肝衰竭（急性）护理查房

肝衰竭（急性）护理查房一、前言急性肝衰竭是临床最凶险的急重症之一，以肝细胞短期内大量坏死、肝功能断崖式恶化、凝血功能崩溃为核心特征，常伴随肝性脑病、上消化道出血等致命并发症，病死率高达50%~70%。在这场与“肝功能崩溃”的赛跑中，护理工作既是“守门员”——守住并发症的第一道防线，也是“营养师”——为受损肝脏提供修复能量，更是“心理支柱”——帮患者熬过最绝望的时刻。护理查房作为临床护理质量提升的“练兵场”，既能梳理复杂病例的护理逻辑，又能将最新的护理理念（如个体化肠内营养、连续性血液净化护理）落地到实践中。本次查房围绕1例乙肝肝硬化进展为急性肝衰竭的患者展开，从“病情识别-护理干预-并发症防控-康复指导”全流程拆解护理重点，旨在为临床护士提供可复制的实战经验，让“专业护理”真正成为患者的“救命稻草”。二、病例介绍（一）基本信息患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“乏力、黄疸1周，加重伴意识模糊3天”急诊入院。（二）主诉与现病史患者1周前无诱因出现“爬两层楼就喘、连筷子都拿不稳”的乏力，皮肤巩膜开始发黄，以为是“累着了”没在意；3天前黄疸突然加深（脸像“橘子皮”），吃啥吐啥（每日3~4次，吐黄色苦水），肚子胀得像“鼓”，还说“总觉得眼前有虫子飞”“记不得今天是几号”。家属发现他“说话颠三倒四”，赶紧送医。（三）既往史有乙肝肝硬化病史5年，规律吃抗病毒药（具体药名遵医嘱）；无高血压、糖尿病；不抽烟、偶尔喝啤酒（每月1~2次）；无药物过敏史。（四）辅助检查肝功能：总胆红素（TBIL）320μmol/L（正常＜20.5μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）1200U/L（正常＜40U/L），白蛋白（ALB）28g/L（正常＞40g/L），凝血酶原活动度（PTA）35%（正常＞70%，＜40%提示肝衰竭）；

血氨：85μmol/L（正常＜72μmol/L，升高提示肝性脑病）；

影像学：腹部超声提示“肝脏缩小、表面凹凸不平，腹腔积液（最深4cm）”；

意识评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4+语言5+运动4），对“今天星期几”“家住哪”答不上来，双手平伸时有轻微“扑翼样震颤”（肝性脑病典型体征）。（五）诊疗经过入院后立即启动“肝衰竭急救方案”：

-保肝：多烯磷脂酰胆碱+还原型谷胱甘肽（修复肝细胞）；

-降氨：乳果糖口服（15ml/次，3次/日）+门冬氨酸鸟氨酸静滴（促进氨代谢）；

-纠正凝血：新鲜冰冻血浆200ml（补充凝血因子）；

-利尿：螺内酯+呋塞米（10:1比例，防电解质紊乱）；

-营养：低蛋白肠内营养乳剂鼻饲（给肝脏“喂能量”）。最终诊断：乙肝肝硬化失代偿期，急性肝衰竭，肝性脑病Ⅰ期，腹水。三、护理评估护理评估不是“填表格”，而是“摸透患者的痛”——既要查生理指标，也要懂患者的“怕”。本次评估从生理-心理-社会三维展开：（一）生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg（暂时稳定，但脉搏一吃东西就升到95次/分，提示体力差）；

核心症状：黄疸：皮肤巩膜黄染（查尔科姆Ⅲ级，最严重的等级），手掌有肝掌，胸前3个蜘蛛痣；

消化道：仍吐（每日1次，量100ml），2天没大便，肚子胀得“按不动”；

意识：能说自己名字，但“把医院说成家里”，手伸平会“发抖”（扑翼样震颤）；

水肿：双踝部凹陷性水肿（按下去10秒才回弹）。

实验室动态：入院第2天复查——TBIL降到300μmol/L，PTA升到38%（好转），但血钾3.2mmol/L（低，利尿剂副作用）。（二）心理评估患者性格内向，总问护士：“我是不是快死了？”“我儿子明年高考，我能活到他上大学吗？”拒绝家属探视，说“不想让别人看到我这么惨”；妻子偷偷哭，说“我不知道怎么帮他，只能看着他遭罪”。（三）社会评估家庭经济中等（夫妻打工，儿子读高中），医保能报大部分，但自费的肠内营养乳剂每月要花1000多；单位同事来看过一次，患者怕“麻烦别人”不让再来。四、护理诊断结合评估结果，按“优先顺序”列出护理诊断：

1.意识障碍：与血氨升高致肝性脑病有关；

2.体液过多：与低蛋白血症、门静脉高压致腹水/水肿有关；

3.营养失调：低于机体需要量：与呕吐、食欲差、肝功能差致营养吸收障碍有关；

4.有皮肤完整性受损的危险：与黄疸瘙痒、腹水撑胀皮肤、长期卧床有关；

5.焦虑：与病情危重、担心预后有关；

6.潜在并发症：上消化道出血、感染、肝肾综合征。五、护理目标与措施护理目标要“可落地”——不说“改善意识”，要说“3天内GCS评分≥14分”；护理措施要“贴患者”——不说“限制水钠”，要说“每天盐不超过一啤酒盖”。（一）护理目标短期（72小时内）：意识恢复（GCS≥14分）、腹水减轻（肚子软一点）、呕吐≤1次/日、皮肤没破；

长期（住院期间）：白蛋白升到32g/L以上、没并发症、焦虑减轻、会自己管自己。（二）护理措施1.意识障碍护理：和“血氨”死磕肝性脑病是“要命的信号”，护理关键是“降氨+防诱发”。

-血氨管控：

①按时给降氨药：门冬氨酸鸟氨酸要慢滴（2小时以上），防止吐；乳果糖稀释到30ml口服，说“这个药是帮你拉大便的，拉出来氨就排走了，要拉到每天2~3次稀便”；

②通大便：患者2天没拉，用开塞露40ml肛塞，陪他蹲厕所，揉肚子，拉出来100g软便，赶紧夸“你真棒，这样氨就少了”；

③限蛋白：不让吃鸡蛋、肉（动物蛋白升血氨），给蒸苹果泥、豆腐脑（植物蛋白安全），说“等你意识好了，再给你加肉”。

-意识监测：

每2小时问“你叫什么？现在在哪？”，记GCS评分。入院12小时，患者能说“在医院”，但记不得日期（GCS14分）；24小时，能准确说“今天星期二”（GCS15分），赶紧告诉家属“他好多了，能认日子了”。2.体液过多护理：把“水钠”管死腹水是“肝脏的求救信号”，护理要“限入+促出”。

-限盐限水：

①盐：每天就用“一啤酒盖”盐（2g），不让吃咸菜、泡面，说“吃盐多了，水排不出去，肚子更胀”；

②水：前一天尿1200ml，今天就只能喝1700ml（1200+500），用带刻度的杯子装水，说“你渴了就抿一口，别大口喝”。

-出入量记账：

每喝一口水、输一瓶液都记下来，尿了多少、吐了多少也记。入院第1天入1800ml，出1500ml（差+300ml），赶紧告诉医生“水存住了，利尿剂加量不？”；第2天利尿剂加了点，出量1800ml，入1700ml（差-100ml），患者说“肚子没那么胀了”。

-水肿护理：

抬高腿（高于心脏20cm），用温水擦腿，涂维生素E乳，说“我帮你揉一揉，肿会消得快一点”；不让穿牛仔裤，给换宽松的棉裤，说“勒着腿会更肿”。3.营养失调护理：给肝脏“喂饭”肝脏“饿”了会更虚弱，护理要“精准补营养”。

-肠内营养：用低蛋白肠内营养乳剂鼻饲，从500ml/日加到1000ml/日，每次200ml，间隔2小时，说“这个奶是给肝脏补能量的，比吃饭好吸收”；

-少量多餐：每天吃5次，给小米粥、软面条，说“一次别吃太多，不然会吐”；

-维生素补充：把苹果蒸熟打泥，给100ml/日，说“这个是补维生素的，吃了皮肤不那么痒”。

-呕吐护理：患者吐了，赶紧扶他侧躺，用温水漱口，擦嘴，说“没事，我帮你清理，吐完歇会儿再吃”；看呕吐物是淡黄色（没血），松了口气。4.皮肤护理：不让“痒”变成“破”黄疸会痒，腹水会撑，护理要“防抓+保湿”。

-止瘙痒：给戴棉手套，说“别抓，抓破了会感染”；用温水擦浴后涂维生素E乳，说“这个乳没味道，擦了皮肤润，不痒”；

-防压疮：每2小时翻身，用软枕垫背、屁股，说“我帮你翻个身，这样屁股不疼”；床单位铺气垫床，没碎屑；

-腹水皮肤：穿宽松棉裤，不让勒肚子，说“你肚子胀，穿紧的会疼，这个裤子软”。5.焦虑护理：把“心”焐热患者怕“死”，护理要“共情+给希望”。

-每天聊10分钟：不说“你要坚强”，说“我今天查了你的肝功能，胆红素降了，说明肝脏在恢复”；“你儿子今天给你发消息，说‘爸爸加油，我等你回家’”；

-教家属说话：让妻子说“我给你熬了小米粥，你尝一口”“明天天气好，我推你去走廊走走”，不说“你要是有事，我们怎么办”；

-透明化治疗：说“明天要抽肝功能血，结果出来我第一时间告诉你”“医生说明天查房，你有问题直接问他”，让他觉得“我知道自己的病”。六、并发症的观察及护理急性肝衰竭的并发症是“催命符”，护理要“眼睛尖+手脚快”。（一）上消化道出血：防“呕血”观察：看有没有“上腹痛、恶心、吐咖啡色东西”“黑便”；测血压、心率，要是心率＞100次/分、血压＜90/60mmHg，赶紧喊医生；

处理：吐了，扶侧躺，防呛；备三腔二囊管，说“这个管子是止血的，万不得已才用”；禁食，出血停了给冰牛奶，说“热的会扩血管，冰的能止血”。（二）感染：防“发烧”观察：测体温4次/日，看有没有“咳嗽、咳痰”（肺部感染）、“肚子痛、腹水变浑浊”（腹腔感染）、“尿疼、尿黄”（尿路感染）；

处理：不让受凉，不去人多的地方；导尿的话，每天用碘伏擦尿道口；咳嗽了，帮拍背，说“我帮你拍背，把痰咳出来，不然会发烧”。（三）肝肾综合征：防“少尿”观察：记尿量，要是＜400ml/24小时，赶紧报告；看有没有“水肿加重、呼吸困难”；

处理：限制水，说“今天尿少，水要少喝一点”；不用肾毒性药（如庆大霉素）；要是做血透，陪他去，说“这个机器是帮你排体内的毒，做完就舒服了”。七、健康教育：把“护理”带回家出院不是“结束”，是“新的开始”，教育要“简单+能做到”。（一）患者教育吃药：抗病毒药每天固定时间吃（如早上8点），不能停，说“停了病毒会复发，肝脏又会坏”；乳果糖要喝到每天拉2~3次稀便，说“要是拉太多，就减1勺”；

认症状：说“要是你觉得意识模糊、手发抖，赶紧叫家属送医院”；“要是吐咖啡色东西、拉黑便，马上打120”；

生活：不喝酒，不熬夜（10点前睡），不做重活（如搬砖），说“你肝脏刚恢复，要养着”；（二）家属教育饮食：说“每天盐不超过一啤酒盖，水不超过1500ml”；“给她做小米粥、豆腐，别给吃鸡蛋、肉”；

观察：说“要是他说话颠三倒四、手发抖，赶紧送医院”；“要是他肚子突然更胀、腿更肿，给护士打电话”；

心理：说“多陪他聊天，说点开心的事，别让他一个人想”；（三）复查说“出院后每2周查肝功能、血常规，每月查乙肝病毒定量，每3个月查腹部超声”；“有问题直接找我，我帮你联系医生”。八、总结本次查房的患者，从“意识模糊”到“能自己走路”，用了14天。回头看，护理的“赢点”在：

-早识别：刚入院就发现扑翼样震颤，赶紧降氨，没让肝性脑病加重；

-贴患者：用“啤酒盖盐”“蒸苹果泥”这些接地气的方法，让患者能配合；

-共情心：没把患者当“病例”，把他当“想陪儿子高考的爸爸”，让他有活下去的勇气；

-防