慢性阻塞性肺疾病急性加重严重程度分级总结2026

慢性阻塞性肺疾病急性加重严重程度分级总结2026慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）急性加重（chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbation，ECOPD），可加速慢阻肺病的疾病进展，打乱患者生活节奏，降低生活质量，增加病死率，因此减少急性加重成为治疗慢阻肺病的主要目标之一，尤其是中重度急性加重。但对于慢阻肺病急性加重严重程度的评价，GOLD2026之前的指南根据医疗资源的使用情况进行划分，如轻度定义为仅使用短效支气管舒张剂治疗，重度定义为需要住院或急诊就诊，中度急性加重权威指南的定义一直有所变化［1,2,3,4］。而GOLD2026［5］关于急性加重严重程度的评价没有提及上述分类方法，采用了罗马建议［6］。可见，对于慢阻肺病急性加重严重程度分级的探讨有一定意义，本文就此进行讨论分析。一、慢阻肺病急性加重治疗原则慢阻肺病急性加重的核心机制是气道炎症加剧、黏液分泌增加、气体陷闭。Bafadhel等［7］根据门诊182例次中重度急性加重（21例次需要住院）痰病原学检查及细胞学检查，将ECOPD分为细菌为主型（bacteria-predominant）、病毒为主型（virus-predominant）、嗜酸性粒细胞型（eosinophil-predominant）和少炎症型（pauciinflammatory）。罗马建议将急性加重的诱因总结为细菌感染、病毒感染、空气污染和其他［6］。急性加重治疗的基础药物是吸入短效支气管舒张剂，根据其诱因或气道炎症类型添加抗生素或全身激素。如果同时出现脓痰、痰量增加、呼吸困难加重3种症状，或包括脓痰在内的2种症状，或需要机械通气，提示细菌感染，建议添加抗生素［8］。也就是说并不是所有的急性加重都由细菌感染所致，并不是所有的急性加重都需要添加抗生素。中重度急性加重使用全身激素可以改善肺功能（FEV1）、提高氧合、加快恢复，减少早期复发及治疗失败风险［9］。但是，所有的急性加重都需要使用糖皮质激素吗？观察性研究表明，与短程口服糖皮质激素（OCS≤250mg，约5d）相比，长程（OCS>250mg，约10d）治疗慢阻肺病急性加重可能增加肺炎和死亡风险［10］。另有研究表明，因各种原因短期（<30d）接受糖皮质激素治疗患者，即使接受小于20mg/d泼尼松等效剂量治疗（中位治疗时间6d），用药后5~30d内脓毒症、静脉血栓栓塞、骨折的发病风险也会增加［11］。既然小剂量短期糖皮质激素使用也有一定风险，那么，有没有客观的指标可以指导糖皮质激素更加合理使用呢？研究显示：外周血嗜酸性粒细胞可以预测气道嗜酸性粒细胞炎症［12］；急性加重时外周血嗜酸性粒细胞>2%添加激素效果好［13］，≤2%添加激素增加失败率［14］；嗜酸性粒细胞指导的激素治疗急性加重（外周血嗜酸性粒细胞≥2%或0.3×109/L加口服激素）不劣于常规都加激素的治疗效果，且安全地减少了激素使用剂量［15,16］。所以说，并不是所有的中重度急性加重都需要添加全身激素，进一步细化糖皮质激素获益人群是迈向ECOPD精细管理的新目标，利用外周血嗜酸性粒细胞计数指导全身激素使用的策略需更多研究支持。二、既往分级框架中关于慢阻肺病中度急性加重的3种定义：2001—2016年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）并没有提出急性加重严重程度分级。这期间TORCH研究［17］、POET［18］研究将中度急性加重定义为添加抗生素和（或）全身激素治疗的急性加重，INSPIRE［19］、UPLIFT研究［20］虽然没有明确定义中度急性加重，但是均将急性加重定义为呼吸道症状恶化需要使用全身糖皮质激素和或抗生素或需要住院，并在后续的分析中将需要住院的急性加重患者单独列出，这体现了根据医疗资源使用程度进行分级的思路。GOLD2017［1］在这些循证医学的基础上定义慢阻肺急性加重为呼吸道症状加重需要额外的治疗：SABDs治疗基础上需要添加抗生素和（或）全身激素为中度急性加重（Moderate，treatedwithSABDsplusantibioticsand/ororalcorticosteroids），并延续至GOLD2022。该定义的核心是抗生素和全身激素并非总是需要同时使用，医生可根据诊断二选一，或者两者都选。这期间大型临床研究IMPACT［21］和ETHOS［22］

继续沿用上述定义，其研究结果也成为GOLD2023更新的重要循证医学证据。但GOLD2023［3］并没有延续上述定义，提出使用SABDs和口服激素±抗生素为中度急性加重（Moderate，treatedwithSABDsandoralcorticosteroids±antibiotics），核心是所有中度急性加重患者都需要使用SABD和口服激素，然后医生再评估患者是否有细菌感染的迹象，来决定是否额外增加抗生素，突出激素抗炎治疗的基础地位。但是，依据该定义，那些仅添加抗生素而未用全身激素的急性加重就不能归为中度急性加重，这与临床实践不符，和上述临床研究结果不符，因此这一定义笔者认为并不准确。而我国2021年慢阻肺病指南［2］及2024年版基层慢阻肺病诊疗管理指南［4］定义中度急性加重为需要使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素，其内涵就是中度急性加重都是由细菌感染所致，都需要添加抗生素，单纯添加激素的急性加重不是中度急性加重，这和临床不符，和上述临床研究不符，因此这一定义也不准确。这两个不准确的定义给临床带来困扰。笔者认为，在旧分级体系下，GOLD2017提出添加抗生素和/或口服激素为中度急性加重较为准确［1］，和临床实践相符，该定义得到诸多大型临床研究的支持，循证医学证据更充分。三、既往分级方法存在的问题及罗马建议既往急性加重分级方法存在如下问题：第一，根据使用医疗资源情况进行分级，受各国经济、医疗资源及就诊习惯影响大。例如，部分中度急性加重患者，因各种原因被收入院而归类为重度急性加重；当然同时存在需要住院而无条件或未住院的急性加重归类为中度急性加重［23］，比如有家用无创呼吸机、吸氧条件和雾化治疗的急性加重，虽然应该住院但其未住院，被归类为中度。第二，分级方法属回顾性，不能满足临床医生接诊患者时的需求，不能指导临床治疗。第三，由于药物治疗的发展，有研究表明吸入布地奈德可以作为全身激素的替代方案［24,25］，对全身激素顾虑较多而改用雾化布地奈德治疗的急性加重是否定义为中度急性加重尚不明确。对于慢阻肺病急性加重病情评估，虽然国际上也有一些评分系统，如BAP-65［26］、DECAF评分［27］等，但它们主要用于识别危重患者以及预测住院死亡风险，并不聚焦回答“这次急性加重有多严重？”，不能作为急性加重严重程度分级体系。近20年来，对慢阻肺病急性加重严重程度的评价之所以没有像哮喘、肺炎等疾病（缓解期肺功能基本正常）很早就形成比较公认的分级或评分，重要的原因是稳定期慢阻肺病患者的病情即存在轻、重不同，导致了任何一个试图评价急性加重事件严重程度的客观或者主观指标都同时受其稳定期时的肺功能严重程度和本次急性加重导致的病情进展的影响。临床上，中度和重度急性加重互相转化和鉴别很困难，因此临床实践中通常是二者统合共同处理，也导致多年来对于中度的定义和临床意义无法明确辨析的情况。基于上述问题及临床需求，2021年罗马建议跳出既往分级方法的框架［6］，对急性加重严重程度分级引入量化指标，根据接诊时的5个指标评价，分别是呼吸困难严重程度（使用0~10分视觉模拟评分，0分表示无呼吸困难，10分代表最严重的呼吸困难体验）、血氧饱和度（就诊时血氧饱和度数值及与基线数值的比较）、呼吸频率（RR）、心率（HR）和C反应蛋白（可获得时使用），中重度划分进一步参考血气分析结果。这个分级方法简单易行，即使在基层医疗机构，也可以通过问诊及基本生命体征的测量初步帮助判断严重程度，为后续选择治疗场所提供依据。罗马建议分级方法在多个国家的研究中得到验证［28,29,30,31,32］：使用罗马建议分级时，18.5%~41.88%的因慢阻肺病急性加重入院的患者被归为轻度，31%~58.6%被归为中度，而这些患者在旧分级体系中均被归为重度，说明传统分级存在过度统一，缺乏区分度的问题；罗马分级在预测病死率方面，轻度和中/重度区分良好，但中度和重度的区分能力尚不稳定（不同研究，结论有差异），临床还需结合其他指标（如年龄、合并症、基线肺功能等）综合判断。GOLD2026关于急性加重严重程度分级，未再阐述既往依据医疗资源使用情况进行回顾性分级的方法，而采用罗马建议，说明该分级方法得到了全球广泛认可。但是，罗马分级仍需不断完善［33］：（1）扩展适用人群：目前该分级方法仅在住院的慢阻肺病急性加重患者中得到验证，后续需要在更广泛的慢阻肺病急性加重患者（包括门急诊患者）中开展真实世界研究。（2）调整分级变量及阈值：①回顾性研究中发现，呼吸困难评分数据缺失现象突出，建议在临床实践中常规记录VAS，但VAS也存在一定主观性，是否使用更为客观的mMRC评分替代；②罗马分级中变量阈值是基于对现有文献的全面回顾，通过德尔菲法确定的，后续需要前瞻性研究进一步优化阈值；③变量大多使用绝对值而非变化值，可能会误判一些慢性异常患者（如持续低氧、快心率等），未来是否可以结合可穿戴设备数据，获取患者基线值。（3）结合炎症内源型，指导个体化治疗：慢阻肺病急性加重也存在异质性特征，患者稳定期炎症内源型在很大程度上决定了其急性加重时的炎症模式，如约10%~40%患者表现为T2炎症（嗜酸性粒细胞介导）型，靶向治疗（如抗IL-5、抗IL-4/IL-13生物制剂）作为减少急性加重频率的干预措施已被GOLD2026推荐；除T2炎症型外，也存在其他内源型，包括T1、T17、免疫缺陷等［34］。区分不同内源型，能更好地实现个体精准化治疗。所以罗马分级变量中纳入能够体现不同内源型的变量如嗜酸性粒细胞等，能够使得罗马分级更好地指导治疗，这也是后续需要探索及优化的方向。总之，目前关于慢阻肺病急性加重严重程度的分级体系还在逐步完善，罗马分级在接诊急