医院感染防控管理办法

医院感染防控管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医院感染防控工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规制定本办法。各医疗机构必须严格执行本办法，落实感染防控主体责任。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等，涵盖门诊、住院、手术、检验等所有诊疗活动环节。医疗机构应当建立健全感染防控管理体系，确保各项措施落实到位。（三）工作原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则。医疗机构应当将感染防控工作纳入日常管理，定期开展风险评估，及时采取干预措施，确保感染防控工作符合国家最新标准。二、组织机构与职责（一）领导责任。医疗机构法定代表人或主要负责人是医院感染防控工作的第一责任人，对感染防控工作负全面领导责任。医疗机构应当成立感染防控委员会，负责制定感染防控政策、协调各部门工作、监督措施落实。（二）部门职责。医务部门负责制定感染防控技术规范，组织医务人员培训；护理部门负责落实病房感染防控措施，指导护士执行手卫生、消毒隔离等操作；感控部门负责感染监测、风险评估、疫情报告、消毒灭菌技术指导；后勤部门负责环境清洁消毒、医疗废物处置、物资保障等工作。（三）岗位责任。临床科室主任对本科室感染防控工作负总责，护士长负责具体落实，所有医务人员应当履行感染防控职责，严格遵守操作规程，发现感染风险及时报告并采取措施。三、感染防控措施（一）手卫生管理。医疗机构应当配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手设施或手消毒剂。所有医务人员在接触患者前、后、无菌操作前后、接触患者黏膜和破损皮肤前后、处理患者血液、体液和被污染物品后、摘除手套后、进食和工作前后等情形下，必须进行手卫生。手卫生依从性应当达到95%以上。（二）消毒隔离措施。医疗机构应当根据诊疗活动风险等级，采取相应的消毒隔离措施。门诊、急诊应当实行分诊制度，疑似传染病患者应当单独隔离诊疗。病房应当实行床旁隔离，患者转科、出院时应当进行终末消毒。手术室、产房、新生儿室等高风险区域应当严格执行无菌操作规程，限制非必要人员进入。（三）环境清洁消毒。医疗机构应当制定环境清洁消毒制度，对地面、墙壁、家具、医疗设备等定期进行清洁消毒。地面应当每日清洁，遇污染时应当立即消毒。病房床单位应当一床一巾一消毒，床单、被套、枕套等应当定期更换。医疗废物应当分类收集、密闭转运、无害化处置。（四）医疗废物管理。医疗机构应当建立医疗废物管理制度，设置医疗废物暂存设施，配备专职人员负责医疗废物收集、转运、处置工作。医疗废物应当分类收集，感染性废物应当使用双层包装袋，并标注明显警示标识。医疗废物应当及时交由有资质的单位进行无害化处置，确保无泄漏、无扩散。（五）抗菌药物管理。医疗机构应当加强抗菌药物管理，规范抗菌药物临床应用，减少细菌耐药风险。临床科室应当根据感染性疾病诊疗指南，合理选用抗菌药物，避免滥用。医务部门应当定期开展抗菌药物使用监测，及时调整用药方案。四、监测与评估（一）感染监测。医疗机构应当建立医院感染监测系统，对重点部门、重点环节、重点人群进行监测。重点部门包括手术室、产房、新生儿室、重症监护室、血透室等。重点环节包括手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关肺炎等。重点人群包括免疫功能低下患者、老年人、婴幼儿等。（二）风险评估。医疗机构应当定期开展医院感染风险评估，识别感染防控薄弱环节，制定改进措施。感控部门应当每年至少开展一次全面风险评估，并将评估结果报感染防控委员会审议。（三）效果评估。医疗机构应当对感染防控措施的效果进行评估，包括手卫生依从性、消毒隔离合格率、医院感染发生率等指标。评估结果应当纳入科室绩效考核，并作为改进工作的依据。五、培训与教育（一）培训内容。医疗机构应当对全体医务人员进行感染防控培训，内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、传染病防治等。培训应当结合实际工作，注重实操技能训练。（二）培训频次。新入职医务人员必须接受岗前感染防控培训，考核合格后方可上岗。在岗医务人员每年接受不少于8学时的感染防控培训，培训内容应当及时更新。（三）培训考核。医疗机构应当对培训效果进行考核，考核不合格者应当重新培训。培训记录应当纳入医务人员个人档案，作为职称晋升、岗位评聘的参考依据。六、应急预案（一）预案制定。医疗机构应当制定医院感染暴发应急预案，明确报告流程、处置措施、人员职责等。预案应当定期修订，确保符合实际情况。（二）报告流程。发现医院感染暴发时，医务人员应当立即向科室主任、护士长报告，并逐级上报至感控部门。感控部门应当在2小时内向医疗机构主要负责人报告，并按照规定向当地卫生健康行政部门报告。（三）处置措施。发生医院感染暴发时，应当立即隔离患者，查找感染源，采取控制措施。感控部门应当组织专家进行现场调查，制定处置方案，并指导临床科室落实。七、监督管理（一）内部监督。医疗机构应当建立感染防控工作监督机制，由感染防控委员会定期开展督导检查，发现问题及时整改。督导检查结果应当纳入科室绩效考核。（二）外部监督。卫生健康行政部门应当对医疗机构感染防控工作进行监督检查，对不符合要求的医疗机构依法进行处罚。医疗机构应当积极配合外部监督，及时整改存在的问题。（三）责任追究。对违反本办法规定，造成医院感染暴发或者其他严重后果的，医疗机构应当依法依规追究相关人员的责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。八、附则（一）解释权。本办法由医疗机构感染防控委员会负责解释。（二）施行日期。本办法自发布之日起