中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南2026

中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南01CONTENTS020304疾病概述与表现诊断与鉴别方法核心治疗方案安全与辅助治疗疾病概述与表现定义与高发生率根据2014年国际骨髓瘤工作组标准，多发性骨髓瘤骨病指在X线、CT、MRI或PET-CT等影像学检查中，发现一个及以上直径大于5毫米的穿凿样溶骨性骨破坏病灶。这是MM的特征性表现，也是诊断的重要依据。MBD的定义与诊断标准多发性骨髓瘤骨病在疾病初期极为常见，高达80%的初诊MM患者存在溶骨性损害。骨痛常为首发症状，约二分之一至三分之二的患者因此就医，凸显了该并发症的普遍性与临床重要性。MBD在初诊患者中的高发生率MBD引发的骨骼破坏贯穿疾病全程，极易导致严重的骨相关事件，如病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症。这些事件不仅严重损害患者的活动能力和生活质量，甚至会直接缩短其生存时间。MBD导致的主要风险——骨相关事件010203骨痛为主要症状多发性骨髓瘤骨病患者中，约1/2至2/3以骨痛为首发症状和就医主因。疼痛常见于腰骶部及胸背部，早期易被误诊为风湿痛，后期随活动或负重加剧，是疾病活动的重要临床标志。骨痛作为疾病首发与主要就医原因骨痛初期常呈游走性或间歇性，轻微易被忽视；随骨质破坏进展，疼痛转为持续剧烈，并可因咳嗽等活动加重。部分患者甚至无明显疼痛，仅通过影像学检查才发现溶骨性破坏。骨痛表现具有渐进性与隐匿性特点骨痛直接反映骨质破坏程度，并预示高风险的骨相关事件，如病理性骨折或脊髓压迫。这些并发症会严重限制患者活动能力，降低生活质量，甚至影响整体生存时间。骨痛与骨骼并发症及生活质量密切相关骨相关事件风险高根据指南，初诊多发性骨髓瘤患者中高达80%存在溶骨性损害，这是该疾病的特征性表现。这些损害在影像学上表现为一个或多个大于5毫米的穿凿样骨破坏病灶，构成了骨相关事件的病理基础。初诊患者溶骨损害比例极高骨相关事件特指由骨侵犯或破坏导致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，以及为缓解疼痛所需的放疗或为治疗骨折、压迫所需的手术。这些事件会严重损害患者的活动能力和生活质量，甚至缩短生存时间。定义明确且后果严重的骨相关事件半数至三分之二的骨髓瘤患者因骨痛就诊，常为首发症状，以腰骶部和胸背部多见。骨痛提示存在骨质破坏和发生骨相关事件的高风险，但需注意部分患者可无疼痛症状，仅在影像学检查时才发现破坏。骨痛为常见首发症状与风险警示诊断与鉴别方法010203对于头颅及四肢长骨的多发性骨髓瘤骨病，X线平片因其普及性高且能清晰显示典型穿凿样溶骨性破坏，目前仍是首选的影像学检查手段，有助于早期发现骨骼病变。全身低剂量CT扫描具有较高分辨率，能更敏感地发现早期骨皮质破坏及新发的溶骨性病变，在MBD的早期诊断和病情监测中发挥着重要作用。PET-CT及全身MRI作为功能性影像检查，能同时评估骨髓代谢活性与软组织浸润情况，越来越多地用于MBD的全面评价，尤其在检测微小病灶和评估治疗反应方面优势显著。X线检查是评估四肢与头颅骨病的首选方法低剂量CT可早期检测骨皮质破坏与新发病灶功能性影像如PET-CT与MRI用于全面评估影像学检查为主当影像学检查发现全身多发溶骨性病变时，需首要与其他肿瘤的骨转移相鉴别。这是诊断多发性骨髓瘤骨病（MBD）的关键步骤，因为不同恶性肿瘤的骨转移在影像上可能表现相似，但治疗策略截然不同。对于MBD伴随的高钙血症，应检测甲状旁腺素（PTH）水平进行鉴别。若PTH不升高，可与原发性甲状旁腺功能亢进区分，并有助于排除其他骨转移瘤或血液疾病所致的高钙血症。在评估MBD时，需注意与普通的骨质疏松症进行鉴别。虽然两者均可导致骨密度降低和骨折风险增加，但MBD具有特征性的穿凿样溶骨性破坏，且与骨髓瘤细胞活动直接相关。影像学鉴别全身多发溶骨病变依据PTH水平鉴别高钙血症病因注意与骨质疏松症的鉴别诊断注意肿瘤骨转移010203依据PTH水平进行初步鉴别与其他血液疾病及骨转移瘤区分注意与骨质疏松症的鉴别多发性骨髓瘤骨病引发的高钙血症需与原发性甲状旁腺功能亢进等疾病鉴别，关键步骤是检测甲状旁腺素水平。若PTH不升高，则更支持骨髓瘤或其它恶性肿瘤骨转移所致的高钙血症。高钙血症也可见于其他血液疾病或实体瘤骨转移。需结合骨髓穿刺、影像学特征及特异性肿瘤标志物进行综合鉴别，以明确高钙血症的根本病因是否为多发性骨髓瘤骨病。骨质疏松症亦可伴有骨痛及骨折，但通常无溶骨性破坏或血钙显著升高。鉴别需依靠影像学检查，骨髓瘤骨病可见明确穿凿样溶骨病灶，而骨质疏松表现为骨密度普遍降低。鉴别高钙血症核心治疗方案一般治疗与活动活动原则与卧床建议脊柱病变患者的特殊护理运动类型与注意事项除非处于脊柱骨折急性期，通常不建议患者绝对卧床，以避免钙质流失。应鼓励患者进行适度活动，如步行或游泳，但需避免剧烈或对抗性运动，以维持骨骼健康并预防并发症。对于存在脊柱病变的患者，推荐使用加有软垫的硬板床，以提供稳定支撑并减轻疼痛。这一措施有助于保护椎体，降低病理性骨折风险，同时提升卧床舒适度。适宜的活动包括低强度运动如步行，可增强骨骼负荷能力；游泳则能减少关节冲击。需严格避免奔跑、跳跃等剧烈运动，防止因外力冲击导致骨骼损伤或诱发骨相关事件。根据指南，所有接受抗骨髓瘤治疗的多发性骨髓瘤患者，无论是否存在溶骨性病变，均应使用双膦酸盐。对于骨髓瘤相关的高钙血症，推荐优先选用唑来膦酸。而对于MGUS、SMM或孤立性浆细胞瘤患者，仅在合并骨质疏松时才考虑使用。双膦酸盐的适应症与药物选择双膦酸盐可能引起颌骨坏死和肾功能损伤等重要不良反应。用药期间必须定期监测内生肌酐清除率、电解质及尿白蛋白，并根据结果调整剂量。每次给药前后应保持患者水化状态，并尽量避免合用非甾体抗炎药等肾损伤药物。双膦酸盐的用药安全与肾功能监测接受双膦酸盐治疗的患者在血钙正常后，需按年龄分段补充钙剂与维生素D，以维持正常骨代谢。同时，为预防颌骨坏死，治疗前及治疗中应全面评估口腔健康，在进行拔牙等侵入性口腔操作前后需暂停用药并进行抗生素预防。双膦酸盐治疗中的辅助支持措施双膦酸盐应用010203地舒单抗适用于具有MBD证据的多发性骨髓瘤患者。其在延迟首次骨相关事件方面与唑来膦酸效果相当，且对适合移植的初诊患者可延长无进展生存期。对于伴有肾损害的患者，地舒单抗是优选药物，即使在严重肾功能不全时，在密切监测下仍可应用。地舒单抗的核心适应症与优势人群标准方案为每月皮下注射120mg，持续2年。若治疗超过24个月且疾病达深度缓解，可考虑降低频次或停药。停药后，为预防潜在的骨转换反弹，建议在末次给药后至少6个月使用一次静脉双膦酸盐（如唑来膦酸）进行桥接治疗。标准给药方案与停药后管理接受地舒单抗治疗的患者需常规补充钙剂和维生素D，并定期监测血钙等电解质。其与双膦酸盐类似，存在颌骨坏死的风险，治疗前后需进行口腔健康评估。在进行侵入性牙科操作时，需设立至少6个月的药物暂停期，并配合抗生素预防感染。安全性监测与关键不良反应预防地舒单抗应用安全与辅助治疗颌骨坏死的预防与管理肾功能损害的监测与防范电解质紊乱的补充与监测颌骨坏死是双膦酸盐/地舒单抗治疗的严重不良事件。治疗前需全面口腔评估，侵入性牙科操作前后应暂停药物并预防性使用抗生素。若发生颌骨坏死，需停药，多数病例可在数月内愈合，之后可考虑重启治疗。双膦酸盐可能诱发急性肾衰竭，用药期间必须密切监测肾功能。每次给药前后应保持患者水化状态，避免同时使用非甾体抗炎药等肾损伤药物，并根据肌酐清除率动态调整药物剂量。接受双膦酸盐或地舒单抗治疗的患者需常规补充钙剂和维生素D，以预防低钙血症。尤其对于肾功能损害者，必须定期监测血清钙、磷、镁及维生素D水平，并根据结果调整补充方案。不良反应管理010203钙与维生素D补充接受双膦酸盐或地舒单抗治疗的MM患者，因药物可能引起低钙血症，且钙与维生素D为正常骨重塑所必需，故在血钙水平正常后均应补充。这有助于维持骨骼健康，预防代谢紊乱。补充钙与维生素D的必要性MM患者补充钙片参照健康老年人标准：51-70岁男性每日1000mg，50岁以上女性及70岁以上男性每日1200mg，最大剂量2000mg。维生素D每日600-800IU（随年龄递增），最大剂量4000IU。肾功能不全者需密切监测。钙与维生素D的推荐剂量伴有肾功能不全的患者补钙需密切监测肾功能。高钙血症患者应在血钙降至正常后开始补充。定期监测血清钙、维生素D、磷及镁水平，以评估是否需要额外补充，确保治疗安全有效。补充时的注意事项010203手术干预的适应症与时机局部放疗的应用场景与方案多模式治疗的协同与选择对于发生病理性骨折、脊髓压迫或椎体不稳等高危SRE的多发性骨髓瘤骨病患者，需考虑外科手术干预。微创椎体成形术（如PVP/PKP）建议在椎体骨折后4-8周内进行，单次手术通常不超过3个椎体，可有效缓解疼痛并稳定脊柱。针对化疗