高尿酸血症患者出现下列情况时，可启动降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540μmol/L；或血尿酸水平≥480μmol/L

且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。血尿酸治疗目标值：无合并症者，建议控制在<420μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360μmol/L。高危高尿酸血症」定义为存在预后不良风险，若不进行综合管理可能会导致不良结局的高尿酸血症。如高尿酸血症合并痛风或关节尿酸盐晶体沉积、合并肾脏疾病（肾结石、慢性肾脏病）、合并心血管疾病（高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、房颤）、合并代谢性疾病（2型糖尿病、肥胖、高脂血症等）以及合并神经系统疾病（如卒中）等。对于无痛风的「高危高尿酸血症」患者，目前尚缺乏直接的临床研究证据明确药物启动时机和治疗目标值，也缺乏药物治疗过程中预防痛风急性发作的相关证据。因此，对于此类患者，可以在充分权衡利弊后考虑启动药物治疗，并需密切关注药物对血尿酸水平的影响，尽可能避免使用有升高血尿酸作用的药物。二、痛风性高尿酸血症痛风是单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积病，其生化特征是细胞外液中尿酸盐浓度达到饱和，在血液中表现为高尿酸血症，即血清或血浆中的尿酸盐浓度超过6.8mg/dL（约400μmol/L）；该水平接近于尿酸盐的溶解度极限值。痛风的自然病程中

3个典型临床阶段为

[9]：痛风发作期；痛风间歇期；慢性痛风性关节炎和痛风石性痛风期；启动药物治疗的时机

1）频繁或致失能性痛风发作即每年发作至少2次，常被视为启动降尿酸治疗的指征。然而，即使痛风发作不频繁，但如果发作期过长、干扰工作或业余活动和/或在数年间持续复发，则与患者沟通可考虑放宽治疗指征。2）痛风石和结构性关节损害包括出现结构性关节损害（如痛风性骨侵蚀）、多关节疾病以及软组织或软骨下骨痛风石沉积。3）高危高尿酸合并痛风患者根据近期发布的《高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识（2025版）》[8]

推荐：若痛风发作每年≥2次，推荐启动药物治疗；若痛风发作≥2次，但每年≤1次，可考虑启动；若仅有1次痛风发作且CKD≥3期、血尿酸水平>540μmol/L或肾结石患者可考虑启动；若出现痛风石或影像学显示有痛风引起的关节损伤患者，推荐启动。降尿酸治疗初期的预防性治疗由于体内尿酸盐晶体负荷可能需要数月至数年才能消退，即便是血尿酸水平已降至亚饱和状态，患者在晶体溶解期间仍有痛风急性发作风险，这是使用抗炎药物预防痛风发作的主要原因。因此，在降尿酸治疗初期，应给予预防性治疗，以减少或防止痛风复发。一般会使用秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）。如果患者在降尿酸治疗初期痛风频繁发作、不能耐受低剂量秋水仙碱或NSAIDs，可使用低剂量糖皮质激素（如泼尼松5～7.5mg/d）。秋水仙碱预防在使用降尿酸治疗的早期，口服秋水仙碱可降低痛风复发频率。对于肾功能正常的患者，降尿酸治疗初期的常用秋水仙碱给药方案为0.5～0.6mg，一日1～2次，口服。若存在3期CKD（CrCl为30～60mL/min），应减至0.5～0.6mg/d；若存在4期CKD，则剂量需再减半（0.5或0.6mg药片可掰开时，一日半片）或降至一次1片0.5～0.6mg、每2～3日1次。因终末期肾病接受透析的5期CKD患者不能使用秋水仙碱。NSAID预防治疗对于很多不耐受低剂量秋水仙碱的患者，低剂量

NSAIDs

也可有效预防痛风发作，但相关数据非常有限。所有NSAIDs都可能导致胃肠道毒性，因此通常需与质子泵抑制剂联用。NSAIDs不能用于有中度或更严重肾功能受损或明显心力衰竭的患者。预防疗程：由于秋水仙碱和NSAIDs存在潜在毒性，当使用降尿酸药使血尿酸持续正常后，不推荐继续使用。在降尿酸治疗初期，预防性秋水仙碱或NSAID的推荐疗程因临床情况而异。目前推荐为3～6个月。痛风降尿酸药物治疗1）黄嘌呤氧化酶抑制剂

[15,16]目前国内有别嘌醇和非布司他这两种常用。别嘌醇对于体重校正后CrCl>60mL/min的患者，通常以100mg/d的剂量开始别嘌醇治疗，每2～4周调整1次剂量，直至达到并维持目标血清尿酸盐范围所需的最小剂量。若患者肾功能下降(3期或更严重的CKD)，别嘌醇起始剂量应≤1.5mg×eGFR/(mL·min)。例如若eGFR为30mL/min，别嘌醇的初始日剂量应≤50mg/d。注意事项：HLA-B*5801阳性与重度皮肤不良反应风险大幅升高有关，必要时需要筛查。若需要检测但无实施条件，应根据标准用药指南来使用别嘌醇，并根据患者的肾功能、不良反应潜在风险和其他合并症来采取适当预防措施，同时告知患者，出现皮疹或其他可能的不良反应表现时应立即停药。非布司他降低血清尿酸盐的作用有剂量依赖性。40mg/d非布司他产生的降尿酸作用大致与300mg/d别嘌醇相当。对于无心血管高风险的患者，若不能使用或不耐受别嘌醇，建议使用非布司他，而非促尿酸排泄药物。对于心血管高风险患者或有既往心血管不良事件病史的患者，若无法使用或不耐受别嘌醇，则倾向于先尝试促尿酸排泄药物，而非非布司他，因为后者存在监管限制且其心血管安全性仍有待更多数据确认。估计CrCl低至15mL/min的患者使用非布司他也能有效降低尿酸盐水平。美国FDA建议，CrCl<30mL/min的患者使用非布司他剂量不应超过40mg/d，而轻至中度肾功能受损(CrCl为30～89mL/min)患者则无需调整剂量。2）促进尿酸排泄的药物至少85%～90%的原发性或继发性高尿酸血症患者由肾脏尿酸排泄效率降低引起。促尿酸排泄药是弱有机酸，通过抑制近端小管介导尿酸盐重吸收的尿酸盐阴离子交换蛋白，从而促进肾脏清除尿酸。有肾结石病史的患者应避免促尿酸排泄药单药治疗，以免复发肾结石

[17]。丙磺舒应用较少，主要促尿酸药物为苯溴马隆。苯溴马隆可从起始剂量50mg/d增加至最大剂量200mg/d，每次增加50mg/d，直到达到理想的血清尿酸盐水平。常用