抑郁症共病代谢综合征临床诊疗专家共识总结2026

抑郁症共病代谢综合征临床诊疗专家共识总结2026

抑郁症以显著而持久的心境低落为主要特征，常伴有认知和行为症状。代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、高血压和血脂异常为特征的代谢紊乱症候群。依据美国国家胆固醇教育计划-成人治疗组(NCEP-ATPⅢ)诊断标准的亚洲人群修订版，符合以下5项指标中的任意3项即可诊断为代谢综合征，即：(1)腰围：男性≥90cm,女性≥80cm;(2)甘油三酯(TG)≥150mg/dl;(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):男性<40mg/dl,女性<50mg/dl;(4)收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg;(5)空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。现我国约有30.5%的抑郁症患者符合代谢综合征诊断标准。

采用2011版牛津大学循证医学中心（

OCEBM）分级体系对证据体和推荐意见进行分级。

临床问题1:如何确定抑郁症共病代谢综合征的临床诊断、临界人群和高风险人群?

推荐意见1:部分抑郁症患者由于合并不良生活方式或药物相关代谢风险因素，表现出较高的代谢综合征发生风险。建议依据代谢综合征诊断标准进行分层：未达标准者为高风险人群；符合1~2条者为临界人群；符合≥3条者诊断为代谢综合征。

临床问题2:抑郁症共病代谢综合征与体重增加之间有何关系?

推荐意见2:尽管体重增加尚未被纳入代谢综合征的诊断标准，但大量研究表明，体重增加与腹型肥胖、胰岛素抵抗及代谢风险密切相关。由于体重变化通常出现较早，且易于连续、重复监测，具有一定的早期预警意义。临床上可将抗抑郁治疗启动后的前12周作为重点监测阶段，分别于基线后4、8和12周评估体重变化。若体重较基线增加≥5%,可视为代谢风险的早期预警信号之一，须重新评估治疗方案，并考虑选择体重增加风险较低的抗抑郁药物。

临床问题3:如何进行抑郁症共病代谢综合征的筛查?

推荐意见3:抑郁症患者开始服用药物时，需常规评估基线代谢指标并制订随访监测计划。筛查可采用简便、可重复的临床指标，包括体格测量[腰围、体重指数(BMI)]、血压测量以及实验室检测(空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂谱)。对筛查提示存在代谢异常或代谢高风险的患者，建议在治疗早期加强监测，并依据代谢风险分层调整随访频率及干预强度。此外，在常规代谢筛查的基础上，临床医生可结合患者具体情况，进一步完善基础实验室检查(如肝、肾功能)。当存在异常体征、相关病史提示，或常规筛查结果无法充分解释的代谢异常时，可视情况开展内分泌相关检查(如甲状腺功能、皮质醇等)或影像学评估，以排除继发性代谢异常或其他系统性疾病。

临床问题4:抑郁症共病代谢综合征的临床处理原则和方法是什么?

推荐意见4:治疗决策中应同步评估精神症状与代谢风险，采取分层管理策略，避免单一疾病导向的治疗模式。治疗方案需结合药物与非药物干预，并综合考虑药物不良反应、潜在相互作用及患者依从性。对无或轻度代谢风险的患者，在规范抗抑郁治疗基础上，可优先实施生活方式干预，并进行常规代谢指标随访。对于中度代谢风险或已确诊代谢综合征的患者，应在优化抑郁症治疗的同时，联合实施针对性的降糖、调脂及降压治疗，并参照相关专科指南进行规范管理。对于经充分生活方式及药物干预后体重仍难以控制、且符合适应症的重度肥胖患者，可在多学科团队评估基础上，谨慎考虑减重手术(如袖状胃切除术或胃旁路术),以改善体重及代谢结局。

临床问题5:抑郁症共病代谢综合征的抗抑郁药推荐有哪些?

推荐意见5:目前，抑郁症与代谢综合征共病人群尚缺乏系统的抗抑郁药物管理指南，相关治疗策略主要基于间接证据。(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)中，氟西汀及(艾司)西酞普兰可作为优先选择；舍曲林对代谢指标影响总体中性，可作为备选；帕罗西汀因可能不利于代谢，在共病患者中应谨慎使用。(2)5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)可用于共病患者，但具体药物选择应结合个体代谢及心血管风险分层。文拉法辛及左旋米那普仑使用过程中需重点关注血压和心率变化；度洛西汀治疗期间应加强血糖、血脂及肝功能监测；米那普仑在多数研究中代谢影响相对中性，但合并糖代谢异常者仍需动态评估。(3)伏硫西汀、安非他酮及阿戈美拉汀在体重及代谢结局方面总体呈中性或潜在的有利影响，在充分评估个体风险后，可作为抑郁症共病代谢综合征患者的可选治疗方案。(4)曲唑酮短期使用可能存在血糖风险信号，并可增加直立性低血压及跌倒风险，在老年患者或合并高血压者中应谨慎使用并加强监测。(5)米氮平、三环类抗抑郁药及传统单胺氧化酶抑制剂因潜在代谢风险，不推荐作为共病患者的常规治疗。(6)中药及中成药目前缺乏以代谢结局为主要终点的高质量循证证据，仅可在充分评估风险与获益后作为辅助治疗。

证据说明：

1.SSRIs的证据说明：1项纳入16项安慰剂对照的Meta分析(n=835)显示，在以2型糖尿病患者为主的成人群体中，SSRIs整体可改善血糖控制，其中氟西汀及(艾司)西酞普兰的证据较为一致，而帕罗西汀未见明确代谢获益；该效应在糖尿病人群中更为明显，且不完全依赖体重变化或抗抑郁疗效(证据等级：1a)。进一步针对2型糖尿病患者的Meta分析(纳入5项随机、安慰剂对照试验)显示，短期氟西汀治疗可显著降低体重、空腹血糖及TG水平，并呈糖化血红蛋白(HbA1c)下降趋势，而对总胆固醇未见显著影响，其代谢获益同样不完全依赖体重变化或抗抑郁效应(证据等级：1a)。而帕罗西汀即便在体重变化不显著的情况下，仍可能出现血糖或胆固醇升高等不利代谢信号(证据等级：1a)。舍曲林短期内对血糖总体呈中性影响，但其血脂相关证据有限，合并代谢风险者使用时建议加强代谢监测(证据等级：1a)。此外，一项随机对照试验研究显示，在抑郁障碍患者中，伏硫西汀与氟西汀的抗抑郁疗效相当，但伏硫西汀对体重及糖脂代谢指标总体呈中性，其代谢负担不高于、且可能优于氟西汀(证据等级：1b)。

2.SNRIs的证据说明：文拉法辛可能引起血压轻度升高，且高剂量时更为明显；基于去甲文拉法辛的9项短期随机对照试验的事后分析表明，代谢综合征状态不影响其短期疗效与耐受性，但其对代谢结局的直接证据仍较有限(证据等级：2b)。网状Meta分析提示，度洛西汀与总胆固醇及血糖轻度升高相关，并有较强证据显示其可导致肝酶升高(证据等级：1a)。

3.新型多模式或代谢友好型抗抑郁药的证据说明：随机对照试验及安全性数据汇总显示，伏硫西汀在治疗过程中体重变化总体中性，常规实验室指标与生命体征监测结果相对稳定，提示其代谢负担较低(证据等级：2b)。安非他酮作为美国FDA批准的辅助减重药物，可在一定程度上增强SSRIs的抗抑郁疗效。一项纳入12项随机对照试验(约5100例)的荟萃分析显示，安非他酮单用或联合纳曲酮可改善葡萄糖代谢及部分血脂指标，包括降低空腹血糖、胰岛素及TG水平，并提高HDL-C水平；且上述代谢获益在干预时间较长者中更为明显(证据等级：1a)。但其使用过程中需关注血压升高的潜在风险。系统综述提示，在抑郁合并2型糖尿病患者中，阿戈美拉汀对体重/BMI及血脂指标总体呈中性影响，部分为期12周的研究观察到HbA1c下降(证据等级：2b)。

4.其他抗抑郁药的证据说明：(1)基于临床试验数据的二次分析结果显示，米氮平可促进食欲并增加体重(证据等级：2b)。此外，一项在健康男性中进行的短期开放标签研究(n=12,30mg/d×7d,严格控制饮食与活动)显示，米氮平在体重下降的情况下仍会引起TG升高、HDL-C下降及TG/HDL-C比值上升，提示其可能存在不依赖体重增加的直接不利脂代谢效应(证据等级：4)。(2)三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙咪嗪)由于其多种副作用，不推荐用于代谢综合征共病的患者。相关研究提示，其可能通过外周α₁肾上腺素能作用影响血压，并通过抗组胺效应促进体重增加，从而增加脂质代谢异常风险。(3)曲唑酮对糖脂代谢的直接影响证据有限。基于医保数据库的真实世界研究显示，其短期(<12个月)使用与新发2型糖尿病风险轻度升高相关，与氟西汀相比的风险比约为1.17(证据等级：2b)。此外，曲唑酮因α₁肾上腺素能受体拮抗作用，可能导致血压下降及直立性低血压。一项前瞻性研究显示，在≥75岁合并高血压的老年患者中，其使用与站立后血压下降以及晕厥、跌倒风险增加相关。(4)传统单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)因潜在药物相互作用及饮食(酪胺)限制，临床使用受限；既往有研究提示其可能与体重增加相关，但缺乏以代谢结局为主要终点的高质量研究。

5.中药及中成药的证据说明：目前，中药及中成药缺乏以代谢综合征或关键代谢指标为主要终点的高质量循证研究。部分观察性研究提示，疏肝解郁类中药复方在联合西药治疗时，可能在改善抑郁症状的同时对糖脂代谢产生一定影响。

临床问题6:抑郁症共病代谢综合征患者的降糖、调脂与降压治疗推荐策略?

推荐意见6:抑郁症共病代谢综合征患者的降糖、调脂与降压治疗应参照内分泌及心血管相关指南规范实施，并结合抑郁症状特点进行个体化调整，优先选择兼具代谢改善及潜在精神获益、且不加重抑郁症状的药物。

1.降糖治疗：(1)GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)(如司美格鲁肽、度拉糖肽)适用于合并肥胖或体重管理需求明显的2型糖尿病共病抑郁症患者，现有证据未适用于合并肥胖或体重管理需求突出的2型糖尿病共病抑郁症患者。现有证据未提示其增加自杀或严重精神不良事件风险，且部分随机对照研究提示其对认知与社会功能可能具有潜在益处。(2)二甲双胍为2型糖尿病共病抑郁症患者的一线基础降糖药物，主要用于改善胰岛素抵抗和糖代谢异常，对体重、腰围、血糖及部分血脂指标具有稳定改善作用。(3)吡格列酮可作为以胰岛素抵抗为主要代谢表型、且无心力衰竭或明显水肿风险患者的备选降糖治疗，使用时需权衡体重增加及液体潴留等不良反应。(4)胰岛素治疗适用于存在明确适应症的患者，其启动和调整应严格遵循内分泌学指南，不应因合并抑郁症而延误原发代谢疾病的规范治疗。

2.调脂治疗：调脂治疗应以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险为核心目标，参照心血管及内分泌相关指南实施，并结合个体血脂表型、代谢特征及药物耐受性进行选择。他汀类药物应作为调脂治疗的基础用药，主要用于降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(apoB),从而减少动脉粥样硬化性心血管风险。与抗抑郁药联合使用时，部分研究提示他汀类药物可能对抑郁症状具有附加改善作用。对于合并糖代谢异常风险或血糖控制不佳的患者，可在综合评估获益与风险的基础上，优先选择代谢影响相对中性的他汀制剂(如普伐他汀)。当LDL-C控制不理想，或需降低高强度他汀相关代谢不良反应风险时，可考虑在他汀基础上联合依折麦布等口服调脂方案。对于以高TG和低HDL-C为主要特征的血脂异常表型，可考虑选用贝特类药物或ω3脂肪酸作为辅助治疗。对于经口服调脂治疗仍难以实现LDL-C达标，或存在明确他汀不耐受的患者，在充分评估获益与潜在风险后，可考虑前蛋白转化酶枯草溶菌素/枯草芽孢杆菌蛋白酶9(PCSK9)抑制剂作为强化降脂治疗选择。

3.降压治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可作为共病患者的首选降压药物。该类药物在有效控制血压的同时，对情绪结局可能具有潜在有益影响；其中ARB可能更有利于抑郁复发风险的控制。β受体阻滞剂及噻嗪类利尿剂可作为备选降压方案，建议优先选择水溶性β受体阻滞剂或代谢相对友好的新一代血管扩张型制剂；同时关注噻嗪类利尿剂长期应用可能引起的电解质紊乱。对于需要联合降压治疗的患者，ACEI与钙离子通道阻滞剂的固定复方方案可作为选择之一。在一项国际多中心、随机、双盲、平行对照研究的家庭血压数据库分析中(n=854;治疗10周),与安慰剂相比，二氢吡啶类CCB(乐卡地平)单药即可显著降低家庭血压，而与ACEI药物联用可进一步增强降压效果(证据等级：2a)。

临床问题7:哪些生活方式改变对抑郁症共病代谢综合征患者的健康管理最为有效?

推荐意见7:综合现有研究证据，运动、饮食管理及吸烟酗酒行为等是影响抑郁症共病代谢综合征结局的关键生活方式因素。因此，饮食管理、规律体育锻炼及戒烟戒酒应作为临床管理中的核心生活方式干预措施。

具体包括：(1)饮食管理方面，建议对共病患者进行结构化膳食管理，包括避免暴饮暴食，减少反式脂肪、精制糖及高钠食物摄入，并增加富含膳食纤维及ω-3脂肪酸的食物摄入，以支持抑郁症状缓解并改善代谢结局。(2)体育锻炼方面，建议在个体耐受范围内逐步减少久坐行为，循序渐进地增加有氧运动与阻力训练结合的运动方案。在开展中高强度运动前，应评估心血管风险及基础体能状况，以确保干预的安全性和可持续性。(3)戒烟与限酒方面，应鼓励吸烟患者尽早戒烟，并在戒烟初期同步加强体重及代谢指标监测，必要时可结合循证支持的戒烟药物干预。鉴于长期过量饮酒可增加抑郁症及代谢异常风险，建议共病患者限制饮酒或完全戒酒。

临床问题8:抑郁症共病代谢综合征的非药物治疗推荐有哪些?

推荐意见8:对于抗抑郁药疗效不充分、合并代谢风险或需减少药物负担的患者，心理治疗及部分神经调控手段可作为综合治疗的重要组成部分，以改善情绪症状并辅助代谢风险管理。

具体包括：(1)在非药物干预中，认