慢性肾脏病中医健康管理技术规范总结2026

慢性肾脏病中医健康管理技术规范总结2026第一部分：文件概览与核心概念结构化总结1.范围目标用户：广东省内各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的医护人员。干预对象：慢性肾脏病（CKD）患者、其亲友及CKD高风险人群。主要内容：规定了实施者资质、操作流程、具体管理技术及效果评价方法。2.核心定义慢性肾脏病（CKD）：符合以下任一条件，且持续时间≥3个月。肾损害：结构或功能异常（如病理异常、血/尿成分异常、影像学异常）。肾小球滤过率（GFR）下降：GFR<60ml/min/1.73m²。中医健康管理技术：在良好医患沟通基础上，系统性地应用中医特色方法（营养、运动、药物、心理、特色疗法等），以消除或减轻健康风险，延缓疾病进展，提高生活质量，并对管理效果进行评价。3.文件目的填补CKD非透析期患者中医健康管理技术规范的空白。使医护人员的慢病管理活动有章可循，实现标准化、规范化。第二部分：实施者资质与操作流程结构化总结1.实施者资质要求机构级别资质要求再培训要求二级及以上医院1.相关专业资质（执业医师/护士证、省级以上营养师证）。

2.有中医教育或进修背景。

3.从事肾脏病专科或相关专业≥1年。至少每两年参加一次CKD中医健康管理相关的国家级或省级中医继续教育项目。一级及以下医院、社区中心、乡镇卫生院1.相关专业资质（执业助理医师/护士证、市级以上营养师证）。

2.从事医疗卫生工作≥2年。

3.须经过二级以上医院肾脏病专科培训或地市级以上慢病管理继教项目（≥30学时）。同上2.管理操作流程首诊患者流程：医生诊断：专科医生诊断、制定治疗方案，纳入管理。知情同意：护士与患者进行长期健康管理知情同意。资料登记与评估：护士进行首次资料登记（人口学资料）及病情评估（肾功能、尿常规、营养、运动、心理等）。首次健康宣教：护士进行约30分钟的健康宣教。家庭监测指导：指导患者进行家庭血压、血糖、饮食、睡眠、运动等监测。预约随访：留存联系方式，商定随访频率。复诊患者流程：初步评估：护士首先接触患者，进行必要评估和家庭监测情况反馈。医生诊疗：医生接诊，常规诊疗，必要时调整管理方案。资料更新：护士更新患者资料，进行必要评估。教育指导：护士进行营养、运动、心理、药物、中医特色疗法等方面的指导。商定下次随访：约定下次随访时间。3.建档与随访流程档案内容：知情同意书、基本信息记录表、病情及用药情况、多维度评估（营养、运动、心理、依从性、中医特征）、检查及疗效评估。随访频率：由护士根据病情首次确定。病情变化可随时调整。超过预定时限1周未复诊，需主动随访。出现终点事件（死亡、透析）或明确不复诊，做好结案记录。第三部分：六大核心技术内容与推荐意见总结该规范的核心是六大管理技术，以下将逐一进行要点总结，并用表格列出所有具体的量化推荐。技术一：营养管理要点总结：评估方法多元化：反对单一指标判断营养不良，应综合实验室指标（白蛋白、前白蛋白等）、人体测量学指标（BMI、皮褶厚度等）、主观综合营养评估量表（SGA）、双能X线吸收测量法（DXA）及三日饮食记录法。营养摄入精准化：强调优质蛋白（瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉）来源，并根据CKD分期严格控制蛋白摄入，同时保证充足热量。可配合中医食疗、汤剂、膏方，并根据中医证型（脾肾气虚、肝肾阴虚等5类本证及湿浊、湿热等5类兼证）辨证使用。具体推荐意见表：管理项目推荐意见与量化指标优质蛋白来源瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉。CKD1-2期每日蛋白摄入量：0.8g/kg体重。CKD3期1.每日蛋白摄入量：0.6-0.8g/kg体重。

2.可补充复方α-酮酸制剂：0.12g/kg体重/日。CKD4-5期（非透析）1.每日蛋白摄入量：0.6-0.8g/kg体重。

2.可补充复方α-酮酸制剂：0.2g/kg体重/日。热量摄入维持在

30-35kcal/kg体重/日。中医辨证分型本证：脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳俱虚。

兼证：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动。技术二：运动与体力活动管理要点总结：评估：使用国际体力活动问卷（IPAQ）、总能量消耗问卷（TEEQ）或客观方法（计步器、6分钟步行试验等）。适应症与禁忌症：对日常活动能力减退、缺乏运动自信的患者，应在医师指导下进行。有低血糖倾向、深静脉血栓、开放性伤口、运动中生命体征不稳等情况应视为禁忌。运动处方：强调规律、持续的中医特色运动。依从性影响因素：需评估并改善营养不良、胃肠道反应、心理障碍、缺乏社会支持等问题。具体推荐意见表：管理项目推荐意见与量化指标推荐运动类型步行、慢跑、骑自行车、太极拳、八段锦、瑜伽、游泳。运动频率与时长每周

≥3次，每次

≥30分钟。中医特色运动由医生或护士指导学习太极拳、八段锦等，每周≥3次。运动禁忌症低血糖倾向、深静脉血栓、开放性溃疡、运动中头晕/头痛/心率血压异常波动。技术三：治疗依从性管理要点总结：评估工具：Morisky用药依从性问卷。干预策略：从认知、态度、行为三方面入手。具体措施包括简化治疗方案、加强健康宣教、利用远程提醒、鼓励服药日记等自我监测、争取家庭与社会支持。具体推荐意见表：管理层面具体措施认知健康宣教，与药学部合作开展针对性教育。态度加强医患交流，运用远程提醒功能，强化医疗行为。行为1.最大化简化医疗方案。

2.注重医疗行为监测（如服药日记、病情自我观察记录）。

3.积极争取家庭及社会支持。技术四：心理管理要点总结：常见心理障碍：焦虑、抑郁、悲观、睡眠障碍、经济负担情绪。评估：至少每半年评估一次。使用抑郁自评量表（SDS）和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表。干预：多层面综合干预。具体推荐意见表：干预方式具体内容健康教育定期举办讲座、群体教育或个别指导，促进患者间交流。心理咨询对量表筛查阳性者，由心理咨询师介入，进行心理疏导或治疗。家属引导医护人员与患者家属、朋友沟通，鼓励他们参与患者的心理调护。技术五：中医特色疗法要点总结：

规范推荐了5种具体的中医特色疗法，针对不同症状。具体推荐意见表：疗法名称适应症基本方/选穴操作方法/频率中药结肠透析体内浊毒蓄积大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎等（可辨证加减）。每次

≥30分钟，每周3次。中药沐足法睡眠质量差夜交藤、酸枣仁、合欢皮、丹参、川芎、红花、龙骨、牡蛎、五味子、当归（可辨证加减）。水温

42℃，每次

30-60分钟，每周5-7次。贴敷疗法双下肢水肿芒硝研粉，装布袋使用。每次

30-60分钟，每天1次。耳穴压豆法睡眠质量差心穴（宁心）、神门（镇静）、皮质下、交感（失眠要穴）。每日自行按压双耳

4-6次，以酸胀、麻木、灼热、能耐受为度。艾灸疗法恶心、呕吐等消化道症状关元、气海、水分、中脘。每日1次，每穴

15分钟，以局部温热、皮肤红晕、无灼痛为度。技术六：效果评价要点总结：评价目的：评价各级医疗卫生机构的管理效果。评价内容（4个维度）：临床疗效：eGFR、蛋白尿（尿常规、尿蛋白/