高血压的药物治疗培训课件

高血压的药物治疗高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的

进一步确诊高血压，并了解血压水平

排除继发性高血压

了解有无可能影响预后和治疗的危险因素

明确患者有无临床伴随情况

明确有无靶器官损伤及定量估计其程度«高血压防治基层实用规范»2高血压的药物治疗高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程«高血压防治基层实用规范»3高血压的药物治疗高血压临床评估资料采集内容（一）«高血压防治基层实用规范»个人史有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等

☆病史询问项目初级中级高级一般情况年龄、性别☆☆☆发现高血压时间和既往血压水平☆☆☆是否接受过抗高血压治疗及疗效☆☆☆既往抗高血压治疗副作用

☆☆家族史高血压☆☆☆早发冠心病和脑卒中

☆☆糖尿病

☆有无冠心病、脑卒中☆☆☆有无糖尿病/血脂异常/肾脏疾病/心衰/一过性脑缺血/外周血管病

☆☆4高血压的药物治疗«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（二）项目初级中级高级病史询问社会心理因素如有无压抑、心理抑郁等表现

☆生活方式嗜盐、饮酒、吸烟情况☆☆☆豆制品摄入情况、工作类型、体力活动及体重增加情况

☆☆奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况

☆用药史有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物

☆5高血压的药物治疗眼底有无高血压视网膜病变

☆体格检查项目初级中级高级血压上臂血压☆☆☆双臂血压

☆肥胖目测法☆☆☆体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰围

☆☆心脏心率、心律☆☆☆心音、杂音、附加音、心脏大小

☆高血压临床评估资料采集内容（三）«高血压防治基层实用规范»6高血压的药物治疗高血压眼底病变：I级视网膜动脉变细，反光增强II级动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿«高血压防治基层实用规范»7高血压的药物治疗高血压临床评估资料采集内容（四）项目初级中级高级体格检查神经系统

有无神经系统损害

☆外周血管颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况

☆肺脏有无干、湿啰音

☆☆腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音

☆«高血压防治基层实用规范»8高血压的药物治疗«高血压防治基层实用规范»

实验室检查项目初级中级高级常规血常规、尿常规

☆☆

生化检查胆固醇、血糖、尿素氮☆☆血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆

辅助检查超声心动图☆心电图☆☆

高血压临床评估资料采集内容（五）9高血压的药物治疗左心室肥厚的标准电轴左偏RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS时间延长«高血压防治基层实用规范»10高血压的药物治疗以下几种情况应警惕继发性高血压1.

发病年龄小于30岁2.

高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.

阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.

降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停«高血压防治基层实用规范»11高血压的药物治疗当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。

«高血压防治基层实用规范»12高血压的药物治疗高血压治疗目标血压<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg13高血压的药物治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗«高血压防治基层实用规范»14高血压的药物治疗未达到目标血压值(<140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤«高血压防治基层实用规范»达到目标血压值，继续目前治疗

15高血压的药物治疗降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂«高血压防治基层实用规范»16高血压的药物治疗利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290

mol/L联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。«高血压防治基层实用规范»17高血压的药物治疗利尿剂注意事项：一般中度限钠，每天5－8克袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等«高血压防治基层实用规范»18高血压的药物治疗常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪6.25~25qd

吲哒帕胺

螺内酯钠催离/寿比山安体舒通1.25~2.5qd20qd,q12h«高血压防治基层实用规范»19高血压的药物治疗β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：

疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。«高血压防治基层实用规范»20高血压的药物治疗β受体阻滞剂少见的副作用：

支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：

心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。«高血压防治基层实用规范»21高血压的药物治疗β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。

«高血压防治基层实用规范»22高血压的药物治疗常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔康可，博苏2.5~10qd«高血压防治基层实用规范»23高血压的药物治疗钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。«高血压防治基层实用规范»24高血压的药物治疗钙拮抗剂（CCB）不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与β受体阻滞剂合用。«高血压防治基层实用规范»25高血压的药物治疗常用非二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法地尔硫卓合心爽30~60q8h缓释片合贝爽90q12h维拉帕米缓释片缓释异搏定120~240q12h240qd«高血压防治基层实用规范»26高血压的药物治疗常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd«高血压防治基层实用规范»27高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后； 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展； 逆转左心室肥厚； 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。«高血压防治基层实用规范»28高血压的药物治疗

外周血管收缩外周血管扩张激肽原舒血管素无活性片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶IIACEI促进醛固酮分泌激活交感神经促进血管加压素促进前列腺素释放tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机制A.C.E.«高血压防治基层实用规范»29高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象«高血压防治基层实用规范»30高血压的药物治疗ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4级)肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全31高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用：

干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：

低血压反应、高钾血症、肾功能减退。«高血压防治基层实用规范»32高血压的药物治疗常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利雅施达4~8qd«高血压防治基层实用规范»33高血压的药物治疗血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。«高血压防治基层实用规范»34高血压的药物治疗常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦

代文

80~160qd

依贝沙坦

安博维

150-300qd«高血压防治基层实用规范»35高血压的药物治疗ACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACE

ACEI与ARB的作用环节区别ARB«高血压防治基层实用规范»36高血压的药物治疗α受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。«高血压防治基层实用规范»37高血压的药物治疗α受体阻滞剂注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。«高血压防治基层实用规范»38高血压的药物治疗常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd«高血压防治基层实用规范»39高血压的药物治疗常用口服降血压药物药物种类初级

中级高级利尿剂氢氯噻嗪吲哒帕胺受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂硝苯地平、尼群地平长效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平ACEI卡托普利、依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪ARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦«高血压防治基层实用规范»40高血压的药物治疗复方制剂优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。«高血压防治基层实用规范»41高血压的药物治疗常用复方制剂组分复方降压片 利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁北京降压0号 双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪«高血压防治基层实用规范»42高血压的药物治疗药物名称用法常见副作用注意事项复方降压片1-2片/次，q8h；维持剂量为1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）1片，qd乏力，鼻塞活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂

«高血压防治基层实用规范»43高血压的药物治疗各类降压药选择参考（一）药物种类适应人群禁忌症慎用利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病

快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的«高血压防治基层实用规范»44高血压的药物治疗各类降压药选择参考（二）药物种类 适应人群 禁忌症 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量减少 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄重度主动脉、二尖瓣狭窄 心肌梗死后 孤立肾伴肾动脉 缩窄性心包炎 糖尿病 狭窄 重度充血性心衰 肾功不全（Cr>3mg/dL）

钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 周围血管病 （维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用） 糖耐量低减

受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量受损脂质代谢紊乱«高血压防治基层实用规范»45高血压的药物治疗高血压药物治疗步骤

第一步：单药应用

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。

第二步：二联用药

选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药

选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。«高血压防治基层实用规范»46高血压的药物治疗单药应用方案选择利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂α-阻滞剂选用下列药物中的一种«高血压防治基层实用规范»47高血压的药物治疗二联用药方案选择（一）加用利尿剂的联合

组合 示例 优点β-阻滞剂+利尿剂 阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻β-阻滞剂的缩血管作用ACEI+利尿剂 卡托普利+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 ARB+利尿剂 氯沙坦+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱

α-阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪+双氢克尿噻 减轻α-阻滞剂的肾潴钠作用， 加强α-阻滞剂的扩血管作用«高血压防治基层实用规范»48高血压的药物治疗二联用药方案选择（二）加用CCB的联合组合 示例 优点ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用ARB+CCB 缬沙坦+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用β-阻滞剂+CCB 美托洛尔+硝苯地平控释片 减轻β-阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用， 增强扩血管作用«高血压防治基层实用规范»49高血压的药物治疗多联用药方案选择组合 示例ACEI+利尿剂+选择性β-阻滞剂 苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔ACEI+利尿剂+CCB 卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平ACEI+利尿剂+CCB+α-阻滞剂 依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+哌唑嗪ACEI+利尿剂+CCB+中枢α1激动剂 福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+可乐定«高血压防治基层实用规范»50高血压的药物治疗

老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。

首选：CCB.利尿剂«高血压防治基层实用规范»老年高血压51高血压的药物治疗兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg／日）和钙通道阻滞剂。

。

糖尿病«高血压防治基层实用规范»52高血压的药物治疗应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。根据情况选择β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用β受体阻滞剂，ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益，两者各减少血管事件1／4。如β受体阻滞剂无效或禁忌，在不稳定性心绞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可选用异搏定或地尔硫卓。

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病«高血压防治基层实用规范»53高血压的药物治疗控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。肾脏损害«高血压防治基层实用规范»54高血压的药物治疗纯收缩期性高血压

首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片。老年高血压初始用药剂量应减半。

55高血压的药物治疗心功能不全

小剂量的β阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。

56高血压的药物治疗妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»57高血压的药物治疗因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻断剂（如拉贝洛尔）、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»58高血压的药物治疗子痫处理的原则：控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。常用方案：

硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟 硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。 肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»59高血压的药物治疗高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，应立即进行口服抗高血压药物联合治疗，根据情况采用静脉或口服给药。高血压急症和亚急症«高血压防治基层实用规范»60高血压的药物治疗(一)恶性高血压(急进型恶性高血压)约3～4％的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压＞130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。

61高血压的药物治疗(一)恶性高血压(急进型恶性高血压)约3～4％的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压＞130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。

62高血压的药物治疗（三）高血压脑病

血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。

63高血压的药物治疗高血压急症的处理

以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25％，以后的2～6小时使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。

64高血压的药物治疗高血压急症的处理

以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25％，以后的2～6小时使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。

65高血压的药物治疗降压措施

迅速安全和有效降压一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降50～80mmHg，舒张压下降30～50mmHg为宜。或使病人血压降至140～150／90-100mmHg较为安全。正常人平均动脉压降至60mmHg时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降＜120mmHg时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。66高血压的药物治疗高血压急症注射用降压药药物名称 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.25-10 立即 1-2分

恶心，呕吐，肌 （μg/kg/min） 颤，出汗

静滴硝酸甘油 1-6mg/h静滴 <5分 30分

低血压、心动过

速、潮红酚妥拉明 2.5-5mg静推， 1-2分3-10分

心动过速，头痛， 必要时重复

潮红40%硫酸镁 10-20ml 1分 2-12小时

低血压、呼吸抑

深部肌注

制等乌拉地尔12.5-25mg，静推

立即

低血压、头痛«高血压防治基层实用规范»67高血压的药物治疗二、老年人高血压

60岁以上老年人中40～60％有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指标。

老年人高血压一般为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化导致的高血压和原发性醛固酮增多症。

68高血压的药物治疗二、老年人高血压

60岁以上老年人中40～60％有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指标。

老年人高血压一般为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化导致的高血压和原发性醛固酮增多症。

69高血压的药物治疗对老年高血压的治疗

70岁以上老年人，是年龄与性别以外影响寿命的主要危险因素。用药的原则，自成人常用初始剂量的半量开始。选用利尿药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。有充血性心衰时，应用利尿剂，有心绞痛与快速心律

失常时，应用β阻滞剂。避免使用作用于中枢的药物，如利血平、可乐定等，以免发生老年忧郁症。

70高血压的药物治疗疗效不佳的原因（二）«高血压防治基层实用规范»1.与药物有关的原因 1）剂量过小 2）合并用药不合理 3）使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物 非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等。 4）利尿剂引起低钾血症 5）停用可乐定引起血压反跳72高血压的药物治疗疗效不佳的原因（三）«高血压防治基层实用规范»

2.未坚持治疗 1）治疗有副作用 2）药价高 3）未坚持随诊4）用药方案不方便或不规则5）患者未理解医嘱6）教育患者不当7）患有器质性脑部疾病(如记忆功能减退)73高血压的药物治疗3.其他伴随情况1）吸烟2）肥胖加重3）钠摄入控制不严格4）睡眠呼吸暂停综合征5）胰岛素抵抗/高胰岛素血症6）饮酒过量7）焦虑引起过度换气或疼痛发作8）慢性疼痛

疗效不佳的原因（四）«高血压防治基层实用规范»74高血压的药物治疗疗效不佳的原因（五）

4.继发性高血压5.治疗方案中未包括利尿剂6.假性顽固高血压 1）“白大衣高血压”2）老年假性高血压«高血压防治基层实用规范»75高血压的药物治疗第二部分

高血压患者的随访与管理«高血压防治基层实用规范»76高血压的药物治疗随访管理的目的及意义监测血压、其它心血管病危险因素及并存的相关疾病的变化。评估治疗反应，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下。促进患者坚持降压治疗。延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。«高血压防治基层实用规范»77高血压的药物治疗高血压患者随访分级管理«高血压防治基层实用规范»分级一级管理二级管理三级管理管理对象血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者血压水平为1级且合并1-2个其他心血管病危险因素的患者

血压水平为2级以上

或合并3个以上其他心血管病危险因素

或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者或由上级医院转入的患者78高血压的药物治疗高血压患者随访步骤与内容（一）项目

一级

二级

三级检测血压最低频率3个月一次2个月一次1个月一次非药物治疗和健康教育主要治疗手段主要治疗手段☆药物治疗6个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用3个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用立即开始，作为主要治疗手段了解患者自觉症状了解了解了解测量BMI每6个月一次 每6个月一次每3个月一次每3个月一次建立健康档案建档建档建档初级要求中级要求«高血压防治基层实用规范»高级要求79高血压的药物治疗高血压患者随访步骤与内容（二）项目

一级

二级

三级检测空腹血糖＊每2-3年一次每年一次每半年一次检测血尿常规每2-3年一次每年一次视病情决定心电图检查每2-3年一次每年一次视病情决定检测肾功能每2-3年一次每年一次视病情决定眼底检查每2-3年一次每2年一次视病情决定超声心动图检查每2年一次视病情决定检测血脂＊频率每2-3年一次每年一次每年一次内容总胆固醇血脂谱＊＊总胆固醇血脂谱血脂谱«高血压防治基层实用规范»初级要求中级要求高级要求＊＊血脂谱：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇＊检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理＊检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照糖尿病防治建议处理80高血压的药物治疗高血压的双向转诊转诊原则确保病人的安全和有效治疗。尽量减轻患者经济负担。最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。«高血压防治基层实用规范»81高血压的药物治疗由基层医院向上级医院转诊（一）对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损妊娠和哺乳期妇女。怀疑继发性高血压的患者。其它难以处理的情况。«高血压防治基层实用规范»82高血压的药物治疗由基层医院向上级医院转诊（二）对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。血压波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。«高血压防治基层实用规范»83高血压的药物治疗由上级医院向基层医院转诊诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定«高血压防治基层实用规范»上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：84高血压的药物治疗高血压的药物治疗高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的

进一步确诊高血压，并了解血压水平

排除继发性高血压

了解有无可能影响预后和治疗的危险因素

明确患者有无临床伴随情况

明确有无靶器官损伤及定量估计其程度«高血压防治基层实用规范»86高血压的药物治疗高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程«高血压防治基层实用规范»87高血压的药物治疗高血压临床评估资料采集内容（一）«高血压防治基层实用规范»个人史有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等

☆病史询问项目初级中级高级一般情况年龄、性别☆☆☆发现高血压时间和既往血压水平☆☆☆是否接受过抗高血压治疗及疗效☆☆☆既往抗高血压治疗副作用

☆☆家族史高血压☆☆☆早发冠心病和脑卒中

☆☆糖尿病

☆有无冠心病、脑卒中☆☆☆有无糖尿病/血脂异常/肾脏疾病/心衰/一过性脑缺血/外周血管病

☆☆88高血压的药物治疗«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（二）项目初级中级高级病史询问社会心理因素如有无压抑、心理抑郁等表现

☆生活方式嗜盐、饮酒、吸烟情况☆☆☆豆制品摄入情况、工作类型、体力活动及体重增加情况

☆☆奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况

☆用药史有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物

☆89高血压的药物治疗眼底有无高血压视网膜病变

☆体格检查项目初级中级高级血压上臂血压☆☆☆双臂血压

☆肥胖目测法☆☆☆体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰围

☆☆心脏心率、心律☆☆☆心音、杂音、附加音、心脏大小

☆高血压临床评估资料采集内容（三）«高血压防治基层实用规范»90高血压的药物治疗高血压眼底病变：I级视网膜动脉变细，反光增强II级动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿«高血压防治基层实用规范»91高血压的药物治疗高血压临床评估资料采集内容（四）项目初级中级高级体格检查神经系统

有无神经系统损害

☆外周血管颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况

☆肺脏有无干、湿啰音

☆☆腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音

☆«高血压防治基层实用规范»92高血压的药物治疗«高血压防治基层实用规范»

实验室检查项目初级中级高级常规血常规、尿常规

☆☆

生化检查胆固醇、血糖、尿素氮☆☆血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆

辅助检查超声心动图☆心电图☆☆

高血压临床评估资料采集内容（五）93高血压的药物治疗左心室肥厚的标准电轴左偏RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS时间延长«高血压防治基层实用规范»94高血压的药物治疗以下几种情况应警惕继发性高血压1.

发病年龄小于30岁2.

高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.

阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.

降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停«高血压防治基层实用规范»95高血压的药物治疗当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。

«高血压防治基层实用规范»96高血压的药物治疗高血压治疗目标血压<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg97高血压的药物治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗«高血压防治基层实用规范»98高血压的药物治疗未达到目标血压值(<140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤«高血压防治基层实用规范»达到目标血压值，继续目前治疗

99高血压的药物治疗降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂«高血压防治基层实用规范»100高血压的药物治疗利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290

mol/L联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。«高血压防治基层实用规范»101高血压的药物治疗利尿剂注意事项：一般中度限钠，每天5－8克袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等«高血压防治基层实用规范»102高血压的药物治疗常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪6.25~25qd

吲哒帕胺

螺内酯钠催离/寿比山安体舒通1.25~2.5qd20qd,q12h«高血压防治基层实用规范»103高血压的药物治疗β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：

疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。«高血压防治基层实用规范»104高血压的药物治疗β受体阻滞剂少见的副作用：

支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：

心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。«高血压防治基层实用规范»105高血压的药物治疗β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。

«高血压防治基层实用规范»106高血压的药物治疗常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔康可，博苏2.5~10qd«高血压防治基层实用规范»107高血压的药物治疗钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。«高血压防治基层实用规范»108高血压的药物治疗钙拮抗剂（CCB）不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与β受体阻滞剂合用。«高血压防治基层实用规范»109高血压的药物治疗常用非二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法地尔硫卓合心爽30~60q8h缓释片合贝爽90q12h维拉帕米缓释片缓释异搏定120~240q12h240qd«高血压防治基层实用规范»110高血压的药物治疗常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd«高血压防治基层实用规范»111高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后； 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展； 逆转左心室肥厚； 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。«高血压防治基层实用规范»112高血压的药物治疗

外周血管收缩外周血管扩张激肽原舒血管素无活性片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶IIACEI促进醛固酮分泌激活交感神经促进血管加压素促进前列腺素释放tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机制A.C.E.«高血压防治基层实用规范»113高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象«高血压防治基层实用规范»114高血压的药物治疗ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4级)肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全115高血压的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用：

干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：

低血压反应、高钾血症、肾功能减退。«高血压防治基层实用规范»116高血压的药物治疗常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利雅施达4~8qd«高血压防治基层实用规范»117高血压的药物治疗血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。«高血压防治基层实用规范»118高血压的药物治疗常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦

代文

80~160qd

依贝沙坦

安博维

150-300qd«高血压防治基层实用规范»119高血压的药物治疗ACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACE

ACEI与ARB的作用环节区别ARB«高血压防治基层实用规范»120高血压的药物治疗α受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。«高血压防治基层实用规范»121高血压的药物治疗α受体阻滞剂注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。«高血压防治基层实用规范»122高血压的药物治疗常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd«高血压防治基层实用规范»123高血压的药物治疗常用口服降血压药物药物种类初级

中级高级利尿剂氢氯噻嗪吲哒帕胺受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂硝苯地平、尼群地平长效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平ACEI卡托普利、依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪ARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦«高血压防治基层实用规范»124高血压的药物治疗复方制剂优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。«高血压防治基层实用规范»125高血压的药物治疗常用复方制剂组分复方降压片 利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁北京降压0号 双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪«高血压防治基层实用规范»126高血压的药物治疗药物名称用法常见副作用注意事项复方降压片1-2片/次，q8h；维持剂量为1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）1片，qd乏力，鼻塞活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂

«高血压防治基层实用规范»127高血压的药物治疗各类降压药选择参考（一）药物种类适应人群禁忌症慎用利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病

快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的«高血压防治基层实用规范»128高血压的药物治疗各类降压药选择参考（二）药物种类 适应人群 禁忌症 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量减少 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄重度主动脉、二尖瓣狭窄 心肌梗死后 孤立肾伴肾动脉 缩窄性心包炎 糖尿病 狭窄 重度充血性心衰 肾功不全（Cr>3mg/dL）

钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 周围血管病 （维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用） 糖耐量低减

受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量受损脂质代谢紊乱«高血压防治基层实用规范»129高血压的药物治疗高血压药物治疗步骤

第一步：单药应用

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。

第二步：二联用药

选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药

选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。«高血压防治基层实用规范»130高血压的药物治疗单药应用方案选择利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂α-阻滞剂选用下列药物中的一种«高血压防治基层实用规范»131高血压的药物治疗二联用药方案选择（一）加用利尿剂的联合

组合 示例 优点β-阻滞剂+利尿剂 阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻β-阻滞剂的缩血管作用ACEI+利尿剂 卡托普利+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 ARB+利尿剂 氯沙坦+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱

α-阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪+双氢克尿噻 减轻α-阻滞剂的肾潴钠作用， 加强α-阻滞剂的扩血管作用«高血压防治基层实用规范»132高血压的药物治疗二联用药方案选择（二）加用CCB的联合组合 示例 优点ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用ARB+CCB 缬沙坦+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用β-阻滞剂+CCB 美托洛尔+硝苯地平控释片 减轻β-阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用， 增强扩血管作用«高血压防治基层实用规范»133高血压的药物治疗多联用药方案选择组合 示例ACEI+利尿剂+选择性β-阻滞剂 苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔ACEI+利尿剂+CCB 卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平ACEI+利尿剂+CCB+α-阻滞剂 依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+哌唑嗪ACEI+利尿剂+CCB+中枢α1激动剂 福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+可乐定«高血压防治基层实用规范»134高血压的药物治疗

老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。

首选：CCB.利尿剂«高血压防治基层实用规范»老年高血压135高血压的药物治疗兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg／日）和钙通道阻滞剂。

。

糖尿病«高血压防治基层实用规范»136高血压的药物治疗应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。根据情况选择β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用β受体阻滞剂，ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益，两者各减少血管事件1／4。如β受体阻滞剂无效或禁忌，在不稳定性心绞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可选用异搏定或地尔硫卓。

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病«高血压防治基层实用规范»137高血压的药物治疗控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。肾脏损害«高血压防治基层实用规范»138高血压的药物治疗纯收缩期性高血压

首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片。老年高血压初始用药剂量应减半。

139高血压的药物治疗心功能不全

小剂量的β阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。

140高血压的药物治疗妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»141高血压的药物治疗因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻断剂（如拉贝洛尔）、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»142高血压的药物治疗子痫处理的原则：控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。常用方案：

硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟 硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。 肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»143高血压的药物治疗高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，应立即进行口服抗高血压药物联合治疗，根据情况采用静脉或口服给药。高血压急症和亚急症«高血压防治基层实用规范»144高血压的药物治疗(一)恶性高血压(急进型恶性高血压)约3～4％的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压＞130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。

145高血压的药物治疗(一)恶性高血压(急进型恶性高血压)约3～4％的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压＞130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。

146高血压的药物治疗（三）高血压脑病

血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。

147高血压的药物治疗高血压急症的处理

以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25％，以后的2～6小时使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。

148高血压的药物治疗高血压急症的处理

以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25％，以后的2～6小时使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。

149高血压的药物治疗降压措施

迅速安全和有效降压一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降50～80mmHg，舒张压下降30～50mmHg为宜。或使病人血压降至140～150／90-100mmHg较为安全。正常人平均动脉压降至60mmHg时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降＜120mmHg时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。150高血压的药物治疗高血压急症注射用降压药药物名称 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.25-10 立即 1-2分

恶心，呕吐，肌 （μg/kg/min） 颤，出汗

静滴硝酸甘油 1-6mg/h静滴 <5分 30分

低血压、心动过

速、潮红酚妥拉明 2.5-5mg