1780182633267-2026年农村人饮管道工程施工方案检查表复核签字版｜人饮管道 和 沟槽开挖 和 管材进场 和 试压消毒｜可填写清单台账模板｜Bloomgap-fill小样本B019

2026年农村人饮管道工程施工方案检查表复核签字版｜人饮管道/沟槽开挖/管材进场/试压消毒｜可填写清单台账模板｜Bloomgap_fill小样本B019农村人饮管道工程施工方案检查表复核签字版2026年农村人饮管道工程施工方案检查表复核签字版｜人饮管道/沟槽开挖/管材进场/试压消毒｜可填写清单台账模板｜Bloomgap_fill小样本B019使用说明项目栏位填写内容项目栏位填写内容工程名称________________________资料编号________________________建设地点____省____市____县____乡镇____村检查日期____年____月____日建设单位________________________施工单位________________________监理单位________________________管护/运营单位________________________适用节点□施工方案复核□管材进场□沟槽开挖□管道安装□试压消毒□移交前复核资料状态□初填□复核中□已闭环□归档适用场景：用于2026年农村人饮管道新建、改建、延伸、入户连接及村内管网维修工程的施工方案复核、现场过程检查和资料闭环整理。使用对象：建设单位项目负责人、施工单位项目负责人、现场质量员、安全员、监理人员、村级管护或供水运营代表。资料边界：本表为可填写清单台账模板，用于提示检查动作、证据留存和整改闭环；不替代正式审批意见、现场签证、检测报告或专业人员现场判断。填写责任人：施工单位先行填写现场事实和附件编号；质量员、安全员核对工序与隐患；监理或建设单位按资料和现场抽查结果复核签字。复核方式：采用资料核查、现场抽查、影像比对、附件编号追溯和整改复查相结合。表内“□”用于勾选，“____”用于填写项目事实、日期、数量和签字。一、核心检查表：施工方案与过程控制复核编号检查对象动作与合格标准需留存证据结论整改闭环/签字1施工范围与设计交底核对管线起止、管径、井室、用户接入点；与图纸、现场放线一致。设计交底、图纸会审、测量记录□合格□待改问题：____；签字：____2施工组织安排核对班组、机械、材料、停水协调和交通疏导；顺序清楚、责任到人。施工进度表、人员机具表□合格□待改时限：____；复核：____3水源与供水影响确认临时供水、停水通知和应急措施；不得造成未告知停供。通知记录、应急方案□合格□待改责任人：____4测量放线复核中心线、桩号、高程控制点；重要转点、井位应有明显标识。测量复核单、现场照片□合格□待改附件号：____5沟槽开挖方案检查开挖深度、边坡、槽底宽度、堆土距离；土质变化应及时调整。开挖记录、安全交底□合格□待改整改：____6排水与支护有积水、软土、临近建筑或深槽时设置排水、降水、支护和监测措施。排水支护记录、影像□合格□待改复查：____7管材进场核对规格、壁厚、压力等级、批次标识、外观质量；证明文件齐全。合格证明、进场验收单□合格□待改签字：____8管件阀门检查型号、启闭方向、密封面、连接件；与设计和现场管径匹配。阀门清单、抽检记录□合格□待改附件号：____9管道基础槽底不得扰动；垫层材料、厚度和平整度满足施工方案要求。隐蔽照片、验收记录□合格□待改验收人：____10接口与连接热熔、承插、法兰或机械连接工艺按方案执行；接口清洁、同轴、无渗漏隐患。连接记录、操作人员记录□合格□待改复核：____11阀门井与附属构筑物井位、井深、垫层、井盖标识和启闭空间满足运行维护要求。井室验收单、照片□合格□待改问题：____12回填与压实管顶保护层、分层回填、夯实方法与道路恢复符合方案要求。回填记录、影像□合格□待改日期：____13试压与严密性分段封堵、缓慢升压、稳压观察；压力、时间、压降记录完整。试压记录、压力表校验信息□合格□待改签字：____14冲洗消毒与水质试压合格后冲洗、消毒、排放和取样；通水前完成结果复核。消毒记录、水质检测单□合格□待改复核：____15安全文明施工临边警示、夜间照明、临时围挡、道路通行和村民出入安全可控。安全巡查表、整改照片□合格□待改责任人：____16资料归档施工方案、交底、材料、隐蔽、试压、消毒、整改和签字记录成套归档。资料目录、移交清单□合格□待改归档人：____二、管材进场记录模板日期材料名称/规格批次/数量外观与标识检查证明文件/附件编号验收结论签字____/____PE管材DN____PN____批次____数量____□无裂纹□无变形□标识清晰合格证明____；检测单____□通过□退场□复验________/____管件/弯头/三通/接头批次____数量____□规格匹配□端口完好□包装完整附件编号____□通过□补证□退换________/____阀门/法兰/紧固件批次____数量____□启闭灵活□密封完好□方向正确阀门资料____□通过□复验□整改________/____密封圈/橡胶件批次____数量____□无老化□无破损□规格一致批次证明____□通过□更换________/____井盖/井筒/井座批次____数量____□标识清楚□承载等级匹配□无破损附件编号____□通过□待补________/____其他：____________批次____数量____检查结果：________________附件编号____□通过□待改____三、沟槽开挖与安全防护检查表桩号/部位开挖尺寸槽底与土质排水/支护/临边弃土与通行隐患与整改验收人/日期K____至K____深____m宽____m□未扰动□需换填□软弱土□排水□支护□围挡□警示□堆土合规□通行保留问题：____；措施：________/____井室____深____m宽____m□标高复核□基底平整□上下通道□防坠落□夜间照明□清扫到位问题：____；时限：________/____过路段____深____m宽____m□路基保护□槽壁稳定□导行□围护□专人看护□车辆绕行□临板覆盖问题：____；复查：________/____农田/院落段____深____m宽____m□表土分放□排水顺畅□沟边警示□出入口便道□作物/围墙保护问题：____；确认：________/____其他段____深____m宽____m槽底情况：________防护措施：________通行情况：________整改记录：____________/____四、管道安装、隐蔽与回填检查表部位/桩号基础处理接口/连接附属构件隐蔽影像/附件回填与恢复结论/签字K____至K____□槽底平整□垫层厚度____cm□连接工艺符合□接口清洁□阀门井□排气□排泥照片____；记录____□分层回填□道路恢复____支管____□高程复核□无尖石硬物□同轴□无扭曲□防拉脱□入户阀□水表位附件编号____□保护层完成□夯实____过路段____□套管/保护措施____□接口避开受力点□警示带□标识桩照片____□路面临复□终复____井室____□垫层□排水坡度□法兰紧固□密封良好□井盖标识□启闭空间验收单____□周边回填□无沉陷____其他____基础情况：________连接情况：________构件情况：________附件编号____回填情况：____________五、试压、冲洗、消毒和水质复核记录管段/系统试验条件稳压记录冲洗消毒做法检测/附件编号结果判定复核签字K____至K____介质____；压力____MPa开始____结束____压降____□冲洗至清澈□消毒浓度____试压单____；照片____□合格□复试____村内主管____封堵点____；压力表编号____稳压____min；补压____□排放安全□末端取样记录编号____□合格□整改____支管/入户段____压力____MPa；温度____渗漏点____处；处理____□冲洗完成□末端排净附件____□合格□待复核____井室/阀门段____启闭状态____；盲板____观察记录：________□阀门复位□井内清理照片____□合格□待改____通水前水质取样点____；时间____送检单位/人员____□消毒后取样□冲洗后取样检测单____□满足通水□暂缓____复试记录原因：____________复试压力____；时间____处置措施：________附件____□闭环□继续整改____六、整改台账编号发现日期问题描述责任单位/人整改措施完成时限复查结果/复核人R-01____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____R-02____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____R-03____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____R-04____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____R-05____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____R-06____/____________________________________________________________________________/____□通过□未通过；____整改闭环要求：每项问题均应填写责任人、措施、时限和复查结果；涉及沟槽坍塌、供水安全、试压异常、消毒未完成等高风险事项，应先控制现场风险，再继续后续工序。七、复核签字栏角色姓名复核意见签字日期建设单位项目负责人________□同意进入下一节点□需补充资料□需整改后复核____________/____/____监理工程师________□资料齐全□现场抽查合格□存在问题见台账____________/____/____施工单位项目负责人________□已组织自检□已完成整改□承诺资料真实____________/____/____现场质量员________□材料合格□工序合格□隐蔽资料完整____________/____/____现场安全员________□沟槽安全可控□警示防护到位□隐患闭环____________/____/____管护/运营单位代表________□阀井位置明确□移交资料可用□运行维护可接收____________/____/____八、风险边界与填写示例风险边界：本模板用于农村人饮管道工程检查记录、整改闭环和签字留痕。涉及重大质量缺陷、深沟槽危险、饮用水卫生异常、周边建构筑物安全、群众供水中断等情况，应立即组织现场专项研判，按项目管理程序处理。风险等级口径：高风险为可能影响人员安全、供水安全或试压消毒结果的事项；中风险为影响工序质量、隐蔽验收或资料完整性的事项；低风险为标识、记录、附件编号等可短期补正事项。字段填写示例复核要点附件编号照片A-03、试压记录SY-02、材料证明CL-01编号应能对应到原件或电子资料，避免只写“见附件”。检查结论合格；K0+120至K0+260段槽底已复核结论应写明范围，不宜只写“通过”。整改措施增设围挡30m，补充夜间警示灯4处，责任人张某，5月18日前完成措施应有