肺结核合并肺部感染专家讲座

肺结核合并肺部感染诊治第1页

肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外病原体感染。病原体：细菌、真菌、非经典病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。

基本概念第2页流行病学特点缺乏大规模流行病学数据文件一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培养阳性率为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其它病原菌感染特征分析。中国卫生检验杂志，，14（4）：475文件二：2400例住院肺结核患者，院内感染发生率为13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺结核患者院内感染率（4.3%）。其中，呼吸系统感染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染临床调查分析。中国防痨杂志，，22（2）：76文件三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）；6570份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核合并肺部感染病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，2011，16（11）：1717第3页

结核分枝杆菌肺结核病变变态反应营养不良糖皮质激素应用呼吸系统机械细胞和生物化学

防御机制被破坏防御机制减弱阻挡、拦截、去除对病原菌吞噬、

病原体功效减弱杀伤作用减弱

抗生素应用

粘液存积和淤滞菌群紊乱

G-杆菌、真菌繁殖

肺部感染病原体慢性定植

原因和机制第4页病原学特点病原体检出率低革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多非经典病原体可能也是肺结核合并肺部感染主要病原体混合感染多见惯用抗菌药品敏感性较低

第5页高危原因高龄（66%）结核病病史长长久、各种抗生素和/或糖皮质激素用药史影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%）合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等临床特点第6页临床特点临床表现症状：发烧、咳嗽、黄痰、咯血等。体征：干、湿罗音等。辅助检验：胸部影像：新浸润影、实变影、空洞内出现液平等血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高病原学检验：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成份等。其它：CRP增高等。第7页诊疗关键点存在易感或高危原因（年纪、病变、用药史、合并症）。部分患者可有造成免疫力下降诱因。出现肺部感染症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。血液和分泌物查见病原体或其抗体、成份等。诊疗与判别诊疗第8页判别诊疗肺结核加重症状、影像学特点、病原体检验、血像特点抗炎后复查肺癌影像学特点、血肿瘤标识物、癌细胞检测等动态观察、介入检验诊疗与判别诊疗第9页抗感染治疗治疗前准备查找病原体药品敏感试验血常规、肝肾功效、尿常规了解既往用药史、既往史等过敏试验治疗第10页治疗抗菌药品分类青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素万古霉素和去甲万古霉素甲硝唑和替硝唑抗真菌药第11页治疗明确病原菌并取得药敏试验患者依据药敏试验结果选取抗生素依据既往用药史、过敏史、血常规、肝肾功效等选择抗生素缺乏或还未得到病原学依据患者据病史（临床表现、影像学特点、血常规等）推测可能致病菌，参考既往用药史、过敏史、肝肾功效等选取适当抗生素经验性治疗针对性治疗抗菌药品选择第12页治疗经验性治疗常见病原体抗生素CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、氟喹诺酮类住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类;HAP铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌）β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类或联合喹诺酮类;环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。氟康唑等。TB&P铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌头孢类（三、四代）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。第13页治疗

针对性治疗G+球菌肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药品。金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。G-杆菌铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β-内酰胺类/酶抑制剂和氟喹诺酮类。第14页治疗厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等非经典病原体肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。真菌白色念珠菌等----氟康唑曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。第15页疗程普通情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊感染流感嗜血杆菌----10~14天肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天军团菌、支原体和衣原体----10~21天厌氧菌---->14天治疗第16页治疗抗结核治疗已确诊活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。未确诊活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查，酌情抗结核治疗。对症治疗确保呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。改进氧合：吸氧，必要时机械通气。其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。第17页抗菌药品联合应用指征病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。注意事项联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低联适用药时宜选取含有协同或相加抗菌作用药品联合通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于个别情况，

治疗中应注意问题第18页治疗中注意问题治疗中监测疗效评估临床症状、体征病原学：涂片、培养影像学血常规不良反应监测临床症状、体征血常规尿常规肝、肾功能第19页初始治疗后（48~72小时）评价和处理有效：体温下降、呼吸道症状改进等。可维持原治疗或执行序贯治疗。无效：症状无改进或一度改进复又恶化。药品未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检验，调整抗菌药品。特殊病原体感染—深入检验病原体，调整改疗方案。出现并发症—确诊原因，对应处理。非感染性疾病—核实诊疗。治疗中应注意问题第20页抗结核药品和抗菌药品间相互作用拮抗抗菌药品作用利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药血药浓度作用叠加引发不良反应青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等大环内酯类增加肝毒性氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等治疗中应注意问题第21页对策慎重、合理选择药品定时监测血常规、尿常规、肝肾功效等肾功效异常者据肌苷去除率等调整药品剂量肝功效异常者防止应用可能加重肝损药品骨髓抑制患者防止应用对应药品及时处理不良反应治疗中应注意问题第22页抗菌药品在特殊情况下应用老年患者药动学特点

口服药品吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药品浓度升高。药品在肝脏去除率降低。药品血浆半衰期延长，去除和排泄降低。应用

尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联适用药。尽可能防止使用氨基糖苷类、万古霉素等药品。减量用药（2/3~1/2)。治疗中应注意问题第23页肝功效异常患者药动学特点肝功效异常时，肝脏本身代谢和去除能力降低，药品与蛋白质亲和力降低，使游离药品浓度增高。应用按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、