临床闭合性颅脑损伤患者疑难病例讨论

一例闭合性颅脑损伤患者疑难病例讨论汇报人：时间：1

病史汇报2

相关专业知识3

护理问题及措施4

疑难问题讨论目

录CONTENTS病史汇报·

姓名：XXX·

性别：男·

年龄：78岁7个月18天·

职业：无·

主管医生：XX医

生·

诊断：1.左侧小脑半球高密度影，海绵状血管瘤?血肿?钙化?2.双侧额顶颞部硬膜下积液，合并少许出血不排除。3.左侧锁骨外段粉碎性骨折，多发肋骨骨折，肺部感染。患者主诉因脑外伤后意识障碍5天入院。一般资料高血压5年，口服苯磺酸氨氯地平片，美托洛尔控制；

冠心病20余年，口服瑞舒伐他汀，利伐沙班；否认乙肝、结核等传染病史：否认重大手术外伤史；

否认食物药物过敏史；预防接种史具体不详既往史2025-06-0516:32,患者5天前车祸致伤全身多处，伤后出现意识障碍，送至房县中医院行保守治疗，3天患者神志及氧合较差，行气管插管，患者持续意识较差、肺部感染加重，家

属为求进一步诊治转入我院。入院后完善相关检查(血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、

心电图、头胸部CT

等)。密切观察病情变化，暂予以给予预防癫痫、止痛、制酸、营养脑神

经等对症处理。

.患者VTE

评分为10分，出血风高，动态复查，给予气压治疗。以闭合性颅

脑损伤中型，收住我科入科后立即接心电监护、气管插管接呼吸机辅助呼吸，急查血气分析、

等检查检验，予以静脉补液、维持

内环境稳定等对症及支持治疗。6月5日16:32

06月05日17:00

06-0516:13患者转诊入院，入院后完善相关检查及检验，予以密切

观察病情变化和气压治疗。现病史一般资料患者病情痊愈，患者出院T:36.8℃,P:88次/分，R:16次/分，BP:139/86mmHg·

神志昏迷，气管插管状态，双侧瞳孔直径2.0mm,对光反射减

弱。·

双肺呼吸音粗，左下肺湿性啰音。·

心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。·

腹平软，肝脾未及。·

四肢肌力查体不配合，四肢肌张力正常，双侧生理反射减弱，

·

双侧病理征阴性。查体一般资料辅助检查-影像学检查病情变化及治疗经过D1

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D5

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D4添加项标题相关专业知识颅脑损伤是因力所致的脑部损伤，可引起多种神经和精神方面的后遗症，包括认知、

情感和行为等方面。(最常见的病因是车祸)闭

合

性

颅

脑

损

伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，

但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部接触钝性物体

所致，脑膜完整，无脑脊液漏。d

NeunCareDOI

10.1007/%12028-016-0253-yREVIEWARTICLEModerate

Traumatic

Brain

Injury:The

Grey

Zone

ofNeurotraumaDanied

Agustin

Godoy'·Andrés

Rubiano²·Alejandro

A.Rabinstein³

·

Ross

Bullock⁴·JuanSahuquillo³颅脑损伤发病率55-64/10万疾病定义及流行病学中型颅脑损伤干预及治疗：1.迟发快速临床恶化准确预测2.快速临床恶化的连续监测/及

时检出3.

临床恶化发生后的有效治疗美于中型TBI的ICP监测目前缺乏邱确的推荐(指南及共识)实际应用中有8-20的中型TBI病例按爱了ICP监到其中50%的病例出璃了ICP升离·

关于中型TBI的ICP监测目前缺乏明确的推荐(指南及共识)·实际应用中有8-20%的中型TBI病例

接受了ICP监测·

其中50%的病例出现了ICP升高ICP监测可能有助于中型TBI快速临床恶化的及时检出dTdM749CC0m294-B9日日4010818H7A%#5分N0819203916319◆01四%干预及治疗d

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es护理问题及措施),加强气道管理。2.遵医嘱准确及时用药3.遵医嘱给予氧气吸入，监测患者心率、血压、脉搏及血氧饱和度情况4.保持患者呼吸道通畅，及时吸痰，必要时备气管切开包于床案，建立人工气道5.按医嘱正确采集标本，监测血气分析、水电解质及酸碱平衡情况。6.遵循重症患者机械通气的基本原则，机械通气适应证包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，呼吸频

率过快(>35次/min)或过慢(<6~8次/min),呼吸节律异常，通气不足和(或)氧合障碍(

PaO2<50mmHg),

动脉血PaCO2

进行性升高，心脏功能不全等P1

气体交换受损---与颅内压升高压迫呼吸中枢有关患者呼吸道通畅，血气指标正常。1.重症患者排痰能力明显降低，气道容易积聚黏稠的痰液且排除不畅，严重时可形成痰痂使气

阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理(协助患者每2n翻身叩背一次促进痰液排出THEDIAPHRAGM

FUNCTIONSIN

BREATHING护理问题及措施患者一体文换恢复正常。措施评价目标Inha!ationExhalation减少痰液淤积，保持呼吸道通畅。1.保持病室清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%,避免空气干燥2.气管插管或气管切开者，注意无菌操作，做好气道护理。3.听诊患者双肺呼吸音情况，协助患者每2n翻身叩背一次促进痰液排出。4.遵医嘱准确及时用药。5.遵医嘱给予氧气吸入，监测患者心率、血压、脉搏及血氧饱和度情况。6.保持患者呼吸道通畅，及时吸痰，必要时备气管切开包于床案，建立人工气道7.按医嘱正确采集标本，监测血气分析、水电解质及酸碱平衡情况8.翻身时给以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，利于排出痰液，吸痰前先给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超

过15S,防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱予持续气道湿化或雾化吸入P2

清理呼吸道无效一与意识障碍不能自行排痰及长期卧床使痰液淤积有关护理问题及措施患者呼吸道通畅措

施评价目标1.行营养风险评估，意识障碍或吞咽障碍患者，留需鼻胃管或鼻肠管早口行肠内营养其措施如下采

取渐进式喂养方案、逐渐达到机体营养曰标量。2.每天根据患者的营养评估数据和有无肠内营养不耐受表现，配置肠内营养液。3.鼻饲前抢高床头，先回抽置液后万可注入，灌注量每次以150-200m1为宣，速度以每分钟30-50ml,温度

为38-40℃,鼻饲后不要立即翻身避免误吸或呕吐，条件允许时可采用持续泵注方式喂养。4.若发现病人呕吐咖啡色胃内容物和有胃部疼痛的表现，提示有上消化道出血，应禁食，使用止血药物，

必要时行胃肠减压5.制定合理的饮食计划，指导进食富含蛋白质，维生索等饮食，补机体所需的营养6.给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入欲P3营养失调低于机体需要量-与伤后进食障碍及高代谢状态有关。护理问题及措施患者现在经口进食每日摄入量充足患者营养状况维持良好。措

施评价目标成功拔出尿管。1.保持病室空气清新，每日开窗透风2次，每次15-20min;2.保持会阴清洁，会阴护理bid;每天用温水清洗尿道口周围域，以保持局部清洁，清洁时，遵循从会阴部向

直肠方向接洗的原则对于大便失禁的患者，每次便后应及时清洁3.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染。置及时清空集尿袋内尿液，当集尿袋内达到3/4时即要排放4.给患者翻身、拍背q2h。5.每日评估，及时拔除尿管每班观察导尿管的固定情况，完整性、密团性及通畅性，引流液的情况，尿道

口及其周围皮肤黏膜的情况6维持导尿管的正常效能。保持充足的饮水量，增加液体摄入量、以保持排尿通畅，预防堵管、防止尿管

打折或扭曲，集尿袋应始终低于膀胱水平，避免接触地面或直接置于地上尿路盛染症の種類扞回深

蔗能

胞家酒患者未出现泌尿系统感染评价护理问题及措施P4有尿路感染的风险一与术后患者长期昏迷，大小便失禁尿管留置时间过长有关。目标措

施患者头痛、呕吐减轻。1.抬高头部或者床头抬高30°,保持头颈部的轴线位置，减少颈部过度屈曲或旋转。处理发热，保持正常体温2.按时翻身拍背，预防呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，保持气道通畅，必要时气管插管，维持正常二氧化碳水平，防

止缺氧、误吸导致的继发性脑损害。预防呼吸机相关性肺炎的发生；必要时暂时性过度通气3.肾功能正常的患者可选用甘露醇、甘油盐水、高渗盐水等制剂，建议渗透性治疗目标值为300~320mOsm/L;对于老年患者及肾功能容易损伤的患者，治疗目标可为290~300mOsmL

。渗透性治疗要维持有效循环血量，避

免肾脏损伤以及心衰4.适当镇静状态可减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低颅内压，对

有气管插管的患者要予以适当的镇痛治疗。在应用镇静镇痛药物的同时应避免低血压5遵医给子脱水剂，观察药物疗效及副作用密切观察神志、瞳孔、生命体征、肌力的变化情况，如有异常，及时通知医生井做好病情观察记录。原发病好转或治愈，颅内压降至正常水平，生命体征稳定。目标措

施评价护理问题及措施P5

潜在并发症：颅内压升高一与脑出血、感染等有关。1.悬挂防脱管标识，落实床旁交接；2.在导管外做好风险标和刻度标记，注明导管名称、置管时间及责任人3.每日行导管脱管危险因索评估，评估有无管道滑脱的风险4.管道行二次缓冲安善固定，必要时行保护性约束，预防脱管。P6有脱管的风险一与患者管道多，患者配合度有关护理问题及措施无脱管情况出现降低导富脱管的概率。措施评价目标1观察患者双下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，是否有疼痛、肿胀，必要时每天测量腿

围2.如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20-30cm,避免膝下放置硬枕和过

度屈髋3.在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置4.尽量避免下肢和患肢静脉穿刺5.遵医嘱动态监测凝血功能、D

二聚体等指标。6.病情许情况下，给予患者每口饮水1500~2500m,保持出入量平衡7利用间歇式机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流尽可能在双腿实施，腿套长度选择

大腿型或膝下型均可，充气压力35~40mmHg,

操作过程中注意患者保暖，防止体温过低患者未发生深静脉血栓P7有深静脉血栓发生的风险—与患者长期卧床，静脉血流缓慢有关护理问题及措施Noemal

DesoVeinEmbolusBiood

Flow

Thrombo45预防减少深静脉血栓发生措施评价目标疑难问题讨论颅脑损伤患者如果合并颅底骨折我们该如何进行护理呢?问题一、骨折部位瘀班部位脑脊液漏

脑神经损伤颅前窝眼险、球结膜下(熊猫眼或眼镜征)鼻漏

嗅神经颅中窝

无耳漏额骨岩部骨折损伤面神经、听神经；骨折位于

中线位，则累及第Ⅱ~M对脑神经颅后窝乳突区和枕下部(Battle征)、咽后壁无第X-X对脑神经黏膜下01颅底骨折分类。讨论一：表131

颅底骨折的临床表现1.存在脑脊液漏者，观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色。注意有无颅内感染迹象。2.向患者提供日常护理、病情观察、用药护理、心理干预等护理措施，严密监

测患者生命体征3.向病人介绍病情、治疗方法及注意事项，取得配合，满足其心理、身体上的

安全需要，消除紧张情绪。4.提供心理疏导措施。针对情绪消极、心理抑郁的病患，要给予针对性疏导，指导其通过听音乐、聊天、观看视频等方式，摆脱不良情绪。激发患者对生活

的热爱，耐心解决患者心理存在的问题，使其对疾病治疗及康复充满信心。将相关注意事项告知患者及家属，使其对疾病知识产生深刻认知，从而缓解患者自身不适。

02病情观察与常规护理讨论一：讨论一：①

鉴别脑脊液漏：■病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可怀疑为脑脊液漏。■需要鉴别血性脑脊液与血性渗液：可将红色液体滴在白色滤纸上，在血迹

外有较宽的月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液。■有时颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑

脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常

有腥味液体流至咽部，以便发现脑脊液漏。脑脊液漏的护理。03讨论一：②体位

：取头高位并绝对卧床休息，待脑脊液漏停止3～5d后可改平卧位。③维持局部清洁干燥

：生理盐水棉球清洁鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致

液体逆流至颅内；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球浸湿及时更换，

并记录24h浸湿的棉球数，以此估计漏出液量。④预防脑脊液反流

：禁忌堵塞、冲洗、滴药人鼻腔和耳道。脑脊液鼻漏者，严

禁经鼻腔置管，防止外漏脑脊液引流受阻而反流。禁忌行腰椎穿刺，避免用力

咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，避免挖耳、抠鼻；避免屏气排便，以免引起气颅或颅

内感染。⑤用药护理

：遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素。03脑脊液漏的护理。讨论一：颅内低压综合征的护理●

一旦发生，应嘱其卧床休息，头低足

高位，遵医嘱多饮水或静脉滴注生理

盐水以大量补充水分。●

嘱病人勿用力擤鼻、打喷嚏、用力咳

嗽等，防止逆行造成颅内感染，同时

预防脑脊液的漏出增加导致颅内压进

一步降低健

康

教

育●指导病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、

意识模糊等，应及时复诊。●对于脑脊液漏者，应向其讲解预防脑脊液逆流颅内

的注意事项。患者送来时昏迷，有呼吸功能障碍，气道分泌物排出不畅。在遵守基本呼吸管理原

则的情况下，还需要对患者关注哪些专科

特点?问题二讨论二遵循重症患者机械通气的基本原则机械通气适应证包括：积极氧疗后仍

不能改善缺氧，呼吸频率过快(>35次

/min

)或过慢(<6~8次/min),呼吸

节律异常，通气不足和(或)氧合障

碍(

PaO2<50

mmHg),

动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。确立个体化通气目标根据患者血气分析、血氧饱和度、呼

吸末二氧化碳分压等指标调节机械通

气模式及条件，以获得个体化的最适

呼吸治疗。评估呼吸状态包括气道的自我保持能力、呼吸功能

不全的原因和程度、基础状态和原发

疾病状态以及呼吸系统本身的基础疾

病和损伤情况，并作为呼吸管理策略

制订的基础。必要时建立适当的人工

气道。注意机械通气和自主通气的协调维持SpO2>95%,PaO2>80

mmHg,PaCO2

维持在35~45mmHg之间(过度

换气时30~35

mmHg)

。

存在急性肺损

伤的神经重症患者可使用小潮气量和中等

呼气末正压