（2026年）国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分方案（1.0版）课件

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分方案(1.0版)目录02分组框架设计01方案概述03分组细节规范04实施流程指南05应用场景说明06支持与维护机制方案概述01背景与目标定位控制医疗费用不合理增长20世纪80年代起，我国借鉴国际DRG经验，旨在通过病例组合标准化解决医疗资源消耗差异问题，建立科学付费机制以遏制医疗费用过快上涨。通过分组比较医疗机构绩效，推动医院优化诊疗流程、减少过度医疗行为，实现“提质增效”的医改核心目标。为应对人口老龄化及医保基金压力，CHS-DRG1.0版为国家试点提供统一分组框架，促进医保支付从“按项目付费”向“价值付费”转型。提升医疗服务效率与质量适应医保支付改革需求基于主要诊断（ICD编码）、手术操作及并发症等数据，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归入同一组别，确保组内同质化。针对高变异成本病例（如重大并发症MCC）设立除外组或调整系数，保障分组公平性。CHS-DRG1.0版以疾病诊断、治疗方式和资源消耗为核心维度，构建标准化病例分组体系，为医保支付和医院管理提供技术支撑。诊断相关分组（DRG）通过权重反映不同DRG组的资源消耗差异，结合地区费率确定支付标准，实现费用合理分配。权重（Weight）与费率特殊病例处理机制核心概念定义适用范围界定首批试点覆盖全国30个城市的二级及以上公立医院，重点监测住院病例的DRG分组与付费执行情况。要求医疗机构完善病历首页数据填报，确保诊断编码（ICD-10）、手术编码（ICD-9-CM-3）的准确性和完整性。医疗机构覆盖适用于急性住院病例，不包含康复、精神类等长期住院病种，后续通过版本迭代逐步扩展适用范围。支付场景涵盖医保基金结算、医院内部成本核算及医疗服务质量评价三大领域。病种与支付场景分组框架设计02分组维度划分临床特征相似性分组首要依据是疾病诊断、手术操作等临床特征的相似性，确保同组病例在治疗方式和临床路径上具有高度一致性，便于医疗机构实施标准化诊疗。并发症/合并症调整采用CC&MCC表对存在合并症或并发症的病例进行权重调整，反映其额外的资源消耗需求，确保分组结果与实际临床复杂程度匹配。资源消耗相近性通过统计分析住院天数、药品耗材使用、检查检验项目等资源消耗数据，将消耗水平相近的病例归入同一组别，为医保支付提供客观依据。MDC（主要诊断大类）划分基于解剖系统和病因学将疾病分为26个主要诊断大类（如神经系统疾病、循环系统疾病等），作为DRG分组的顶层框架。ADRG（核心DRG）构建在MDC下根据主要诊断和主要手术操作进一步细分为376个核心组，聚焦具有相似临床过程和资源消耗模式的疾病集群。细分组动态维护机制建立临床专家与统计专家协作的维护机制，定期更新疾病诊断和手术操作编码库，确保分组标准与医学发展同步。国际经验本土化改造参考美国MS-DRG、澳大利亚AR-DRG等国际主流分组逻辑，结合中国临床实践和医保政策特点进行适应性优化。疾病分类标准资源消耗评估方法分组效能指数（RIV）验证采用RIV指标（>70%为合格）量化组间差异，证明不同DRG组在资源消耗上具有显著区分度。变异系数（CV）校验通过分析组内病例费用离散程度（CV<0.8为达标），确保同组病例资源消耗的homogeneity。相对权重（RW）计算以历史费用数据为基础，通过统计学方法计算各DRG组的相对资源消耗权重，反映不同组别间的费用差异。分组细节规范03主要诊断类别设置同一主要诊断组内病例需具有相似的临床特征和医疗资源消耗水平，避免组内差异过大影响付费公平性。主要诊断按国际疾病分类（ICD）标准划分，涵盖呼吸、循环、消化等18个疾病系统大类，确保临床相关性。主要诊断分组需经临床医学专家多轮论证，结合我国实际诊疗路径和费用结构进行调整优化。建立主要诊断类别的定期评估机制，根据医疗技术发展和临床实践变化更新分组逻辑。疾病系统分类资源消耗同质性临床专家验证动态调整机制次要诊断影响规则CC/MCC分级应用通过合并症并发症（CC）和严重合并症并发症（MCC）分级表，量化次要诊断对资源消耗的影响权重。设定次要诊断的最大影响阈值，防止多重并发症叠加导致分组结果异常偏离临床实际。次要诊断需与主要诊断存在明确临床关联性，非相关并发症不计入分组调整因素。叠加效应控制诊断关联性校验操作技术分级多术式处理规则手术操作因素整合建立手术操作与诊断的临床逻辑校验规则，防止非适应证操作进入分组计算。04手术操作按难度、风险分为四级，对应不同资源消耗等级，与主要诊断组合形成最终DRG组。01单独标记腔镜、机器人等微创术式，在分组时体现技术差异导致的成本变化。03对同一病例涉及多个手术操作的情况，采用"最耗资源术式主导"原则确定核心分组要素。02微创技术识别操作-诊断匹配校验实施流程指南04数据采集标准确保数据完整性强化数据可追溯性提升数据准确性医疗机构需严格按照《医疗保障基金结算清单》规范采集数据，覆盖患者基本信息、诊断编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3）、费用明细等核心字段，避免关键信息缺失导致分组偏差。通过建立多部门协同机制（如病案、信息、财务部门联动），对诊断名称、手术记录等关键指标进行交叉校验，确保与临床实际一致，减少人为录入错误。采用标准化数据接口和唯一标识（如住院号、医保编号），实现从原始病历到结算清单的全流程追溯，为后续分组审核提供依据。以主要诊断（PDx）和主要手术操作（PProc）为锚点，匹配ADRG组；再根据并发症/合并症（CC/MCC）等级进行二次细分，最终确定DRG组别。允许试点城市在CHS-DRG框架下，根据地区疾病谱特点、医疗资源分布等调整CC&MCC表或新增细分规则，但需报国家医保局备案。引入临床专家评审委员会对分组结果进行周期性验证，结合医疗技术发展及费用结构变化，优化分组规则与权重分配。分组逻辑解析动态调整机制本地化适配原则CHS-DRG细分组算法基于376组核心ADRG进一步细化至618组，通过临床相似性、资源消耗同质性原则，结合CC&MCC表动态调整权重，形成精准付费单元。分组算法说明数据质控流程建立三级质控体系：医疗机构内部自查（如病案首页逻辑校验）、市级医保部门抽样复核（重点检查高倍率/低倍率病例）、国家医保局飞行检查（针对争议组别专项核查）。实施异常数据预警：通过信息化系统实时监测分组偏离度（如费用异常、住院日异常等病例），自动触发人工复审流程，确保分组结果合理。分组结果验证开展回溯性分析：抽取历史病例数据，对比CHS-DRG分组与实际资源消耗的吻合度，评估分组方案的临床适用性。建立争议处理通道：医疗机构可通过医保DRG服务平台提交分组异议，由省级专家组在10个工作日内完成复核并反馈调整意见。质量控制要求持续改进机制定期发布分组优化版本：国家医保局每年汇总试点城市反馈，更新CHS-DRG细分组方案（如新增罕见病分组、调整权重系数）。组织培训与能力建设：针对医疗机构编码员、医保管理人员开展DRG分组规则、数据填报规范等专题培训，提升全流程执行质量。质量控制要求应用场景说明05CHS-DRG细分组通过618个付费单元，将医疗费用与疾病严重程度、治疗复杂度精准匹配，实现医保基金按病组标准化支付，避免传统按项目付费的过度医疗问题。精细化费用核算医疗机构通过CHS-DRG分组结果直接生成结算清单，简化医保审核流程，缩短结算周期，减轻行政负担。结算效率提升基于细分组的临床路径和资源消耗数据，医保部门可建立费率动态调整机制，结合地区经济水平和医疗成本差异，制定差异化的支付标准。动态费率调整统一的细分组规则可识别异常诊疗行为（如高编诊断、分解住院），通过大数据分析强化医保基金监管。欺诈风险防控医保支付机制应用01020304医疗机构管理策略病种成本管控医疗机构需对照CHS-DRG细分组要求，优化临床路径，降低药品耗材占比，建立以病组为单位的成本核算体系。病案质控强化严格执行CC&MCC表填报规范，确保主要诊断选择、并发症记录等关键数据准确，避免因编码错误导致分组偏差。绩效评价转型将DRG组数、CMI值（病例组合指数）等指标纳入科室考核，引导资源向疑难重症诊疗倾斜，提升服务效率。监测评估体系构建分组质量监测定期分析各试点城市ADRG入组率、变异系数等指标，评估细分组方案对临床实际诊疗的覆盖度和适用性。费用异常预警建立基于细分组的费用偏离度模型，对超出基准值一定范围的病例进行重点审核，识别不合理医疗行为。疗效综合评价结合患者出院结局、再入院率等临床数据，验证同一DRG组内不同治疗方式的疗效差异。版本迭代优化通过试点数据积累，持续修订合并症并发症判定标准、分组规则等内容，推动细分组方案向2.0版升级。支持与维护机制06培训与技术支撑建立覆盖医保经办机构、医疗机构和第三方技术人员的分级培训机制。针对医保部门重点讲解政策衔接与监管要点，对医疗机构临床和编码人员开展病案首页填写、DRG分组逻辑等实操培训，确保各环节人员掌握CHS-DRG标准应用技能。分层培训体系开发配套的DRG分组校验系统和临床路径管理工具，嵌入CC&MCC表自动匹配、分组逻辑校验等功能，辅助医疗机构完成病案数据标准化转换。提供在线知识库包含典型病例分组示例和常见问题解决方案。智能辅助工具组建由临床专家、统计学家和医保管理者组成的专业技术委员会，定期评估分组方案与临床实践的匹配度。根据医疗技术发展、疾病谱变化和费用结构变动，每年对1-2个MDC（主要诊断类别）进行重点修订，保持分组科学性与时效性。版本更新管理动态调整机制建立细分组版本号管理体系，明确标注重大更新（如ADRG结构调整）与常规更新（如CC表扩充）。新旧版本并行期间提供转换对照表，确保试点城市结算数据连续可比，避免因版本切换导致费用波动。版本兼容性控制通过医保局官网、行业媒体和定点医疗机构信息系统等多渠道发布更新内容，提前3个月公示重大变更并配套解读材料。对涉及分组规则调整的更新，组织专项培训会议并开放线上咨询窗口。更新通告制度在医保信息平台开设DRG专