（新）临床用血医学文书管理制度2篇

（新）临床用血医学文书管理制度(2篇）第一篇为规范临床用血行为，保障临床用血安全，强化医疗质量管控，防范用血相关医疗纠纷，根据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《临床输血技术规范》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构临床诊疗实际，制定本临床用血医学文书管理制度。本制度适用于本院所有开展临床用血诊疗活动的临床科室、输血科（血库）、医务管理、信息管理等相关部门及所有医务人员，所有参与临床用血活动的医师、护士、输血技术人员均须严格遵守本制度。本制度所指临床用血医学文书，是医疗机构及其医务人员在临床用血诊疗活动中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，包括纸质文书和电子文书，具体涵盖输血治疗前评估文书、临床输血申请单、输血治疗知情同意书、血型鉴定记录、交叉配血报告单、发血核对记录、血袋回收处置记录、输血过程观察记录、输血后疗效评价记录、输血不良反应处置与上报记录、大量输血审批记录、自体输血记录、输血前传染病筛查记录等所有与用血相关的医学文件，是临床用血全流程管理的核心追溯依据，也是处理医疗纠纷、认定医疗责任的法定医学文书。临床用血医学文书管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、可追溯”的基本原则，任何个人不得隐匿、伪造、篡改、销毁临床用血医学文书，电子临床用血医学文书应当符合《电子病历应用管理规范》要求，保证其安全性、完整性、不可篡改性与可追溯性。本院临床用血管理委员会负责全院临床用血医学文书的顶层管理、质量监督、考核评价工作，主要职责包括：审定本院临床用血医学文书的标准模板、管理细则，每季度组织开展全院临床用血医学文书质量抽查，协调解决文书管理工作中的重大问题，组织开展相关医务人员的规范培训与资质考核。医务部是临床用血医学文书的行政监管部门，主要职责包括：负责办理临床用血医学文书的对外借阅、调取审批，督促临床科室落实文书管理各项要求，对违反文书管理规定的科室和个人提出处理意见，配合临床用血管理委员会开展质量检查与考核，负责超量用血、特殊用血的最终审批。输血科（血库）是临床用血医学文书的业务管理部门，具体职责包括：拟定本院临床用血医学文书的标准模板和填写规范，负责对临床提交的输血申请单等各类文书进行完整性、合规性审核，保存管理输血科自身形成的各类用血医学文书，每月开展临床用血文书的专项质控，定期向临床用血管理委员会上报质控结果，指导临床科室医务人员规范填写用血文书。临床用血所在科室的主任与护士长是本科室临床用血医学文书管理的第一责任人，负责督促本科室医务人员按照本制度要求规范完成各类用血医学文书的填写、归档工作，落实用血前评估、用血后评价等核心制度，对本科室用血文书质量负总责。具体参与用血诊疗活动的医务人员是临床用血医学文书的直接责任人，应当按照规范要求及时完成文书填写，保证内容真实准确，对所填写内容的真实性、完整性负直接责任。各类临床用血医学文书必须符合以下规范填写要求：第一，输血治疗前评估记录。所有拟接受输血治疗的患者，无论输血量多少，都必须在输血前由经治医师完成正式输血前评估，评估内容应当包括：患者基本病情、既往输血史、妊娠史、药物过敏史，近期血常规、凝血功能、肝肾功能等相关实验室检查结果，临床输血指征把握情况，拟输注血液成分的种类、剂量，有无输血禁忌，是否适合选择自体输血、药物促凝等替代输血方案，评估结论应当明确说明是否需要输注异体血液，明确输注方案的合理性，评估完成后由评估医师手写签名或完成合法电子签名确认。对于择期手术患者，术前备血评估应当在手术前1个工作日完成，急诊抢救患者可在采集血标本同时完成评估，并于输血开始后6小时内补记完整内容，不得先输血后长期不补评估记录。第二，临床输血申请单。临床输血申请单是启动输血流程的法定文书，应当由经治医师逐项填写，不得缺项漏项，核心填写内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科别、床号、ABO血型、RhD血型、临床诊断，既往输血史、输血不良反应史、妊娠史，本次输血目的、拟输注血液成分名称、申请剂量、要求输注时间，申请医师必须具备中级以上专业技术职务任职资格，按照分级审批规定完成各级签字审批。输血申请严格执行分级审批制度：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核签字即可；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签字；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签字后，报医务部批准，方可备血。急诊抢救患者需要紧急用血的，可先启动配血流程，用血后24小时内补齐所有审批手续，不得逾期不补。第三，输血治疗知情同意书。输血治疗前，经治医师必须向患者或其授权委托人、近亲属告知输血治疗的必要性、预期获益、可能存在的所有风险，包括经输血传播病原体的窗口期残余风险、急性溶血反应、发热反应、过敏反应、输血相关急性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病、循环负荷过重等常见及严重不良反应，同时必须告知可供选择的替代方案，包括自体输血、药物促进凝血、急性等容血液稀释等，所有告知内容必须如实记录在知情同意书中，不得仅概括填写“已告知风险”，必须明确列出核心告知内容，患者或授权委托人明确同意输血后，签署姓名及日期，经治医师也应当签署姓名及日期，所有日期应当精确到小时。具有下列情形之一的，应当按规定处理并如实记录：患者无法签字且无授权委托人、近亲属在场的紧急抢救用血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，方可实施输血，相关情况应当详细记录在知情同意书及病历中；患者本人具有完全民事行为能力，拒绝输血治疗的，应当由患者本人签字确认，医师也应当书面记录拒绝输血可能产生的后果，相关内容一并存入病历。第四，交叉配血与发血核对记录。输血科接收临床输血申请后，应当首先核对申请单信息与患者血标本信息，确认无误后开展血型鉴定和交叉配血，交叉配血完成后，应当出具规范的交叉配血报告单，记录患者血型、供血者血型、血袋编号、血液成分类型、剂量、配血结果、配血时间，由配血者签名确认。发血时，发血者与取血者应当共同逐项核对患者信息、血液信息，核对内容包括患者姓名、住院号、床号、血型，血液成分名称、血袋号、血量、血型、有效期、血液外观质量，确认无溶血、无变质、无渗漏后，双方签名，记录发血时间，所有内容不得遗漏。第五，血袋回收与处置记录。输血完成后，临床科室应当将空血袋密封，在2℃-8℃条件下保存24小时，确认患者无迟发性不良反应后，按照医疗废物处置规范进行集中处置，输血科应当做好血袋回收登记，记录回收血袋的血袋号、患者姓名、回收时间、处置方式，由回收处置人员签名，保证每一袋血从发血到最终处置全流程可追溯。第六，输血过程观察记录。血液到达临床科室后，护士应当与经治医师共同再次核对患者信息、血液信息，确认无误后方可输注，核对情况必须如实记录在输血过程记录中。输血过程中，应当全程观察患者反应，输血开始后前15分钟应当控制滴速，每分钟不超过40滴，密切观察患者有无体温升高、皮疹、瘙痒、呼吸困难、腰痛、血压下降等不良反应，观察情况至少每30分钟记录一次，输血结束后应当准确记录输注开始时间、结束时间、输注是否通畅、患者有无不良反应，由操作护士签名确认。第七，输血后疗效评价记录。所有输血治疗结束后24小时至72小时内，经治医师必须对输血疗效进行正式评价，评价内容包括：患者输血后临床症状改善情况，复查血常规或凝血功能等相关实验室指标，对比输血前指标变化，明确输血治疗是否达到预期目的，评价结论应当分为显效、有效、无效三级，明确记录在病历中，由评价医师签名确认。未按要求完成输血后疗效评价的，直接认定为病历不合格，纳入科室月度质控扣分。第八，输血不良反应处置与上报记录。患者输血过程中或输血后发生不良反应，经治医师应当立即停止输血，维持静脉通路，组织抢救，同时将不良反应发生时间、主要临床表现、处置措施、患者转归详细记录，相关内容记录后立即报送输血科，由输血科按照要求上报国家医疗器械不良事件监测系统，所有记录应当妥善保存，不得遗漏隐瞒。第九，大量输血特殊记录。患者24小时内输注红细胞悬液超过10单位，或者24小时内输注所有血液成分容量超过患者自身循环容量，属于大量输血，应当启动大量输血方案，记录方案启动时间、动态凝血功能监测结果、血液成分输注顺序、剂量调整情况，由上级医师审核签字，纳入专项用血文书管理。临床用血医学文书实行全流程分级审核制度：输血科收到临床输血申请单后，首先审核申请单填写是否完整、申请医师资质是否符合要求、分级审批手续是否齐全、输血指征是否明确合理，对不符合要求的申请单，应当退回临床科室补充完善后再受理，不得受理缺项漏项、审批不全的输血申请。发血前输血科必须由两名工作人员共同审核配血结果、发血信息，确认无误后方可发血，单人审核发血的认定为严重质控缺陷。临床科室取血回到科室后，必须由两名医护人员再次审核信息，确认无误后方可输注，单人核对的按违规处理。医务部对非常规用血，包括稀有血型输血、特殊人群输血、超量输血、器官移植患者输血，进行重点审核，审核用血指征合理性和文书完整性，不符合要求的不予批准。临床用血医学文书的保存、归档与借阅应当符合以下规定：住院患者的所有临床用血医学文书，除输血科留存的记录外，全部归入住院病案首页后的病程记录序列，按照住院病历归档要求进行保存，保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。门诊患者的临床用血医学文书归入门诊病历，保存期限按照门诊病历管理规定执行。输血科留存的各类用血医学文书，包括交叉配血原始记录、发血登记本、不良反应登记本、血袋回收登记本等，应当至少保存10年，保存期满需要销毁的，应当登记造册，经医院主管领导批准后统一销毁，销毁记录永久保存。电子临床用血医学文书应当按照电子病历管理要求，进行加密存储，定期三级备份，包括本地存储、异地灾备、云端备份，保证数据不丢失，电子文书应当有合法的电子签名，不得篡改，修改电子文书应当留下完整痕迹，保留修改时间、修改人员信息、修改原因，原版本不得删除。临床用血医学文书归档后，任何人不得私自取出、涂改、增添内容。院内医务人员因工作需要借阅临床用血医学文书的，应当经科室负责人批准，办理借阅登记手续，不得带出医院。司法机关、行政机关因办案需要调取临床用血医学文书的，应当凭单位介绍信、工作人员工作证件，经医务部批准后，提供加盖医院病历专用章的复印件，不得提供原件，特殊情况需要调取原件的，应当经院长批准，办理交接登记，归还时及时检查归档。患者本人或代理人申请复印临床用血医学文书的，按照《医疗机构病历管理规定》要求办理相关手续，不得提供原始病历。临床用血医学文书实行常态化质量控制与考核管理：输血科每月组织对全院临床用血医学文书进行抽查，每个临床科室每月抽查不少于5份近期用血病例，检查内容包括：文书填写完整性、审批流程合规性、输血前评估和输血后评价落实情况、知情同意书签署规范性，将检查结果进行统计分析，下发质控通报，要求不合格科室限期整改，整改不到位的暂停科室用血审批。临床用血管理委员会每季度组织一次全院范围的临床用血医学文书质量专项检查，检查结果进行全院通报，将检查结果纳入科室医疗质量绩效考核，占医疗质量绩效考核权重不低于5%，不合格病例超过10%的科室，扣除科室当月绩效的10%。每年组织一次全体医务人员临床用血文书规范填写培训，培训后进行闭卷考核，考核不合格的，不得独立开展输血相关诊疗工作，待补考合格后方可恢复独立执业。违反本制度规定的，按照以下规定追究相关人员责任：有下列情形之一的，对直接责任人给予院内通报批评，扣除个人当月绩效奖金10%：一是临床用血医学文书核心内容缺项漏项超过2项以上的；二是未按要求完成输血前评估或输血后疗效评价的；三是分级审批手续不全开展输血的；四是未按要求签署输血知情同意书的。有下列情形之一的，对直接责任人给予院内通报批评，扣除个人当月绩效奖金50%，取消当年评优评先职称晋升资格，对科室负责人进行约谈：一是伪造、篡改临床用血医学文书内容的；二是隐匿、私自销毁临床用血医学文书的；三是因文书管理不规范导致医疗纠纷，医疗机构承担赔偿责任的；四是一年内累计3次以上出现文书不合格的。情节严重，造成重大医疗事故或严重不良社会影响的，按照相关法律法规和医院规章制度，给予行政处分、岗位调整，直至解除聘用合同，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。第二篇当前我国临床用血管理已经进入标准化、信息化、精细化发展新阶段，为落实国家卫生健康委关于加强临床用血全流程追溯管理的要求，适应电子病历普及、医保支付方式改革对临床用血管理的新要求，进一步明确临床用血医学文书的全链条管控标准，保障用血安全，提升用血质量，制定本制度。本制度适用于本辖区所有开展临床用血服务的各级各类医疗机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构、院前急救机构等所有具备合法用血资质的医疗机构，所有涉及临床用血的机构和医务人员必须严格执行本制度。本制度将临床用血医学文书定位为临床用血安全管理的核心载体，是实现“从血管到血管”全链条追溯的核心依据，也是保障医患双方合法权益、规范临床用血行为、落实合理用血要求的核心支撑，所有医疗机构必须将临床用血医学文书管理纳入医疗质量核心管理制度体系，不得简化或弱化管理要求。临床用血医学文书实行统一标准化管理，所有医疗机构必须使用省级卫生健康行政部门统一制定的临床用血医学文书标准模板，不得自行修改模板核心内容，不得使用非标准模板开展用血活动。标准模板覆盖临床用血全流程所有节点，分为六个核心模块，各模块必须满足以下要求：第一，患者基础信息模块。必须包含患者唯一身份标识，即身份证号、医保编号、住院号三者至少匹配一项，明确标注患者ABO血型、RhD血型、既往输血史、妊娠史、药物过敏史，基础信息必须与患者实际情况一致，不得缺项，从源头避免同名同姓患者错误输血的风险。第二，输血指征评估模块。明确列出不同血液成分的国家统一输血指征标准，要求医师逐项勾选评估指标，填写血常规、凝血功能等实验室检查的具体数值，不得仅填写“需要输血”，必须明确说明符合哪项输血指征，对于不符合国家输血指征的申请，系统自动拦截，不得进入下一流程。第三，知情同意模块。明确要求医师必须逐项勾选告知内容，包括输血预期获益、各类不良反应风险、输血残余风险、可选择的替代方案，不得缺项，必须有医患双方的手写签名或者合法合规的电子签名，明确要求告知内容必须让患方充分理解，不得由医师代签患方签名，知情同意书必须存入患者病历，不得单独存放。第四，实验室检测模块。包含输血前传染病筛查结果、血型鉴定结果、交叉配血结果，所有结果必须由检测人员签字，标注准确检测时间，不得模糊标注结果。第五，输注过程模块。包含双人核对记录、输注开始时间、全程观察记录、不良反应记录、输注结束时间，每一个节点都必须如实填写，不得漏记。第六，疗效评价模块。明确要求填写输血前后实验室指标变化情况，明确疗效判断结果，分为显效、有效、无效三个等级，由经治医师签字确认，不得不评价或模糊评价。除通用模板外，针对自体输血、新生儿换血、造血干细胞移植输血、大量输血等特殊用血场景，制定专项标准化文书模板，满足特殊用血的管理需求，所有特殊用血必须使用对应专项模板填写。临床用血医学文书实行信息化全流程管控，所有二级以上医疗机构必须实现临床用血医学文书的全电子化管理，接入省级临床用血管理信息平台，实现用血信息跨机构互联互通，保证从供血机构发血到患者输注完成的全流程可追溯。信息化管控必须满足以下要求：第一，分级权限管控。临床用血医学文书的每一个节点，都对应明确的操作权限，只有具备相应资质的医务人员才能操作，输血申请必须由中级以上医师提交，审批必须由相应权限的人员完成，权限不足无法提交下一环节，从系统层面杜绝无资质人员开展输血相关操作的行为。第二，全程操作留痕。所有操作都自动记录操作人姓名、操作精确时间，修改文书必须填写修改原因，系统自动保留修改前的所有版本，任何修改都可追溯，杜绝私自篡改文书内容的行为，无法删除原始操作记录。第三，自动核查预警。信息系统对用血文书进行自动核查，发现缺项漏项、审批不全、指征不符合要求的，自动弹出预警提示，不予通过，必须补充完善后才能进入下一流程，比如申请备血量超过1600ml没有完成医务部门审批，系统自动拦截，无法将申请提交给输血科，从源头管控不规范用血行为。第四，安全存储备份。电子用血文书实行三级存储备份，即本地服务器存储、异地灾备中心备份、云端加密备份，保证数据不会因硬件故障、自然灾害等原因丢失，保存期限符合相关规定，电子文书与纸质文书具有同等法律效力，已经实现全程电子化管理的医疗机构，可以不再保留纸质文书，但是必须保证电子文书可以随时调阅打印。第五，信息安全管控。临床用血医学文书包含患者隐私信息和敏感医疗信息，必须按照网络安全等级保护三级要求进行管理，设置分级访问权限，不得泄露患者信息，防止数据被非法窃取、篡改。临床用血医学文书实行分级审核多部门协同管理机制，具体审核流程为：第一，临床科室初审。经治医师完成文书填写后，由上级医师进行初审，审核输血指征把握是否准确、文书内容是否完整、知情同意是否落实，初审合格后提交下一环节，初审不合格的退回修改，不得直接提交。第二，输血科复核。输血科收到申请后，复核申请信息、患者标本信息、文书内容完整性，对不符合要求的退回临床补充完善，复核合格后开展配血发血，复核过程全程记录，复核人员对复核结果负责。第三，医务管理部门终审。对超量用血、稀有血型用血、特殊人群用血、非常规用血，由医务管理部门进行终审，审核用血必要性和文书合规性，终审通过后方可备血。第四，质控与医保协同审核。医疗机构质控部门每月对所有用血文书进行抽查审核，发现问题及时反馈整改；在DRG/DIP医保支付背景下，医疗机构医保管理部门对用血费用对应的用血文书进行交叉审核，核对用血指征与费用记录是否一致，杜绝虚记用血、串换项目套取医保资金的行为，对不符合指征的用血，不予纳入医保结算，督促临床规范用血。辖区卫生健康行政部门每年度组织对辖区医疗机构临床用血医学文书进行抽查审核，审核结果纳入医疗机构执业校验和绩效考核。针对特殊情形下的临床用血医学文书，制定专项管理要求：第一，紧急抢救用血。紧急抢救患者生命需要紧急输血，无法及时完成完整审批手续的，可以先启动输血流程，经治医师必须在病历中详细记录紧急用血的原因，在输血开始后24小时内补齐所有文书内容和审批手续，逾期未补的，认定为严重质控缺陷，追究相关人员责任。第二，基层转诊用血。基层医疗机构向上级医疗机构转诊的输血患者，必须携带完整的用血医学文书复印件，上级医疗机构接诊后，必须核对原有记录，重新完成输血前评估，补充完善相关文书，保证用血信息连续可追溯。第三，突发公共卫生事件应急大规模用血。发生突发公共卫生事件、灾害事故需要大规模应急用血的，现场医务人员必须对每一位患者的用血信息做好手工登记，记录患者姓名、用血种类、剂量、血袋编号，事件结束后3个工作日内补齐所有正式文书手续，保证每一袋用血都可追溯。第四，自体输血。开展自体输血的医疗机构，必须单独建立自体输血专项文书，记录自体血采集时间、采集量、储存方式、回输时间、回输过程观察、不良反应情况，专项归档保存，不得与异体输血文书混放。第五，新生儿及儿童用血。新生儿输血必须记录母亲血型、妊娠史、新生儿出生孕周、体重，明确新生儿输血指征，文书单独归档，保存期限符合规定要求。临床用血医学文书的归档保存与调阅管理，应当符合以下规定：临床用血医学文书分为两类，一类是归入患者病历的临床科室文书，一类是输血科留存的业务记录文书。归入患者病历的临床用血文书，住院病历保存30年，门诊病历保存15年，电子文书永久保存；输血科留存的配血记录、发血记录、不良反应登记等业务文书，保存期限不少于10年，电子文书永久保存。所有用血文书必须在输血完成后3个工作日内完成归档，电子文书自