多发性骨髓瘤骨痛护理查房

多发性骨髓瘤骨痛护理查房一、前言多发性骨髓瘤（MM）是血液系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率约占血液恶性肿瘤的10%，好发于中老年人（中位发病年龄65岁左右）。骨痛是MM患者最常见、最痛苦的首发症状，发生率高达70%~90%，主要因骨髓瘤细胞浸润骨骼、破坏骨小梁导致溶骨性病变所致。剧烈的骨痛不仅会降低患者的活动能力、影响营养摄入，还会引发焦虑、抑郁等心理问题，严重降低生活质量。作为肿瘤科护士，我曾多次参与MM骨痛患者的护理，深知骨痛护理的复杂性与重要性——它不仅需要精准的药物干预，更需要结合非药物止痛、心理支持、并发症预防等综合措施。本次护理查房以65岁MM骨痛患者张某的临床护理为例，系统梳理MM骨痛的护理要点，旨在为临床护士提供可复制的护理思路，帮助患者缓解疼痛、改善预后。二、病例介绍（一）主诉与现病史患者张某，男性，65岁，退休工人，因“腰骶部疼痛3个月，加重1周”入院。

-3个月前：无明显诱因出现腰骶部隐痛，活动后加剧（如弯腰、走路），休息后缓解，误以为“腰间盘突出”，自行贴膏药未缓解。

-1个月前：疼痛频率增加至每日34次，每次持续12小时，口服布洛芬可暂时减轻，但效果逐渐减弱。

-1周前：疼痛突然加剧，呈持续性钝痛伴阵发性刺痛，夜间无法入睡，翻身时疼痛如“刀割”，无法下床活动，伴乏力、食欲减退（每日仅喝半碗粥）、体重下降5kg（从57kg降至52kg）。（二）既往史与个人史既往史：高血压10年，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、冠心病史。

个人史：吸烟30年（每日10支，已戒5年）；偶尔饮酒（每月1~2次）；无家族肿瘤史。（三）入院检查与诊断体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；贫血貌，精神差；腰骶部压痛（+++），右侧第3~5肋骨压痛（+）；双下肢肌力Ⅳ级，无水肿。

辅助检查：血常规：血红蛋白85g/L（正常130~175g/L），红细胞计数3.2×10¹²/L（贫血）；

血清蛋白电泳：IgG35g/L（正常7~16g/L，显著升高），尿本周蛋白阳性；

骨髓穿刺：浆细胞比例25%（正常<5%），可见异形浆细胞；

骨扫描：腰骶椎（L3~L5）、右侧肋骨多处溶骨性破坏；

腰椎MRI：L4椎体轻度压缩性骨折。

诊断：多发性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期）、溶骨性骨病、中度贫血、高血压1级（中危）。（四）入院后治疗方案化疗：VD方案（硼替佐米+地塞米松），抑制骨髓瘤细胞增殖；

止痛：盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服（三阶梯止痛）；

支持治疗：重组人促红细胞生成素纠正贫血，白蛋白+复方氨基酸补充营养，乳果糖预防便秘，奥美拉唑保护胃黏膜。三、护理评估（一）生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），腰骶部疼痛7分（“非常疼，影响睡眠”），右侧肋骨5分；疼痛诱发因素为活动、翻身、咳嗽，缓解因素为服药后30分钟、绝对休息；伴随症状：失眠（每晚睡3~4小时）、乏力、食欲差。

活动能力：绝对卧床，需2人协助轴线翻身，无法自主坐起，日常生活完全依赖（如进食、洗漱）。

营养状况：身高170cm，体重52kg（BMI17.9，偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常40~55g/L），总蛋白65g/L（偏低）；每日进食量仅为正常的1/2，厌恶油腻食物（如肥肉、油炸食品）。

皮肤情况：全身皮肤完整，腰骶部无红肿、破溃，但皮肤弹性差（因消瘦）。（二）心理评估患者情绪焦虑，表现为：

-反复询问：“我的病能治好吗？”“疼痛会不会一直这样？”；

-行为异常：眉头紧锁、语速加快，拒绝翻身（怕疼）；

-认知误区：担心止痛药物“上瘾”，曾自行减药1次（从10mg减至5mg），导致疼痛加剧至8分。（三）社会评估家庭支持：子女在外地工作，老伴（63岁，身体一般）负责照顾，因缺乏护理知识，照顾时显吃力；

经济状况：退休工资每月3000元，化疗费用部分自费，担心“治不起病”；

知识水平：仅小学文化，对MM完全不了解，认为“骨痛是腰间盘突出加重”。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》，提出以下护理诊断：

1.慢性疼痛：与骨髓瘤细胞浸润骨骼、溶骨性破坏及腰椎压缩性骨折有关（依据：NRS7分，活动后加剧）；

2.活动无耐力：与贫血（Hb85g/L）、疼痛致活动受限有关（依据：绝对卧床，无法自主坐起）；

3.营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退有关（依据：体重下降5kg，白蛋白32g/L）；

4.焦虑：与疼痛持续、担心预后及经济压力有关（依据：SAS评分65分，失眠、自行减药）；

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤弹性差有关（依据：绝对卧床，骨隆突处受压风险高）；

6.知识缺乏：缺乏MM骨痛原因、止痛药物使用及活动注意事项的知识（依据：误将骨痛归为腰间盘突出，自行减药）。五、护理目标与措施（一）护理目标疼痛控制：72小时内NRS≤4分，住院期间维持0~4分；

活动能力：1周后能协助坐起（每次10分钟），2周后能助行器行走；

营养改善：2周内体重增加1~2kg，白蛋白≥35g/L；

心理状态：SAS评分降至50分以下，睡眠≥6小时/晚；

皮肤完整：无压疮、破溃；

知识掌握：患者及家属能说出骨痛原因、轴线翻身方法及止痛药物使用注意事项。（二）具体护理措施1.慢性疼痛的护理：药物+非药物联合干预核心原则：按时给药（而非按需）、个体化调整、预防不良反应。

（1）药物止痛：

-遵医嘱给予羟考酮缓释片10mgq12h口服，服药后30分钟评估疼痛缓解情况（若NRS仍≥5分，及时报告医生调整剂量）；

-预防便秘：因羟考酮会抑制肠蠕动，入院即给予乳果糖10mltid口服，指导患者每日饮水1500~2000ml（分多次喝，避免腹胀）；

-消除“成瘾”顾虑：向患者解释：“癌症疼痛用阿片类药物成瘾率<1%，您的疼痛是疾病引起的，按时吃药才能控制住。”（2）非药物止痛：

-舒适体位：协助患者取仰卧位，腰骶部垫5cm厚软枕（维持腰椎生理曲度）；右侧肋骨痛时，取左侧卧位，胸部垫薄枕减轻压迫；

-局部热敷：用40~45℃热毛巾敷腰骶部（每次20分钟，每日2次），注意避免烫伤（用手背试温度，不烫为宜）；

-放松训练：指导渐进式肌肉放松——从足部开始，依次收缩、放松小腿→大腿→臀部→腹部→胸部→手臂→面部，每个部位保持5秒收缩、10秒放松，每日2次（早、晚各1次）；

-转移注意力：患者喜欢京剧，每日播放《空城计》选段（音量适中），让其跟着哼唱，每次30分钟，缓解疼痛带来的焦虑。（3）疼痛监测：建立“疼痛记录单”，每4小时评估1次（疼痛部位、程度、诱发因素），若突然出现“刀割样疼痛”，立即检查有无病理性骨折（如肢体畸形、无法活动）。2.活动无耐力的护理：渐进式康复训练被动运动：每日协助患者做踝泵运动（屈伸脚踝，每次10下，每日3次）、膝关节屈伸（每次15下，每日2次），预防肌肉萎缩；

坐起训练：入院1周后，协助患者从仰卧位→侧卧位→双手支撑床面坐起（背部垫软枕），每次10分钟，每日2次（避免体位性低血压：坐起时动作缓慢，先坐30秒再起身）；

行走训练：入院2周后，患者体力好转，用助行器辅助行走——先床边站立5分钟（每日2次），逐渐过渡到走5~10米（有人搀扶，防止跌倒）。3.营养失调的护理：个性化饮食计划饮食设计：根据患者口味（喜欢清淡、面食）制定菜单：早餐：小米粥（加红枣、桂圆）+鸡蛋羹+凉拌芹菜（补蛋白+膳食纤维）；

午餐：软米饭+清蒸鱼（去刺）+炒菠菜+西红柿鸡蛋汤（易消化+高蛋白）；

晚餐：面条（加瘦肉末、青菜）+豆腐羹（补充植物蛋白）；

加餐：牛奶200ml（晚8点）、香蕉1根（下午3点）、坚果10粒（上午10点）。

促进食欲：饭前30分钟用生理盐水漱口（去除口腔异味），播放轻松音乐（如钢琴曲《致爱丽丝》），营造愉快的进食环境；

营养支持：若进食量仍不足，遵医嘱给予复方氨基酸250mlivgttqd，补充蛋白质。4.焦虑的心理护理：倾听+支持+认知调整情感倾听：每日花30分钟与患者聊天，用“共情式回应”——“您现在疼得睡不着，肯定特别难受吧？”“我能理解您担心成为负担的心情”，让患者感受到被理解；

案例激励：邀请同病房的MM患者（已治疗3个月，疼痛控制良好）交流：“我刚开始也怕疼，后来按时吃药+热敷，现在能自己下床走了”，增强患者信心；

家庭参与：指导老伴每天说1句鼓励的话（如“今天你坐起来的时间比昨天长，真棒！”），让患者感受到家庭支持。5.皮肤完整性的护理：预防压疮定时翻身：每2小时轴线翻身1次（2人协助：一人扶头肩，一人扶腰臀，同时转动），避免腰部扭曲；

减压措施：使用气垫床（压力调至“中等”），骨隆突处（骶尾部、髂嵴、足跟）垫软枕；

皮肤观察：每日检查腰骶部、骶尾部皮肤（有无发红、破溃），若出现“按压不褪色的红斑”，立即增加翻身次数（每1小时1次），并涂抹赛肤润（促进血液循环）。6.知识缺乏的护理：通俗化教育+技能培训疾病知识：用漫画手册讲解MM骨痛原因——“骨髓瘤细胞像小虫子，吃掉骨头里的钙，骨头变脆就会疼”；

技能训练：轴线翻身：示范2人协助法，让老伴练习1~2次（护士在旁指导），直到掌握；

疼痛评估：教患者用NRS评分（“0分不疼，10分最疼，你现在是几分？”），每日让患者自己评估1次；

效果考核：每周提问1次（如“止痛药物怎么吃？”“翻身要注意什么？”），若回答错误，重新讲解直到掌握。六、并发症的观察及护理MM骨痛患者易发生病理性骨折、脊髓压迫、感染、便秘等并发症，需重点观察：（一）病理性骨折观察要点：突然出现剧烈疼痛（NRS≥8分）、肢体畸形（如腿部弯曲）、活动障碍（如无法抬手臂）；

护理措施：立即制动（保持原有体位，避免搬动），报告医生行X线检查；若确诊，给予石膏固定或骨牵引，指导患者“绝对卧床，不可翻身”。（二）脊髓压迫综合征观察要点：肢体麻木、无力（如无法握筷子）、大小便失禁（如尿床、无法排便）；

护理措施：立即平卧，给予氧气吸入（2~3L/min），遵医嘱用甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完）减轻水肿；若压迫严重，需手术减压，术前做好备皮、禁食准备。（三）感染观察要点：体温≥38.5℃、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）；

护理措施：预防肺部感染：指导有效咳嗽（深吸气→屏气3秒→用力咳），每日2次；

预防尿路感染：每日用温水擦会阴部2次，多饮水（1500ml/d）。（四）便秘（止痛药物不良反应）观察要点：超过3天未排便、大便干结（羊粪状）；

护理措施：继续服用乳果糖，指导腹部按摩（顺时针，每次10分钟，每日2次），养成“早餐后30分钟排便”的习惯（即使无便意）。七、健康教育（一）出院前教育疾病管理：

定期复查：每2~3个月查骨髓象、骨扫描；每1个月查血常规、肝肾功能；

症状观察：若出现疼痛加剧、肢体麻木、发热，立即就诊。

疼痛管理：

按时服药：出院后继续用羟考酮，不可自行减药；

便秘处理：若3天未排便，继续吃乳果糖；若恶心，吃小米粥缓解。

活动指导：

避免剧烈运动（跑步、爬山）、负重（提重物、抱小孩）；

翻身仍需轴线法（2人协助）。

营养支持：

多吃高蛋白食物（鱼、鸡蛋、牛奶），避免辛辣、坚硬食物（辣椒、坚果）；

戒烟戒酒（吸烟加重骨破坏，饮酒伤肝）。（二）延续护理电话随访：出院1周、2周、1个月、3个月各随访1次（询问疼痛、活动、饮食情况）；

微信群：建立“MM病友群”，定期发视频教程（如轴线翻身、腹部按摩），方便患者及家属学习。八、总结通过本次护理查房，患者张某的疼痛得到有效控制（NRS从7分降至2分），活动能力改善（能助行器行走10米），体重增加1.5kg（白蛋白升至34g/L），焦虑情绪缓解（SAS从65分降至48分），住院期间无压疮、骨折等并发症。回顾整个护理过程，我深刻体会到：MM骨痛护理不是“止痛”这么简单，而是“生理-心理-社会”的全人护理——它需要我们关注患者的疼痛程度，更要关注疼痛背后的心理需求；需要我们做好药物干预，更要做