炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版）要点更新与解读

炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版）要点更新与解读【摘要】营养不良是炎症性肠病（IBD）最常见的全身性并发症之一，严重影响疾病进程、治疗反应及患者生活质量，营养管理在IBD综合治疗中占据不可或缺的地位。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组于2013年首次发布《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》，2018年更新至第二版，系统构建了我国IBD营养管理的框架。为进一步反映新理念、新证据并规范诊疗，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合中华医学会肠外肠内营养学分会胃肠病与营养协作组、消化病学分会营养支持与治疗协作组，于2025年共同发布第三版共识。三版共识核心原则一脉相承，第三版共识以临床实用为导向，在诊断标准、治疗策略及结构表述上进行精简重组和更新。关键词由“营养支持治疗”升级为“营养治疗”，凸显营养干预在IBD管理中日益重要的临床价值。本文系统解读第三版共识的核心要点更新，阐述营养治疗临床实践的理念转变。【关键词】炎症性肠病；营养治疗；共识炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是一种慢性、复发性的肠道炎症性疾病，长程及综合管理在IBD的诊疗中有着重要地位。营养不良作为IBD最常见的全身性并发症之一，不仅普遍存在于患者群体中，更是影响疾病进程、治疗反应、手术预后及生活质量的关键因素。因此，营养管理在IBD综合治疗体系中占据着不可或缺的地位。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组于2013年首次发布《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》，并于2018年更新《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）》（以下简称第二版共识）［1］，涵盖了从营养不良评定、支持治疗，到膳食、锻炼等广泛内容，系统性地构建了我国IBD营养管理的框架。随着国内外研究的快速进展和临床实践的不断深入，为及时反映新理念、新证据，并进一步规范诊疗行为，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组、中华医学会肠外肠内营养学分会胃肠病与营养协作组，联合中华医学会消化病学分会营养支持与治疗协作组，于2025年发布了《炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版）》（以下简称第三版共识）［2］。这三版营养共识是中国IBD营养管理的关键里程碑，在核心原则上一脉相承。第二版营养共识包括IBD患者营养状况及其对疾病的影响、IBD患者的营养及能量需求评估与供给、IBD患者营养支持治疗的目的和作用、IBD患者营养支持治疗的临床应用、IBD患者营养支持治疗的实施与监测、膳食及体育锻炼对IBD的影响及建议6个部分，在此基础上，第三版共识在理念定位、诊断标准、治疗策略、适用范围及结构表述上进行了以临床实用为导向的精简与重组，更新为IBD营养不良及诊断、IBD患者营养治疗的实施、营养治疗在CD合并肠衰竭情况下的实施、IBD营养治疗实施过程中的监测、调整和管理、IBD营养治疗中饮食的作用5个部分。相较于第二版，新版共识关键词从“营养支持治疗”变更为“营养治疗”，体现了营养治疗理念在IBD管理中更新的理念和日益重要的临床价值。本文将系统解读第三版IBD营养治疗专家共识的要点更新，阐述营养治疗临床实践的理念转变。一、营养不良诊断框架的更新在IBD患者的营养管理根本性原则上，第三版共识与既往保持了一致性和连续性。共识开篇强调营养不良是IBD患者的常见临床表现，营养不良增加患者住院率、延长住院时间、降低抗感染能力、延迟术后恢复、增加手术并发症发生率和病死率，并影响机体对药物治疗的反应等；积极识别并纠正营养不良是改善IBD患者临床结局、提高治疗效果的基础，故而需要对IBD患者常规进行营养风险筛查和营养状况评定。第三版共识在营养不良的诊断上进行了更新，第二版共识推荐首先使用营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养风险筛查，对于筛查阳性（NRS2002评分≥3分）的患者，再进行营养状况评定。评定的主观部分推荐患者整体营养状况评估表（scoredpatient⁃generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA），客观部分则包括人体测量、机体组成分析及动态指标如氮平衡和前白蛋白等。第三版指南则进一步引入了相对统一的、公认的“营养不良”诊断金标准，即全球领导人营养不良倡议（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）［3］。GLIM标准采用两步法，第一步仍是营养风险筛查（可使用NRS2002等工具），第二步则是对筛查阳性者应用GLIM标准进行诊断。GLIM标准的核心创新在于其诊断标准分为“表型标准”和“病因学标准”两类，相较于PG-SGA将人体成分分析作为侧重点，GLIM标准的可操作性更强，且从多维度体现营养不良的临床表现。GLIM标准将营养不良诊断分为表型标准和病因学标准，表型标准包括非自主性体质量下降、低体质量指数（bodymassindex，BMI）以及肌肉量减少，而病因学标准包括食物摄入或吸收不足，以及疾病负担或炎症。患者需至少满足一项表型标准和一项病因学标准方可诊断为营养不良。在此基础上，GLIM还提供了根据表型指标对营养不良严重程度（中度、重度）进行分级的具体量化标准。新的营养不良的诊断流程采纳了国际共识较为公认的方法，并且进一步明确提供了结构化的诊断量表，使得对营养不良的诊断及严重程度评估更加客观及统一。二、营养治疗理念更新在营养治疗的原则上，第三版共识延续“只要肠道有功能，就应该使用肠道；即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”这一肠内营养的核心理念。营养治疗的实施上，第三版共识出现了核心理念的术语转变，即从“支持”到“治疗”的转变。第二版共识沿用“营养支持治疗”这一术语，其内涵侧重于将营养作为辅助性、基础性的干预手段，旨在纠正因疾病导致的营养不足，为疾病的其他治疗（如药物、手术）提供基础，并管理并发症，体现了营养在IBD患者管理中的支持地位，弱化了其主动治疗的作用。随着治疗理念的更新，第三版共识删去“支持”二字，更名为“营养治疗”，这一变更旨在与国际权威临床营养学术组织的专业术语保持一致，并更精准地反映临床营养在IBD，尤其是克罗恩病（Crohn'sdisease，CD）管理中的独特且主动的治疗价值。在第三版共识的语境下，“营养治疗”不再仅仅是辅助的治疗措施，而被视为一种能够直接干预疾病病程，改善长期预后的独立治疗模态，这种理念的转变将促使临床实践中再次审视营养在IBD治疗决策树中的地位。两版共识在阐述营养治疗与药物治疗关系时，侧重点有所不同。第二版共识主要将全肠内营养治疗（exclusiveenteralnutrition，EEN）描述为一种独立的诱导缓解手段，常与药物进行疗效比较；而第三版共识更多拓展了营养治疗与药物，尤其是生物制剂之间协同作用的优势。第三版共识指出，营养不良状态本身可能影响CD患者对英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）的治疗应答，因此营养治疗可进一步优化生物制剂疗效。另外，共识也提出了联合治疗策略的应用，即IFX联合肠内营养（enteralnutrition，EN）（包括不同类型制剂）可能有助于CD患者获得持续的药物应答。从笔者的临床经验角度出发，生物制剂联合EEN的治疗或有助于缩短EEN的时间，进一步提高患者的生活质量。对于临床实践中最棘手的难治性CD患者，即对优化药物治疗方案（如剂量升级或联合免疫抑制剂）后仍失应答者，第三版共识指出，营养治疗有潜力成功诱导疾病缓解，并且营养治疗联合药物升级的策略，被证实有益于此类患者实现临床缓解及黏膜愈合。三、营养治疗实施的实用性转变在营养治疗的实施上，新旧共识均强调规范的营养（支持）治疗应由多学科组成的营养支持小组（NST）来执行，第三版共识则在既往基础上进一步细化了营养支持小组职责范畴，特别增加了“家庭营养治疗指导和随访”以及“为患者提供个体化的营养治疗方案”等内容，强调了全程化管理的理念。1.营养治疗在CD治疗中的价值更新：在儿童和青少年CD的治疗上，第三版共识也延续了既往的推荐意见，即由于儿童患者处于生长发育期，且糖皮质激素等药物可能对其生长产生不利影响，而EEN同时具备诱导缓解和提供营养支持的双重作用，因此被强烈推荐作为诱导活动期CD缓解的一线治疗方案。对于成人活动期CD，营养治疗（主要指EEN）的定位在两版共识中的阐述侧重点则较为不同。新旧共识均指出EEN在成人轻度活动性CD患者中能有效诱导缓解，但效果相比免疫调节剂或生物制剂较差，其主要与依从性等原因有关，在此基础上，第三版共识基于更多临床证据，明确指出，不推荐将EEN作为成人CD诱导缓解的一线治疗，因此其适用场景被严格限定在“不耐受、不适合或拒绝药物治疗的患者”这一特定人群中。另外，与旧版共识推荐营养支持有助于维持缓解的价值相比，新版共识则明确指出，不建议将其作为维持缓解的主要手段。上述描述的更替避免了临床实践中可能出现的误解，防止因过度推崇营养治疗而延误有效的药物治疗的可能。2.营养治疗在肠衰竭中的实施：第三版共识一如既往高度重视营养在围手术期的作用。术前营养不良是手术并发症的独立风险因素，因此应对择期手术患者进行营养风险筛查和评定，并对有风险者进行术前营养支持（预康复），以改善营养状况、控制炎症、降低手术风险；术后早期启动EN被视为加速康复外科（ERAS）的重要组成部分，有助于促进肠道功能恢复、维护黏膜屏障、降低感染风险。第二版共识中提及了肠内营养在CD合并肠瘘、短肠综合征时的应用，新版共识在保留这些核心内容的基础上，将“CD合并肠衰竭情况下的营养治疗实施”作为单独一个部分进行系统阐述。新版共识首先系统阐述了肠衰竭的概念及分类，在旧版基础上对包括一系列复杂而具有挑战性的临床情景下营养治疗的原则进行再梳理，全面阐述CD患者可能出现肠衰竭的各种临床情景及营养治疗在其中的具体应用，包括肠狭窄、肠瘘、腹腔感染、小肠造口高流量、短肠综合征等。这样系统的阐述使得临床医生在面对这些特定难题时，可以获得更清晰的参考和指导，提升了共识的易用性和指导效率，逻辑层次也更加清晰。这一变动也体现了营养治疗作为一种相对独立的治疗手段，在CD合并肠衰竭这一特定临床情境下日益凸显的重要价值。3.营养治疗在溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）围手术期的应用：在UC的营养管理方面，两版共识均明确营养治疗没有诱导或维持疾病缓解的作用，因此营养治疗对于UC患者而言主要在于改善营养状况；在此基础上，第三版共识新增了关于UC围手术期营养管理的专门推荐意见，即UC患者围手术期是否需要营养治疗，需结合患者的营养状况及疾病严重程度进行个体化决策，另外共识特别强调，对于急性重症溃疡性结肠炎（ASUC），当药物治疗效果不佳、需要急诊手术治疗时，不应因需营养治疗而推迟手术。这一条推荐明确了营养治疗在UC紧急手术情境下的次要地位，避免了因追求术前营养优化而延误手术的风险。四、膳食建议的调整膳食在IBD营养管理中有不可忽视的作用，第二版共识的相关内容涵盖了复杂碳水化合物、脂肪摄入比例（n-3/n-6PUFA）、红肉、膳食纤维、新鲜水果蔬菜等多个方面，但由于证据有限，因此推荐等级较低。近年来在膳食与IBD关系的流行病学和干预性研究积累了较多数据，因此第三版共识随之更新，在膳食推荐部分明确指出“部分水果、蔬菜、富含n-3脂肪酸和低n-6脂肪酸的食物可能对IBD有保护作用”，同时指出“熏制的红肉、膨化食品、精制甜味食品等过度加工的食物和碳酸饮料等含有较多添加剂的食物可能是IBD的危险因素”，提供了更具体可执行的患者教育指导。此外，第三版共识更具体地提及了如克罗恩病排除饮食（CDED）等饮食干预疗法在维持缓解中的潜在作用。旧版共识中另外提及了肠道微生态及体能锻炼的作用，尽管二者在IBD的长程管理中不可或缺，但考虑到这一部分与营养治疗本身的相关性较弱，因此在新版共识中进行了部分删减。五、总结第三版共识相较于第二版，体现了我国IBD营养治疗管理在理念上的转变，强调了营养管理由辅助“支持”更替为主动“治疗”的变化；诊断上引入GLIM标准，提供了简明且标准化的营养不良诊断标准；治疗上进一步细化了特殊应用场景下营养治疗的实施策略，包括UC围手术期尤其是急诊手术的决策原则，将CD肠衰竭的营养处理单独成章以提升临床实用性；在预防上，也给出了更具体、证据强度更高的膳食建议。第三版共识的发布，为临床工作者提供了与时俱进的指导与参考。理解这些更新之处，对于在实践中规范、精准、有效地应用营养治疗，并改善IBD患者预后具有重要意义。未来，随着对肠道微生态、营养免疫代谢等机制更深入的研究，以及更多高质量临床证据的涌现，IBD营养治疗的内涵与外延会将进一步丰富，为患者带来更多福祉。参考文献［1］中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）［J］.中华炎性肠病杂志（中英文），2018，2（3）：154⁃172.DOI：10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.004.InflammatoryBowelDiseaseGroup，ChineseSocietyofGastroenterology，ChineseMedicalAssociation；GastroenterologyandNutritionCooperativeGroup，ParenteralandIntestinalNutritionBranch，ChineseMedicalAssociation.Chineseexpertsconsensusonnutritionsupporttherapyininflammatoryboweldisease（thesecondedition）［J］.ChinJInflammBowelDis，2018，2（3）：154⁃172.DOI：10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.004.［2］中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，中华医学会肠外肠内营养学分会胃肠病与营养协作组，中华医学会消化病学分会营养支持与治疗协作组.炎症性肠病营养治疗专家共识（第三版）［J］.中华炎性肠病杂志（中英文），2025，9（1）：2⁃20.DOI：10.3760/101480-20241230-00148.InflammatoryBowelDiseaseGroup，ChineseSocietyofGastroente