原发性软骨肉瘤临床诊疗专家共识总结2026

原发性软骨肉瘤临床诊疗专家共识总结2026软骨肉瘤是较常见的原发恶性骨肿瘤，约占全部原发恶性骨肿瘤的9.2%。典型的软骨肉瘤通过影像学检查即可诊断，但非典型软骨肿瘤、软骨肉瘤1级与良性软骨类肿瘤无论从临床特征、影像学征象、组织学表现都需要进行鉴别诊断。不同病理分级、不同部位软骨肉瘤的治疗方式以及预后也存在差异。国内已有的软骨肉瘤诊疗指南主要内容为介绍总体诊疗原则，对临床诊疗过程中的争议阐述较少，如鉴别诊断要点。中国抗癌协会骨肿瘤与转移瘤专业委员会和中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织国内骨与软组织肿瘤领域的专家，充分检索国内外最新循证医学证据，结合我国实际临床诊疗特点，基于改良Delphi法制订了《原发性软骨肉瘤临床诊疗专家共识（2026年版）》。共识包含14条推荐意见，内容涉及软骨肉瘤的影像学诊断、手术治疗原则及方法、术后辅助治疗以及术后随访等内容。共识旨在进一步提高对软骨肉瘤诊疗的规范化，提升医疗质量。一、制订背景软骨肉瘤是一种常见的原发恶性骨肿瘤，约占全部原发恶性骨肿瘤的9.2%。依据软骨细胞密度和异形性、双核细胞和核分裂相数量，以及黏液变性程度，原发性软骨肉瘤分为软骨肉瘤1级、2级、3级。2020年，世界卫生组织骨与软组织肿瘤分类标准将软骨肉瘤1级定义为交界性肿瘤，肿瘤发生于四肢骨时称为非典型软骨肿瘤，而发生于中轴骨称为软骨肉瘤1级[1]。非典型软骨肿瘤、软骨肉瘤1级与良性软骨类肿瘤无论从临床特征、影像学征象、组织学表现都需要进行鉴别诊断。不同病理分级、不同部位软骨肉瘤的治疗方式以及预后也存在差异。国内已有的软骨肉瘤诊疗指南[2,3]主要内容为介绍总体诊疗原则，对临床诊疗过程中的争议阐述较少，如鉴别诊断要点。为进一步提高临床医生对软骨肉瘤的认识及其诊疗的规范化，中国抗癌协会骨肿瘤与转移瘤专业委员会和中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织国内骨与软组织肿瘤领域的专家，在充分检索国内外最新循证医学证据的同时结合我国诊疗环境的特点，经过多轮专家讨论与意见征询制订了本共识。共识包含14条推荐意见，内容涉及软骨肉瘤的影像学诊断、手术治疗原则及方法、术后辅助治疗以及术后随访等内容。二、制订方法（一）文献检索策略以"软骨肉瘤""内生软骨瘤""非典型软骨肿瘤"为中文检索词在中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库检索；以"chondrosarcoma""enchondromas""atypicalcartilaginoustumors"为英文检索词在PubMed、WebofScience数据库进行检索。检索时间为各数据库建立至2025年12月。（二）文献纳入与排除标准纳入标准：（1）与软骨肉瘤诊断、治疗、随访相关的临床研究；（2）文献类型为原创性研究、系统评价、meta分析、已发表的相关临床指南或专家共识。排除标准：（1）内容重复的文献；（2）除中文和英文外其余语种的文献。（三）方法学共识的制订遵循改良Delphi法，历经五轮专家评估，包括两次问卷调查和三次专家组集中讨论。首轮集中讨论中专家组对共识草案初稿进行了深入分析，并提出修改意见。第二轮通过线上问卷调查（使用问卷星平台）确定共识条款，共识条款的通过标准设定为赞同率≥85%。对未能达到此标准的条款进行详细记录并修订。第三轮为集中讨论，重点对未通过的条款提出进一步的修改建议。第四轮评估再次通过问卷调查形式进行，赞同率≥85%的共识条款被认定为暂时通过。第五轮为集中讨论，对共识草案全文进行全面修订，并表决投票，赞同率≥85%的草案条款被定义为通过。共识等级分为三级：高度共识（95.0%~100%）、普遍共识（90.0%~94.9%）和基本共识（85.0%~89.9%）。三、推荐意见推荐意见1对肿瘤长径>5cm，伴有骨皮质重塑、扇贝征和增强MRI有强化表现者，更倾向于诊断为非典型软骨肿瘤而非内生软骨瘤。X线片显示骨质破坏及骨膜反应，在MRI表现为软组织肿块、皮质破坏、骨膜反应和病灶周围水肿者，可诊断为高级别软骨肉瘤（高度共识，赞同率97.2%）。证据概述：在鉴别内生软骨瘤、非典型软骨肿瘤和软骨肉瘤时应重点关注多种影像学特征。X线片显示肿瘤呈爆米花样钙化、无骨皮质破坏、肿瘤长径<2cm，且位于手足或长骨干骺端，多考虑为内生软骨瘤[4]。高级别软骨肉瘤常见的MRI特征有软组织肿块、骨膜反应、骨皮质破坏以及病灶周围水肿信号[5]。MRI可提供的影像价值更大，但还需结合CT评估。CT检查对骨皮质破坏、瘤体钙化的评估具有优势。体积大的肿瘤，如伴有骨皮质重塑、扇贝征和增强MRI有强化表现，则倾向于诊断为非典型软骨肿瘤而非内生软骨瘤[6]。短时间内有影像学特征的变化或出现疼痛，需警惕非典型软骨肿瘤或软骨肉瘤。推荐意见2活组织检查是诊断软骨肉瘤的重要手段。但由于软骨源性肿瘤存在异质性，穿刺活组织检查可能会低估肿瘤的恶性程度。当活组织检查结果与影像学表现不一致时，需结合肿瘤部位和临床表现综合考虑（高度共识，赞同率97.2%）。证据概述：活组织检查可以对离体标本进行组织学、免疫组织化学或分子病理学检查[7,8]。在鉴别良恶性软骨肿瘤方面，活组织检查可能会低估肿瘤的恶性程度[9]。切开活组织检查是诊断软骨肉瘤的金标准，当标本量足够时穿刺活组织检查可作为切开活组织检查的替代方法，其诊断的准确率为67%~96%[9,10]。目前，CT引导下穿刺活组织检查的应用越来越广泛[11]。肢体骨干部位软骨源性肿瘤穿刺活组织检查的准确率高于骨盆[9]。当活组织检查结果与影像学征象不一致时，需结合肿瘤部位及临床表现综合考量[12]，须按各区域中最高级别进行肿瘤分级。即使活组织检查无法准确判断软骨肉瘤的分级，但可明确软骨源性肿瘤，并与其他恶性肿瘤相鉴别，为后续治疗提供病理学依据。推荐意见3软骨源性肿瘤活组织检查应选择富含软组织肿块、增强MRI有强化表现的部位，以提高穿刺的准确率。在影像学高度异质（MRI中信号不均、CT中密度不均）、怀疑存在高级别成分时，PET-CT可作为选择活组织靶区的补充手段。建议活组织检查通道与实际手术切口一致（普遍共识，赞同率94.4%）。证据概述：基于X线、CT、MRI和PET-CT的影像学表现可准确识别低或高级别软骨肉瘤[12]。为广泛切除，在MRI分级不确定的情况下，建议行活组织检查以明确软骨肉瘤的级别[13]。取材时应选择富含软组织肿块、增强MRI有强化表现的部位。活组织检查通道须在有经验的外科医生指导下选取，建议与实际手术切口一致。骨盆和脊柱等解剖结构复杂的部位，细针穿刺活组织检查优于切开活检[14]。推荐意见4肿瘤生长超过5mm或出现新发疼痛症状的非典型软骨肿瘤，可考虑进行手术治疗。首选病灶内刮除联合灭活治疗，尽管刮除手术存在局部复发的风险，但仍可借助再次手术对肿瘤予以有效控制。整块切除可降低局部复发风险，但手术创伤大，术后并发症多（普遍共识，赞同率94.4%）。证据概述：虽然非典型软骨肿瘤转移的风险非常低，但仍须进行定期影像学检查和随访[15,16]。随访过程中若出现病变部位疼痛，或出现影像学进展（肿瘤生长超过5mm），建议进行手术治疗[15,17]。四肢非典型软骨肿瘤通过刮除术可获得满意的疗效[13]，但刮除术有局部复发的风险；病灶内刮除联合局部灭活可有效降低局部复发率，且不增加并发症发生率[18]。灭活方法可根据医生的临床经验或条件进行选择，包括磨钻、电刀灭活、液氮灭活、消融等方法。切缘阴性的整块切除术可降低局部复发风险，但手术并发症增多[19]。推荐意见5骨盆和脊柱的软骨肉瘤较肢体的更具侵袭性，预后也更差。对高级别的四肢、骨盆和脊柱软骨肉瘤，首选方案均为切缘阴性的广泛切除。切除方式的选择需充分考虑主要血管、神经受累情况、周围软组织条件、肿瘤分期以及肿瘤生物学行为等因素。骨盆和脊柱的软骨肉瘤，由于常伴有软组织肿块，多数只能实现边缘切除（高度共识，赞同率100%）。证据概述：软骨肉瘤的生物学行为具有部位特异性，骨盆、脊柱等中轴骨的软骨肉瘤预后较四肢长骨差[20]。骨盆软骨肉瘤的复发率和手术切缘阳性率高于四肢软骨肉瘤[21,22]。组织学分级和手术切缘是骨盆和脊柱软骨肉瘤预后的强预测因素[14,23]，广泛切除和非去分化亚型预示着更好的预后。由于无法在术前准确地区分低级别或高级别肿瘤，因此对骨盆软骨肉瘤均应积极手术切除，以获得安全切缘。Kurisunkal等[24]建议高级别骨盆软骨肉瘤的切缘应>2mm。Lex等[25]回顾性分析31例骨盆软骨肉瘤患者，结果显示切缘>4mm的患者无瘤生存率更高。Pring等[26]发现广泛切除预后较好，而刮除和边缘切除有较高的复发率和死亡率。Bus等[22]发现广泛切除应用于高级别肿瘤具有显著的生存优势。无论肿瘤级别如何，现有研究均建议对骨盆软骨肉瘤行广泛切除[22,24,25,26]。脊柱软骨肉瘤初次手术若能实现切缘阴性的整块切除，复发率可低至3%~8%[27,28]；相反，病灶内切除或刮除术复发率高达100%[27]。切缘阴性的整块切除与次全切除的肿瘤相关死亡率分别为12%和42%[28]。因此，切缘阴性的整块切除术是脊柱软骨肉瘤的首选治疗方法，必要时行全椎体en-bloc切除，旨在降低复发率和死亡率[27,29]。但由于脊柱软骨肉瘤常伴有巨大的软组织肿块，有时只能实现边缘切除[30]，尤其是颈椎软骨肉瘤，全椎体en-bloc切除很难实施。推荐意见6冷冻消融或射频消融是四肢长骨非典型软骨肿瘤刮除术的有效辅助手段。单纯经皮射频消融和冷冻消融治疗高级别软骨肉瘤的疗效有限（基本共识，赞同率86.1%）。证据概述：四肢长骨非典型软骨肿瘤行病灶内刮除术和冷冻灭活安全有效[13,18]，冷冻灭活是刮除术的有效辅助手段。Veth等[31]的研究证实，多数病灶内刮除联合冷冻灭活的效果优于广泛切除。单纯经皮射频消融和冷冻消融治疗高级别软骨肉瘤的作用有限，但可能具有缓解疼痛症状的作用[32,33,34]。推荐意见7病理性骨折提示肿瘤更具侵袭性，术后局部复发率增加，预后更差。保肢可能导致局部复发率增加，但截肢并未改善总体生存率。在实现较广泛切缘的情况下，病理性骨折患者可考虑保肢手术，但不应为保肢而牺牲切缘（基本共识，赞同率88.9%）。证据概述：当前缺乏足够证据证实病理性骨折本身对软骨肉瘤预后产生的不良影响[23]，而高级别肿瘤与病理性骨折发生率之间存在相关性[35]。肿瘤具有侵袭性，其对骨皮质的破坏会削弱骨强度并导致病理性骨折的风险增加。考虑到肿瘤级别、病理性骨折和不良预后之间的相互作用，很难评估病理性骨折是否为预后不良的独立危险因素[35,36]。预后不良更可能与组织学亚型有关。对发生病理性骨折的软骨肉瘤患者，Grimer等[37]认为保肢手术不会导致患者局部复发率增加或总体生存率下降，截肢也并未改善总体生存率。因此，若能获得广泛的切缘，保肢手术安全、有效。一项有关四肢去分化软骨肉瘤的临床研究证实，保肢手术和截肢之间的总体生存率差异无统计学意义，但截肢后的局部复发风险降低[38]。推荐意见8对软骨肉瘤术后局部复发，应基于复发肿瘤的分级、部位、范围以及既往治疗情况进行个体化的多学科评估和处理。对可切除的孤立复发灶应再次行广泛性切除。若初次手术为刮除，复发时应考虑整块切除。不可切除或多次复发的肿瘤可考虑放疗（建议质子或碳离子放疗）作为局部控制手段。复发后出现去分化升级时应按高级别或去分化软骨肉瘤的治疗原则处理（高度共识，赞同率100%）。证据概述：软骨肉瘤术后局部复发的手术治疗具有挑战性，且并发症发生率高。肿瘤多次复发、病理分级高者预后更差[39]。Zhang等[39]报告切除复发性脊柱软骨肉瘤时，切缘>4mm具有更好的预后。Wang等[40]认为多节段整块切除作为复发性胸腰椎软骨肉瘤的挽救治疗，虽然并发症发生率更高，但与分块切除相比可显著延长无复发生存期和总生存期。软骨肉瘤复发后出现去分化升级时，应按高级别或去分化软骨肉瘤的治疗原则处理[41,42]。不可切除或多次复发的肿瘤可考虑放疗（建议质子或碳离子放疗）作为局部控制手段[43]。因此，软骨肉瘤术后局部复发的处理应基于复发肿瘤的分级、部位、范围以及既往治疗情况进行个体化的多学科诊疗。推荐意见9突变型异柠檬酸脱氢酶-1（isocitratedehydrogenase-1，IDH1）抑制剂在IDH1突变的软骨肉瘤中表现出良好的抗肿瘤活性。程序性死亡受体1（programmedcelldeathprotein-1，PD-1）抗体免疫治疗在IDH1、IDH2突变患者中获益可能性更高，抗PD-1抗体联合安罗替尼治疗去分化型软骨肉瘤疗效更佳（基本共识，赞同率91.7%）。证据概述：软骨肉瘤热点突变主要集中在IDH1和IDH2。新兴治疗，如靶向治疗和免疫治疗有望改善高级别软骨肉瘤的治疗效果。在突变型IDH1抑制剂治疗晚期突变型IDH1软骨肉瘤的临床研究中，患者6个月无进展生存率达39.5%[44]。突变型IDH1抑制剂治疗局部晚期或转移性IDH1突变型软骨肉瘤的研究证实，其具有良好的有效性和安全性，患者中位无进展生存期为3.5个月。Li等[45]报告普通型软骨肉瘤中存在"免疫衰竭"亚型，使用PD-1抗体免疫治疗可获益。进一步的临床研究证实，软骨肉瘤对抗PD-1抗体联合安罗替尼有应答，6个月无进展生存率达到60.0%；去分化型对联合治疗更敏感，且该人群均存在IDH1或IDH2突变[46]。推荐意见10间叶型软骨肉瘤的化疗方案可参考Ewing肉瘤。化疗药物以阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙和异环磷酰胺为主。去分化软骨肉瘤的化疗参照骨肉瘤治疗方案，化疗药物以阿霉素、顺铂、异环磷酰胺和甲氨蝶呤为主。免疫治疗对去分化型软骨肉瘤有效（高度共识，赞同率97.2%）。证据概述：化疗可提高间叶型软骨肉瘤患者的生存率[47]，对年轻患者效果更佳[48]。化疗还可提高去分化软骨肉瘤患者的生存率[49,50]。去分化软骨肉瘤化疗药物以阿霉素、顺铂和异环磷酰胺为主，对40岁及以下患者可加用甲氨蝶呤。但由于甲氨蝶呤毒性较高，使用过程中需要进行药物浓度监测。四肢合并病理性骨折时，可考虑行新辅助化疗；对50岁以上的局限性去分化软骨肉瘤患者，建议先手术后化疗。推荐意见11导航辅助骨盆软骨肉瘤切除可提高手术精准性，减少局部复发和并发症（普遍共识，赞同率94.4%）。证据概述：导航辅助骨盆软骨肉瘤切除可提高肿瘤切除的准确性，降低局部复发率，并有效改善肢体功能[51]。与非导航相比，导航辅助骨盆软骨肉瘤切除的骨性结构阴性切缘率提高了31%[52]，同时术后手术并发症发生率降低[53]，但对软组织肿块切缘的阳性率无明显影响[52]。多项研究证实导航辅助手术有助于骨盆恶性肿瘤的安全切除、降低局部复发率和提高无瘤生存率，并有效改善下肢功能[54,55,56]。推荐意见12对切缘阳性的高级别肿瘤和不可切除的肿瘤，放射治疗、质子束治疗或碳离子治疗可用于术后补充治疗（高度共识，赞同率97.2%）。证据概述：常规放射治疗可用于切缘阳性、不可切除或转移性软骨肉瘤的治疗[57]。Feuvret等[43]报告了159例仅接受质子治疗和接受质子治疗联合常规放疗的患者，5年和10年的局部控制率分别为96.4%和93.5%。一项纳入863例软骨肉瘤患者的回顾性研究显示，当放射治疗作为确定性治疗时质子治疗优于放射治疗，其五年总生存率为75%，大于放射治疗的19%[58]。Dastgheyb等[59]报告高剂量质子束治疗脊柱软骨肉瘤安全有效，中位随访6年的无进展生存率为83%（10/12），疾病特异性生存率为100%（12/12），三级晚期毒性反应发生率为16.7%（2/12），无一例发生四级晚期毒性反应。推荐意见13不同部位的软骨肉瘤复发风险不同。随访过程中的基本检查包括胸部CT和手术部位的CT或MRI。对低风险复发患者，如四肢软骨肉瘤和低级别软骨肉瘤，术后2年内每6个月及之后每1年复查一次手术部位CT或MRI，胸部CT可1~2年复查一次。对高风险复