《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年） 》解读

《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年）》解读［摘要］皮肌炎是一种特发性炎性肌病，可出现典型皮损、近端肌无力和多器官受累表现，亦可伴发恶性肿瘤。２０２２年１１月，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心以国内外成人皮肌炎诊断和治疗的相关文献和专家建议作为依据，制定成人皮肌炎诊疗专家共识。这是我国在成人皮肌炎领域近五年来的首个系统性诊疗规范。它不仅总结了国际最新研究进展，也结合了中国患者的临床特征，引用了本土大样本队列研究与真实世界数据，为临床医生提供了诊断、评估与治疗的“路线图”，有助于指导和规范各级医师对皮肌炎的诊疗与长期管理。［关键词］皮肌炎；成年人；诊断；治疗；解读特发性炎性肌病（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｍｙｏｐａ⁃ｔｈｉｅｓ，ＩＩＭ）是一组以肌无力和多器官受累为主要特征的异质性疾病，主要包括皮肌炎（ｄｅｒｍａｔｏｍｙｏｓｉ⁃ｔｉｓ）、抗合成酶综合征、免疫介导的坏死性肌病、多发性肌炎、包涵体肌炎和重叠性肌炎等亚型［１］。皮肌炎主要有两种类型：幼年型和成人型，前者发病年龄高峰为５～１５岁，后者为４５～６５岁，且后者伴发恶性肿瘤的风险升高［２］。皮肌炎也可分为经典型皮肌炎（既有皮肌炎的典型皮肤表现，也有肌无力）和临床无肌病性皮肌炎（ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙａｍｙｏｐａｔｈｉｃｄｅｒｍａ⁃ｔｏｍｙｏｓｉｔｉｓ，ＣＡＤＭ）［３］。中国作为皮肌炎发病率相对较高的国家之一，患者数量庞大，且临床表现、疾病演变路径与欧美人群存在一定差异，亟需一部更契合国内实际、更新及时且内容精准的临床实践指南，以指导一线临床医生诊疗决策。２０２２年１１月中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关领域专家，以国内外成人皮肌炎诊断和治疗的相关文献和专家建议作为依据，制定了《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（２０２２年）》（以下简称共识），以指导临床实践［４］。共识聚焦临床关键问题，内容涉及皮肌炎的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则及方案，明确了皮肌炎的管理流程图，更新并细化了肌炎特异性抗体（ｍｙｏｓｉｔｉｓ⁃ｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＭＳＡ）和肌炎相关性抗体（ｍｙｏｓｉｔｉｓ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＭＡＡ）、糖皮质激素减量方案及小分子靶向药物的使用指征与时机，增加了皮肌炎合并系统受累、合并恶性肿瘤、合并妊娠的干预策略。该专家共识融合中国人群研究数据与真实世界诊疗经验，推荐内容具有较强的可行性和可操作性，具有鲜明的本土实践导向。本文将对次专家共识的核心内容进行解读，助力临床医师更好地理解与应用。１皮肌炎的诊断标准共识推荐使用２０１７年由欧洲抗风湿联盟（ＥＵ⁃ＬＡＲ）和美国风湿病学会（ＡＣＲ）提出的成人皮肌炎分类标准［５］，以克服１９７５年Ｂｏｈａｎ和Ｐｅｔｅｒ提出的诊断标准中未考虑ＭＳＡ、影像学等指标，也不能用于诊断ＣＡＤＭ的缺陷［６］。与既往标准相比，此标准具有更高的敏感性和特异性［７］，见表１。同时共识也指出，此标准中临床表现典型（如具有典型皮疹）的患者无需进一步检查（如肌肉活检），然而部分不具备典型皮疹的患者可能漏诊。ＥＵＬＡＲ／ＡＣＲ２０１７分类标准通过加权评分系统，将肌电图、ＭＲＩ和抗体等检查手段正式纳入诊断框架，显著提升了敏感性和临床适用性。共识新增了ＣＡＤＭ的诊断，ＣＡＤＭ是指部分患者可仅有皮肌炎的典型皮肤表现而没有肌无力表现，且皮损组织病理符合皮肌炎［８］。如果这类患者病程长于６个月，在最初６个月内未进行连续２个月以上的免疫抑制治疗，且未使用能导致皮肌炎样皮损的药物如他汀类降脂药、羟基脲等，可诊断为ＣＡＤＭ。与经典型皮肌炎相比，ＣＡＤＭ合并ＩＬＤ和恶性肿瘤的风险升高，且更易发生快速进展性肺间质病变（ｒａｐｉｄｌｙｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ，ＲＰ⁃ＩＬＤ）［９］。对于ＣＡＤＭ，推荐进行与经典型皮肌炎一样的胸部影像学检查和恶性肿瘤筛查。２皮肌炎患者的全面评估皮肌炎的临床表现呈高度异质性，诊断及鉴别诊断应遵循个体化原则。共识建议对所有皮肌炎患者应完善详细的实验室检查、其他有助诊断的检查项目、肺心脏受累的辅助检查和肿瘤筛查。２.１实验室检查实验室检查中，除了一般检查和肌酶谱检查外，ＭＳＡ和ＭＡＡ对于患者的全面评估具有重要价值，见表２［３，１０⁃１１］。ＭＳＡ有助于在缺少肌肉活检以及临床表现不典型的情况下进行辅助诊断，也有助于指导治疗和预后判断。除以上常见ＭＳＡ外，抗氨基酰ｔＲＮＡ合成酶抗体（包括抗Ｊｏ⁃１、ＰＬ⁃７、ＰＬ⁃１２、ＥＪ、ＯＪ、ＫＳ抗体等）也被认为是ＭＳＡ，与抗合成酶综合征相关。ＭＡＡ常提示肌炎与其他结缔组织病重叠，也有助于指导治疗和预后判断［１０⁃１１］。２.２其他有助诊断的检查项目肌电图、肌肉磁共振成像、肌肉超声、皮肤病理、肌肉病理有助于明确诊断、发现亚临床肌病、评估疾病活动性和鉴别诊断，推荐有条件的单位完善相关检查，见表３［１２］。共识建议所有皮肌炎患者完善肺功能（含一氧化碳弥散功能）和肺部高分辨计算机断层扫描（ＨＲＣＴ）检查［１３］。若初次评估未见异常，需密切监测，在出现新的肺部症状或症状加重时需再次行ＨＲＣＴ［１４］。若怀疑心脏受累，可行心电图、超声心动图、２４ｈ动态心电图等检查，并监测心肌酶与肌钙蛋白水平［１５⁃１６］。２.３肺、心脏受累的辅助检查建议所有皮肌炎患者完善肺功能（含一氧化碳弥散功能）和肺部高分辨计算机断层扫描（ＨＲＣＴ）检查。若初次评估未见异常，需密切监测，在出现新的肺部症状或症状加重时需再次行ＨＲＣＴ。若怀疑心脏受累，可行心电图、超声心动图、２４ｈ动态心电图等检查，并监测心肌酶与肌钙蛋白水平。２.４肿瘤的筛查共识再次强调了肿瘤筛查的重要性，应结合皮肌炎患者的年龄、症状、ＭＳＡ等评估伴发恶性肿瘤的风险。建议确诊的皮肌炎患者应每年排查恶性肿瘤，持续至少３年，其中抗ＴＩＦ１⁃γ抗体和抗ＮＸＰ⁃２抗体阳性的皮肌炎患者应持续至少５年［１７］。３治疗策略全面更新共识在强化传统治疗路径的同时，也涵盖了生物制剂和新型小分子药物。在糖皮质激素减量和维持、免疫抑制剂选择、皮肌炎合并系统受累的治疗等方面，该专家共识均逐一提出了明确的指导意见。这些推荐与国际主流共识保持一致，在治疗路径的选择方面，应结合患者病理分型、治疗反应、复发风险和个体化因素进行综合决策。３.１糖皮质激素共识关于糖皮质激素的应用原则基本上延续了既往的观点［１８］。糖皮质激素仍然是皮肌炎治疗的首选方案，其治疗可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段，应根据患者病情制订个体化的治疗方案，逐步调整激素使用剂量。共识特别强调，对部分激素治疗效果不明显的患者，应考虑诊断有误、治疗欠妥、伴发肿瘤、激素诱导性肌病等情况。这一更新反映了临床对于激素相关不良反应的高度重视，更体现出治疗目标从单纯控制疾病向改善患者长期预后、减少治疗相关损伤转变。３.２免疫抑制剂免疫抑制剂的应用时机也延续了既往的观点，在开始激素减量前后加用免疫抑制剂，以实现激素的早期减量。尤其在重要脏器受累时，联合糖皮质激素以增强疾病控制新型药物的使用。针对肌肉受累，皮肌炎患者中最常选用的免疫抑制剂为甲氨蝶呤（ＭＴＸ）和硫唑嘌呤（ＡＺＡ），前者起效更快［１０］。合并ＩＬＤ的皮肌炎患者首选的免疫抑制剂为环磷酰胺（ＣＴＸ）。对于激素联合ＭＴＸ或联合ＡＺＡ治疗抵抗的患者，可考虑更换为其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯（ＭＭＦ）、环孢素（ＣｓＡ）［１０］。３.３其他系统治疗对激素联合ＭＴＸ或联合ＡＺＡ治疗抵抗的患者，也可加用静脉输注免疫球蛋白（ＩＶＩＧ）。此外，共识建议难治性皮肌炎可尝试生物制剂或新型的小分子抑制剂，目前应用较多的是抗ＣＤ２０单抗和ＪＡＫ抑制剂［１７，１９］。但目前所有药物均没有获批皮肌炎的适应症，超说明书用药需要严格把握适应证，避免不良反应的发生。３.４外用药物治疗对于ＣＡＭＤ共识强调了防晒的重要性，建议使用外用激素和钙调磷酸酶抑制剂控制皮损，同时建议使用皮肤屏障修复剂和保湿剂改善皮肤损伤。对于中度和重度皮损推荐的一线药物是霉酚酸酯（ＭＭＦ）或甲氨蝶呤（ＭＴＸ）［１０］。羟氯喹也可诱导肌病的发生，出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆因此，推荐羟氯喹与免疫抑制剂等药物联用，并建议进行眼科基线检查及随访评估［２０］。３.５皮肌炎合并系统受累的治疗与皮肌炎相关的系统受累，尤其是皮肌炎合并ＩＬＤ、心脏受累、食管肌受累，建议皮肤科、风湿免疫科、呼吸科、心内科等相关多学科诊疗。皮肌炎合并ＩＬＤ是皮肌炎患者预后不良的重要因素。抗ＭＤＡ⁃５抗体阳性的皮肌炎患者合并ＩＬＤ概率增加，需重视抗ＭＤＡ⁃５抗体的筛查，对此类患者积极干预，从而改善预后［２１］。药物治疗主要是系统应用激素，对于严重ＩＬＤ或ＲＰ⁃ＩＬＤ导致病情加重甚至呼吸衰竭时，可采用三联治疗，即静脉滴注甲泼尼龙，钙调磷酸酶抑制剂和静脉滴注ＣＴＸ，一般不使用ＭＴＸ。若激素和免疫抑制剂疗效欠佳，可尝试更换或联用ＩＶＩＧ。皮肌炎患者合并心脏受累时，采用的疗法与合并ＩＬＤ类似，即系统应用激素，联用免疫抑制剂（如ＣｓＡ、ＣＴＸ、ＡＺＡ等）或利妥昔单抗治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。皮肌炎患者合并食管肌受累应加强护理，并系统应用激素联合ＩＶＩＧ治疗，或联合免疫抑制剂（ＭＴＸ、ＡＺＡ等）治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。３.６皮肌炎合并其他情况的治疗共识进一步完善了皮肌炎患者合并其他情况的治疗，涵盖合并恶性肿瘤、合并妊娠和慢性复发型皮肌炎的治疗，体现了从急性期治疗向慢病全程管理的延伸。值得注意是，共识建议当皮肌炎病情危重，如出现重症肌炎、吞咽困难、ＲＰ⁃ＩＬＤ时，在权衡利弊后，应优先治疗皮肌炎［１０］。这一建议强调了对高危人群的识别及合理医疗决策的重要性。针对慢性复发型皮肌炎，共识建议更缓慢地减量激素。若患者已停用激素，应重新评估病情，确定治疗方案。４小结与展望共识的发布标志着我国皮肌炎诊疗步入更加规范化和个体化的新阶段。本共识立足于中国人群流行病学特征、临床实践需求及最新循证医学证据，系统整合了国内外研究进展，尤其在诊断标准本土化验证、治疗目标明确化、新型药物应用拓展以及器官受累管理等方面实现了重要更新。本共识的推行将有助于提升我国皮肌炎诊疗的同质化水平，改善患者的长期预后。未来仍需积极开展高质量的临床研究，尤其是针对中国人群的前瞻性研究和大样本、长周期随访数据。在多组学技术整合、人工智能辅助诊疗、新型治疗靶点探索及个体化免疫干预方面开展深入的转化研究，比如建立大规模标准化分子图谱数据库，识别不同亚型特异性生物标志物组合，构建早期预警模型预测ＲＰ⁃ＩＬＤ风险等。此外还需联合风湿免疫科、呼吸科、心内科等相关学科，持续完善指南证据体系，推动我国皮肌炎诊疗水平不断提升。［参考文献］[1]LundberglE,FuİimotoM,VencovskyJ,etal.ldiopathicinflam-matorymyopathies[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):86.[2]DeWaneME,WaldmanR,LuJ.Dermatomyositis:Clinicalfea-turesandpathogenesis[J].JAmAcadDermatol,2020,82(2):267-281.[3]SchlechtN,SunderkotterC,NiehausS,etal.Updateonderma-tomyositisinadults[J].JDtschDermatolGes,2020,18(9):995-1013.[4]中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心．成人皮肌炎诊疗中国专家共识(2022年）[J].中华皮肤科杂志，2022,55(11):939-948.[5]LundberglE,TİarnlundA,BottaiM,etal.2017Europeanleagueagainstrheumatism/Americancollegeofrheumatologyclassifi-cationcriteriaforadultandİuvenileidiopathicinflammatorymy-opathiesandtheirmaİorsubgroups[J].ArthritisRheumatol,2017,69(12):2271-2282.[6]BohanA,PeterJB.Polymyositisanddermatomyositis(firstoftwoparts)[J].NEnglJMed,1975,292(7):344-347.[7]DalakasMC.Polymyositis,dermatomyositisandinclusion_bodymyositis[J].NEnglJMed,1991,325(21):1487-1498.[8]SatoS,KuwanaM.Clinicallyamyopathicdermatomyositis[J].CurrOpinRheumatol,2010,22(6):639-643.[9]SontheimerRD.Dermatomyositis:anoverviewofrecentprogresswithemphasisondermatologicaspects[J].DermatolClin,2002,20(3):387-408.[10]KohsakaH,MimoriT,KandaT,etal.Treatmentconsensusformanagementofpolymyositisanddermatomyositisamongrheu⁃matologists,neurologistsanddermatologists[J].ModRheu⁃matol,2019,29(1):1-19.[11]SunderkotterC,NastA,WormM,etal.Guidelinesonderma⁃tomyositis⁃⁃excerptfromtheinterdisciplinaryS2kguidelinesonmyositissyndromesbytheGermanSocietyofNeurology[J].JDtschDermatolGes,2016,14(3):321-338.[12]王子璇，宋小慧，胡赟赟，等．特发性炎症性肌病肌肉病变的诊断及活动度评估[J].中国皮肤性病学杂志，2022,36(7):733-738.[13]WuT,ZhouH,XuS,etal.ClinicalandHRCTfeaturesofamyo⁃pathicdermatomyositisassociatedwithinterstitiallungdisease:Aretrospectivestudyof128patientswithconnectivetissuedis⁃ease⁃relatedinterstitiallungdisease[J].AmJMedSci,2023,365(5):429-436.[14]HeW,CuiB,ChuZ,etal.RadiomicsbasedonHRCTcanpre⁃dictRP⁃ILDandmortalityinanti⁃MDA5+dermatomyositispa⁃tients:amulti⁃centerretrospectivestudy[J].RespirRes,2024,25(1):252.[15]LiuXH,FengXJ,ShiJY,etal.Thequestfordiagnosticapproa⁃chesofcardiacinvolvementinpolymyositisanddermatomyositis[J].AnnPalliatMed,2020,9(4):2256-2270.[16]PanSY,TianHM,ZhuY,etal.Cardiacdamageinautoim⁃munediseases:Targetorganinvolvementthatcannotbeig⁃nored[J].