2023 ESC 指南：急性冠状动脉综合征的管理

2023ESC急性冠状动脉综合征临床管理指南核心要点梳理2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的新版急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南，在2020版指南基础上结合最新循证医学证据，对ACS的诊断、风险分层、侵入性管理策略、抗栓治疗、二级预防等多个环节进行了更新优化，为ACS临床管理提供了更清晰的实践指导。一、定义与分型更新新版指南保留了ACS的传统分型框架，明确将ACS分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）两大类，其中NSTE-ACS进一步分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），同时强调肌钙蛋白升高是区分NSTEMI与UA的核心依据，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的普及进一步提升了早期分型的准确性，减少了低危患者的过度诊疗。二、诊断与风险分层优化1.诊断流程更新新版指南推荐所有疑似ACS的患者尽快完成12导联心电图检查，要求首诊后10分钟内获得心电图结果，对疑似后壁心肌梗死或右室心肌梗死的患者，需额外加做V7-V9导联以及V3R-V5R导联，避免此类特殊部位梗死的漏诊。肌钙蛋白检测方面，指南优先推荐高敏肌钙蛋白检测，支持0小时/1小时或0小时/2小时快速排查流程，仅在无法获得hs-cTn的基层医疗机构，保留传统肌钙蛋白的0小时/3小时排查流程，显著缩短了ACS的确诊时间，为早期干预争取了救治窗口。2.风险分层推荐指南依旧推荐采用GRACE评分进行NSTE-ACS的缺血风险分层，对GRACE评分＞140分的极高危患者，要求2小时内完成紧急侵入性评估；GRACE评分100-140分的高危患者，推荐24小时内完成早期侵入性干预；低危患者可选择择期侵入性检查或无创缺血评估。相比旧版指南，新版进一步细化了不同风险分层的干预时间窗，提升了临床可操作性。出血风险分层推荐采用PRECISE-DAPT评分和ARC-HBR定义，明确区分高出血风险（HBR）患者，为抗栓疗程的选择提供更准确的依据。三、侵入性管理策略调整1.STEMI的侵入性管理对于STEMI患者，指南依旧优先推荐直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI），要求首次医疗接触到球囊扩张的时间＜120分钟，对于无法在120分钟内完成PPCI的患者，若发病12小时以内，推荐进行药物溶栓治疗，溶栓后2-24小时内应尽早转运至有PCI能力的中心完成冠脉造影评估。新版指南新增推荐，对于发病超过12小时但仍有进行性缺血症状、血流动力学不稳定或恶性心律失常的STEMI患者，依旧可行PPCI；对于心源性休克合并多支血管病变的患者，推荐常规进行完全血运重建，不再局限于仅处理梗死相关血管，这是较旧版指南的重要更新，符合近年多项大型临床研究的结论。2.NSTE-ACS的侵入性管理如风险分层部分所述，根据缺血风险分层设定不同的侵入性干预时机：极高危（存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常或血流动力学不稳定）患者＜2小时紧急干预；高危（GRACE＞140分）患者＜24小时早期干预；中低危患者可在72小时内择期干预。对于多支血管病变的NSTE-ACS患者，指南推荐根据患者临床情况、病变复杂度选择完全血运重建，可同期或分期完成，不推荐常规仅处理罪犯血管。四、抗栓治疗策略更新1.抗血小板治疗新版指南保留了ACS患者双联抗血小板治疗（DAPT：阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）的基础方案，优先推荐替格瑞洛替代氯吡格雷，除非患者存在替格瑞洛禁忌证（比如严重出血史、药物不耐受）。对于接受PCI治疗的ACS患者：非高出血风险患者：推荐12个月DAPT，若患者耐受DAPT且无出血事件，可考虑延长DAPT疗程（超过12个月），尤其是存在心肌缺血复发风险的患者；高出血风险（HBR）患者：推荐缩短DAPT疗程至6个月，若患者能耐受且出血风险低，可考虑延长至12个月；对于接受药物治疗的ACS患者，同样推荐12个月DAPT。新版指南新增推荐，对于接受PCI的HBR患者，可考虑术后1-3个月停用阿司匹林，仅保留P2Y12受体抑制剂单药治疗，这为高出血风险人群的抗栓管理提供了新的选择，平衡了缺血与出血风险。2.抗凝治疗侵入性诊疗过程中，优先推荐普通肝素或比伐芦定，对于接受冠脉造影的NSTE-ACS患者，术前常规给予抗凝治疗，不推荐磺达肝癸钠用于单纯PCI术中的抗凝。对于接受溶栓治疗的STEMI患者，推荐常规使用普通肝素或依诺肝素抗凝。五、二级预防与长期管理新版指南强化了ACS患者的二级预防理念，明确提出标准化长期管理方案，核心干预要点整理如下：干预类别核心推荐内容生活方式干预完全戒烟（包括避免二手烟暴露）、每周规律完成150分钟中等强度运动、控制体重至BMI18.5-24.9kg/m²、限制酒精摄入、推荐地中海饮食模式血脂管理所有ACS患者推荐最大耐受剂量他汀治疗，基线LDL-C≥1.4mmol/L的患者，联合依折麦布；若他汀+依折麦布仍不达标，联合PCSK9抑制剂；目标值要求LDL-C较基线降幅≥50%，且LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dL），较旧版指南目标值进一步降低，符合近年血脂管理的强化趋势血糖管理推荐所有患者常规筛查糖尿病，对于合并糖尿病的ACS患者，优先推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，无论基线糖化血红蛋白水平，推荐用于改善心血管预后，降低不良事件风险血压管理合并高血压的ACS患者，推荐血压控制目标＜140/90mmHg，若能耐受可降至＜130/80mmHg，优先推荐ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为基础用药此外，指南推荐所有ACS患者出院后接受规范化的心脏康复治疗，定期随访监测心肌缺血、药物不良反应以及危险因素控制情况，提升长期预后，降低复发风险。六、特殊人群管理新版指南对特殊人群给出了更明确的个体化推荐：对于老年ACS患者，强调根据患者的功能状态、合并症、预期寿命以及个人意愿制定诊疗方案，不推荐仅因年龄拒绝侵入性干预或强效抗