急性缺血性卒中血管内治疗进展总结2026

急性缺血性卒中血管内治疗进展总结2026一、前循环大血管闭塞时间窗相关研究1.16小时内早期研究2015年五项经典试验：MRCLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT，纳入颅内ICA、MCAM1段近端大血管闭塞人群。结论：发病6h内，EV联合阿替普酶优于单用静脉溶栓。2016HERMES荟萃：汇总1287例，EVT可显著提升90天良好预后，每2.6例即可获益1例。1.26～24h延展研究2018DAWN、DEFUSEⅢ两项RCT，依靠临床-影像不匹配筛选6～24h前循环患者。结论：符合筛选标准可开展EVT，依靠CTA评估侧支循环完成患者筛选，正式将治疗时间窗拓展至24h。二、后循环（椎基底动脉闭塞）EVT研究2.1早期阴性试验BEST（2020）、BASICS（2021）：早期入组设计缺陷、病例交叉多，未证实EVT相较内科药物有显著获益。2.2国内阳性研究ATTENTION：发病12h内基底动脉闭塞，EVT可翻倍3个月良好预后率。BAOCH：发病24h内基底动脉闭塞，EVT明显改善远期功能。2.3辅助治疗符合指征可行桥接静脉溶栓，暂无有效替代溶栓药物。三、大面积梗死核心EVT进展3.1既往研究SELECT二次分析、2018荟萃：大面积梗死患者EVT获益优于单纯内科保守。3.2近年关键临床试验RESCUE-JapanLIMIT（2022）：大面积梗死EVT组90天良好预后是对照组2倍以上。SELECT2、ANGEL-ASPECTS（2023）：ASPECTS3～5、梗死体积50～100ml人群EVT获益明确。TENSION、LASTE（2024）试验再次佐证上述结论。3.3临床展望大面积梗死未来有望纳入EV常规治疗适应证。四、中等血管闭塞（M2/M3、A2/A3、P2/P3）4.1基础现状中等血管管壁薄、手术并发症风险偏高，患者神经缺损相对轻微，EVT循证证据不足。既往HERMES仅少量M2病例，数据无法明确获益。4.2现有研究2024DUSK回顾性研究：EVT与内科治疗90天预后、病死率无统计学差异。在研：DISCOUNT、DISTAL等多项临床试验，等待结果补充证据。五、急诊颈内串联闭塞支架治疗5.1串联闭塞定义颈内动脉+同侧颅内血管联合闭塞。5.2各项研究结论多项观察研究：急诊颈动脉支架+颅内取栓安全有效，相较单纯取栓提升再通率与远期预后，但部分研究提示症状性脑出血发生率小幅升高。SAINT（2022）：取栓失败后补救颅内支架，可显著提升血管再通、降低病死率，出血风险无明显升高。5.3进展PICASSO、CASES等多项前瞻性研究正在开展。EVT围手术期血压管理6.1静脉溶栓血压标准溶栓前＜185/110mmHg，溶栓后＜180/110mmHg。ENCHANTED：溶栓后强化降压（130～140mmHg）可降低出血转化，不改善远期功能。6.2血管内治疗血压研究BP-TARGET、ENCHANTED2、OPTIMAL-BEST等多项RCT：EV术后过度强化降压（＜120或＜140mmHg）无法获益，甚至增加不良预后；常规控制＜180/105mmHg为稳妥方案。个体化思路：依靠脑氧监测根据脑自主调节阈值动态调压。七、超急性期MRI在卒中筛选应用7.1应用变化早期因耗时久难以急诊使用，快速MRI序列15min完成扫描后逐步用于急诊筛选。7.2研究数据DWI+PWI可精准识别大血管闭塞，病变定位准确率96%；不延误溶栓入院至给药时间，不升高出血风险；同时可降低住院护理花费。7.3现状临床应用潜力大，仍需更多循证数据完善指南。八、新兴治疗探索方向8.1超24hEVT现有回顾数据分歧较大，部分研究超24h手术预后更差，部分匹配DAWN标准患者获益接近6～24h组，RESCUEEND等临床试验正在探索。8.2EVT失败补救支架补救支架已证实有效，RESCUE-CAT随机研究筹备中。8.3AI辅助诊疗2024大样本试验：AI临床决策系统可降低卒中远期血管事件发生率。8.4神经保护药物ApTOLL等药物在EVT辅助Ⅰ期试验中显现获益，尚待大样本验证。九国内外权威指南要点9.1指南机构AHA/ASA、ESO两大主流指南，ES更新频次更快。9.2推荐差异ESO独有推