儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识总结2026

儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识总结2026儿童系统性红斑狼疮(childhoodsystemiclupuserythematosus，cSLE)是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，患儿体内存在以抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体。中国SLE的患病率为30/10万~70/10万，cSLE占总SLE病例数的10%~20%，cSLE占儿童风湿病的15%~25%。与成年期发病的患者相比儿童更易出现肾脏、血液及神经系统受累，cSLE病情更为凶险，具有更高的疾病活动性和药物负担，脏器损伤更严重，重要脏器，如肾脏、心血管和神经精神疾病的发病率更高，导致与疾病相关的致残和致死率更高，带来非常沉重的家庭和社会负担。一、流行病学和发病机制近年来大量研究表明，cSLE发病机制是遗传、免疫调节、种族和环境因素相互作用的结果。在儿童年龄组，发病高峰在12~14岁之间，该病的男女比例在各年龄组内各不相同。在学龄前儿童SLE(<6岁)中，男女比例相等(1∶1)。在学龄期儿童和青春期前后，男女比例为1:4~5，女性更多见；在青春期后，男女比例为1:9~10，呈典型分布。二、临床表现cSLE的临床特点为多系统、多器官损害，临床表现多样，首发症状各异。少数病例呈急性起病，大部分患儿为亚急性起病，与成人相比，cSLE的临床表现有自己的特点(图1)。图片1、全身症状：发热、食欲不振、乏力、淋巴结大和体质量下降。2、皮肤黏膜症状：70%的患儿可见皮肤症状。图片3、肌肉骨骼症状：约70%~80%的病例有关节症状。表现为关节炎或关节痛。关节炎定义为关节肿胀并伴有疼痛和/或活动受限。50%的病例起病时有关节炎，可见于腕、肘、肩、膝、踝及手指关节。可为游走性或持续性，但很少引起关节破坏和畸形。部分患儿可出现肌肉疼痛和肌炎。4、心脏症状：心包、心肌、心内膜均可受累。其中以心包炎为多见，患儿可出现胸痛，一般积液量不多，严重者可有大量心包积液。约10%的病例出现心肌炎，轻者仅见心电图异常，表现为异位搏动及各种传导阻滞，重症出现心脏扩大和心力衰竭。心内膜炎常与心包炎同时存在。5、肾脏症状：儿童临床出现肾脏受累者约占50%~80%，其中约22%病例发展为肾功能不全。临床表现可为无症状性蛋白尿和/或血尿、肾炎综合征，肾病综合征，甚至急进性肾小球肾炎。病变持续和复发还可导致慢性肾功能不全，甚至肾衰竭。患儿可出现尿量异常(少尿或夜尿增多)、血尿、泡沫尿、水肿及高血压等表现。多数患儿可有镜下血尿。LN一旦出现持续的氮质血症、血肌酐(SCr)≥88.7umol/L(发病2个月内)，内生肌酐清除率(CCr)明显下降，大量蛋白尿、红细胞管型和蜡样管型或有持续性高血压[舒张压>90mmHg，>4个月]均提示肾脏损害严重,预后不良。LN是引起cSLE死亡的主要原因之一。LN的病理表现还可为狼疮足细胞病或狼疮血栓性微血管病(TMA)。狼疮足细胞病以足细胞足突广泛融合为特征，伴或不伴系膜细胞或基质增生，除肾小球系膜区免疫复合物沉积外，内皮下和上皮侧均无免疫复合物。狼疮TMA是指狼疮患儿出现微血管病性溶血性贫血，血小板减少或不同程度的肾功能损害；或有肾脏病理证实的血栓性微血管病变。狼疮TMA可累及肾间质小动脉(入球动脉、小叶间动脉)和肾小球。图片6、神经和精神症状：神经精神损害是本病的严重表现之一，又称神经精神性狼疮(NPSLE)，建议在cSLE中也使用NPSLE的美国风湿病学会(ACR)命名法和病理来定义，发生率约为20%~50%。7、消化系统受累：40%~60%的SLE患儿可出现消化道受累，8%~10%的患儿有临床确认的胃肠道表现。8、肺部及胸膜受累：30%~50%的cSLE患儿有呼吸系统异常，30%~35%的SLE患儿出现胸膜炎最为常见，胸腔积液可为单侧或双侧，一般为少量至中等量。胸痛是最常见的主诉症状，临床及亚临床肺胸膜病变是常见的表现。急性肺出血和肺高压是最严重的狼疮相关肺部病变，发生率分别<5%和<2%。急性狼疮肺炎的表现为急性发热、呼吸困难、咳嗽及胸疼，X线可见双肺弥漫性斑状浸润。但诊断狼疮肺炎时必须与其他肺部感染相鉴别。部分患儿可出现间质性肺炎，罕见的表现还包括肺血栓栓塞性疾病。9、血液系统受累：SLE儿童中血液系统异常较常见，包括贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少。50%~75%的SLE患儿存在贫血，病因包括Coombs阳性自身免疫性溶血性贫血和慢性病引起的贫血。白细胞计数下降主要是由于淋巴细胞绝对计数下降。血小板减少的患病率介于10%~50%，可为cSLE的首发表现，对于以血液系统表现，如特发性血小板减少性紫癜(ITP)或以Even's综合征起病的患儿，需注意早期SLE的可能。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种不常见，但可危及生命的急性并发症，患儿可出现血小板减少、溶血性贫血、肾功能不全等，外周血可见破碎红细胞等。10、内分泌系统受累：可出现甲状腺功能异常、糖代谢异常、生长迟缓、性发育延迟等表现。11、眼部症状：可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血。眼底检查可见棉絮状斑(cottonwoolspot)。12、并发症：三、实验室检查四、cSLE的诊断1997年ACR标准为最普遍应用的分类标准，另一个分类标准为系统性红斑狼疮国际合作临床组织(SLICC)分类标准，基于ACR标准制定并于2012年发表。第三个为2019年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)/ACR分类标准(表5)，要求ANA阳性作为基本入组标准，根据各种项目进行加权，医师根据临床或实验室特征，判断SLE的相对可能性(相对于其他疾病)，总分≥10分归为SLE。以成人为中心的标准敏感性和特异性有限，本共识推荐在cSLE的诊断中需联合应用3种标准进行诊断，以免漏诊。五、狼疮的疾病活动度评估提示疾病活动的症状可为皮疹加重、关节肿痛和大量脱发。实验室指标可为红细胞沉降率加快、白细胞和/或血小板减少、溶血性贫血(血红蛋白下降、网织红细胞增高及Coombs试验阳性)和补体降低，抗双链DNA抗体阳性。评分包括系统性红斑狼疮评分指数(systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex,SLEDAI)(表6)和SLICC/ACR损伤指数(SDI)。SDI的儿科版本也可用于cSLE的临床实践，包括2个额外的领域：生长障碍和继发性性征延迟。低疾病活动状态(LLDAS)的定义为：SLEDAI2000评分≤4，主要器官无任何疾病活动，与以往疾病评估相比无新的疾病活动特征，SLEDAI医师全球评估得分≤1；泼尼松剂量≤7.5mg/d，免疫抑制剂和生物制剂应用量为标准维持剂量。六、cSLE的治疗cSLE的治疗强调达标治疗理念，须考虑3方面目目标：(1)控制患儿临床症状，提高患儿生活质量；(2)减少疾病活动造成的脏器损害；(3)降低复发率和远期死亡率。本共识推荐以达到疾病完全缓解，或应以全部器官的低疾病活动度为治疗目标。并最大限度地减少并发症和药物毒性，最终提高生存率。1、一般治疗急性期应卧床休息，加强营养，避免日光暴晒；缓解期应逐步恢复日常活动及学习，但避免过度劳累；积极防治感染、诱发因素，治疗中还需注意与儿童生长和发育有关的特殊问题以及疾病和治疗对儿童心理带来的不良影响。2、药物治疗2.1、抗疟药物抗疟药物是治疗cSLE患儿的免疫治疗方案的基础用药，与糖皮质激素联用可减少激素的剂量及SDI评分。推荐所有cSLE患儿需加用羟氯(HCQ)治疗，剂量为5mg/(kg·d)，可1次或分2次服用，用药1~2个月疗效达到高峰。视网膜病变是HCQ最重要的不良反应。在开始HCQ的第1年进行基线眼科检查，每0.5年到1年进行1次眼科查，包括色觉和视野以及眼底检查。2.2、糖皮质激素糖皮质激素是治疗SLE的主要药物。因其强大的抗炎作用，能较快地控制一般症状，较小剂量即可以看到疗效。不同情况推荐激素用量见表8。2.3、免疫抑制剂常用药物有环磷酰胺、霉酚酸酯钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司、环孢素)和甲氨蝶呤等，治疗狼疮常用免疫抑制剂的用法及适应证推荐。2.4、免疫球蛋白静脉滴注大剂量丙种(免疫)球蛋白主要用于重症SLE；常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效；作为联合治疗的一部分；并发严重感染；顽固性血小板减少的长期治疗。方法为400mg/(kg·d)连用2~5d，以后酌情每月1次；或1g/(kg·d)，1d内静脉滴注。3、靶向性生物制剂3.1、贝利尤单抗(Belimumab)推荐用法为静脉滴注贝利尤单抗(10mg/kg，前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次)，可降低严重复发风险和激素用量，提高临床缓解率，延缓器官损伤。本共识推荐用于5岁及以上接受标准治疗，但仍有高疾病活动的活动性自身抗体阳性SLE患儿。3.2、利妥昔单抗(Rituximab)静脉滴注利妥昔单抗(每周375mg/m2，连续2~4周为1个疗程)可提高临床缓解率，常见不良反应包括输液反应和感染等。利妥昔单抗可用于难治性亚Ⅲ型或V型LN，NPSLE及灾难性APS患儿。3.3、泰它西普(Telitacicept)适用于在常规治疗上仍有高疾病活动性、自身免疫抗体阳性的SLE患者。泰它西普在成人患者的用法为皮下注射，每周1次，每次2支(80mg/支)。在儿童患者中的有效性和安全性还有待于进一步研究明确，尚无适应证。4、其他治疗：包括血浆置换、免疫吸附治疗、造血干细胞移植(HSCT)等。5、不同重要脏器受累的治疗5.1、LN的治疗5.2、NPSLE的治疗5.3、狼疮血液系统受累5.4、狼疮TMA治疗如果肾功能进行性减退，或严重肾功能不全需肾脏替代治疗，除传统大剂量甲泼尼