肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南

肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南目录疾病概述与流行病学特征2026版指南核心革新与临床分型诊断流程与评估体系010203疾病概述与流行病学特征01肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症（PTE）是由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的一组疾病或临床综合征，是肺栓塞最常见的类型VTE静脉血栓栓塞症包含深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），两者是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式CTEPD慢性血栓栓塞性肺疾病因反复血栓栓塞导致肺动脉内机械阻塞的长期病症CTEPH慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPD进展引发肺血管重塑，导致肺动脉压力增高全球流行病学数据1000万全球每年VTE患病人数静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率对比（/10万）VTE41.7~269PTE11.7~131.9DVT53~162第三大心血管致死原因VTE是全球继心肌梗死和卒中之后的第三大心血管致死原因未经治疗病死率高未经治疗的肺栓塞病死率高达25%~30%规范治疗显著降低规范治疗后院内病死率可降至2%~8%中国流行病学趋势20万例2021年新发VTE患者14.432021年人群发病率/10万发病率变化VTE患病率从2007年的3.2例/10万人增至2016年的17.5例/10万人9年间增长约4.5倍，疾病负担显著上升PE患病率从2007年的1.2例/10万人增至2016年的7.1例/10万人肺栓塞检出率同步大幅提升2021年新发患者超过20万例，人群发病率达14.43/10万近年维持在较高发病水平死亡率改善急性肺栓塞住院病死率从2007年的8.5%降至2016年的3.9%↓54%降幅显著规范化诊疗体系建设显著改善了患者预后早期识别与干预能力提升是关键因素2026年流行病学新特征年轻成人死亡率上升趋势1.4%年均增长率1999-2019年高风险肿瘤类型1年发生率≥10%急性淋巴细胞白血病18.6%胰腺癌12.1%脑癌11.1%侵袭性非霍奇金淋巴瘤11%胃癌与食管癌10%低风险肿瘤类型1年发生率<2%甲状腺癌1.5%前列腺癌1.6%黑色素瘤1.7%风险分层指导临床监测强度高危人群分布不可干预风险因素年龄超过40岁发病风险随年龄每增长10岁而翻倍遗传因素遗传性易栓症（因子VLeiden突变）、抗磷脂综合征性别差异妊娠及产后女性为特殊风险群体可干预风险因素近期手术、住院、长期卧床肥胖（BMI≥30kg/m²）吸烟、长期服用避孕药或激素治疗创伤、静脉疾病长途旅行导致的久坐（经济舱综合征）临床表现谱典型症状80%-90%呼吸困难突发或活动后加重40%-70%胸痛多为胸膜炎性或心绞痛样典型症状关键症状10%-30%咯血10%-15%晕厥可能为唯一或首发症状常为小量咯血主要体征约70%呼吸急促呼吸频率>20次/分40%-50%心动过速心率>100次/分10%-15%紫绀提示严重缺氧颈静脉充盈或搏动增强右心负荷增加体征病理生理机制血栓形成与脱落病理起始环节70%–95%源于下肢深静脉血栓形成后随血流经右心进入肺动脉系统，完成从静脉到肺循环的病理迁移血流动力学改变核心机制肺动脉阻塞→肺血管阻力增加右心室后负荷升高严重时引发右心功能不全，甚至心源性休克气体交换障碍终末临床表现肺血流减少及通气/血流比例失调（V/Qmismatch）导致低氧血症和低碳酸血症病理生理链条终点：气体交换衰竭→全身缺氧2026版指南核心革新与临床分型02指南制定背景疾病负担严峻性我国肺血栓栓塞症年发病率居高不下，住院患者病死率处于较高水平，防控形势紧迫。39/10万年发病率12.6%2023年某三甲医院住院病死率临床诊疗差异显著2024年多中心调研显示，不同层级医疗机构抗凝治疗规范率差距悬殊，部分地区存在过度诊疗现象。42%基层医院与三甲医院抗凝治疗规范率差距旧版指南时效性不足2018版指南发布至今，新型口服抗凝药临床应用率大幅提升，原有推荐已无法满足当前临床需求。68%新型口服抗凝药应用率2026版AHA/ACC指南发布2026.2发布时间十家机构联合37项RCT研究高质量证据12项Meta分析真实世界数据发布时间与机构2026年2月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国胸科医师学会（ACCP/CHEST）等十家权威学术机构联合发布指南性质全球首部专门针对成人急性肺栓塞的临床实践指南，基于2020至2025年高质量证据，整合37项RCT、12项Meta分析及真实世界数据核心变革全面重构急性PE风险分层、诊断、治疗、协作与管理体系中国2025版指南中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组全国肺栓塞与肺血管病防治协作组德尔菲法制定方法组织多学科专家，整合呼吸、重症、影像、检验等多领域专业力量基于国内外循证医学证据，通过德尔菲法多轮论证制定涵盖内容七大核心模块PTE的定义、流行病学、风险因素诊断策略和危险分层基于不同场景的急性期综合救治策略特殊临床情况处理长期随访管理及预防A-E五级临床分类系统2026版AHA/ACC指南首次引入融合血流动力学、呼吸衰竭与右心室功能的五级临床分型分类维度综合考量患者的临床症状、血流动力学状态、右心室功能指标及生物标志物水平，实现从定性评估向定量精准评估的跨越临床意义解决了传统中高危群体异质性过大导致的决策困境，为介入治疗的启动时机提供了清晰的界限传统分层低危中危高危五级分型A级B级C级D级E级从简单粗放分层→精准五级阶梯A类：亚临床型定义无症状或亚临床的偶发肺栓塞，通常在影像学检查中偶然发现无明显症状血流动力学稳定无右心室功能障碍证据居家治疗管理建议无需住院经评估后可安全地从急诊直接出院或居家治疗，无需住院观察B类：低风险症状型定义有症状但临床严重程度评分较低的患者sPESI评分=0简化肺栓塞严重指数评分为零分无RV受累无右心室受累表现血流动力学稳定血压、心率等生命体征平稳管理建议早期出院甚至从急诊室直接带药回家此类患者病情稳定，无需住院观察，可显著避免无谓的医疗资源消耗，降低医疗成本的同时提升患者就医体验C类：中风险型定义症状性PE且临床严重程度评分升高临床特征sPESI≥1简化肺栓塞严重指数评分≥1分伴RV功能障碍或生物标志物升高血流动力学稳定亚型划分根据右心室功能与生物标志物的异常组合进一步细分为

C1

C2

C3亚型住院监测管理建议需住院接受严密监测C类患者处于中风险层级，虽血流动力学暂时稳定，但存在右心功能不全或心肌损伤标志物异常，病情可能快速恶化与A类（低危门诊）和B类（低危住院）形成明确的风险递进，需要更积极的监测策略和更短的评估间隔D类：濒临失代偿型低灌注证据指标定义早期或先兆心肺衰竭，即正常血压休克临床特征血压正常（收缩压≥90mmHg）存在孤立性低灌注表现血清乳酸>2mmol/L尿量<0.5mL/kg/h24h肌酐升高≥26.5μmol/L心脏指数≤2.2L/min/m²平均动脉压<60mmHg神志状态改变E类：失代偿型心肺衰竭，持续性低血压、心源性休克或心脏骤停临床特征持续性低血压心源性休克可能发生心脏骤停管理建议需立即启动再灌注治疗，包括：全身溶栓导管溶栓机械取栓外科肺动脉血栓清除术呼吸参数R修饰符定义当患者存在低氧血症或呼吸急促时，可在分类后加R标记应用场景C-R类中风险伴呼吸功能异常使得分类更加精细化，更好区分呼吸症状与血流动力学障碍患者应用场景D-R类濒临失代偿伴呼吸衰竭使得分类更加精细化，更好区分呼吸症状与血流动力学障碍患者应用场景E-R类失代偿伴呼吸支持需求使得分类更加精细化，更好区分呼吸症状与血流动力学障碍患者中国指南危险分层高危血流动力学不稳定风险等级标识HIGH中危血流动力学稳定但存在右心室功能障碍和/或心肌损伤标志物升高低危两者均无评分工具：指南提到了PESI和sPESI评分，但并未像美国指南那样将其整合到一个完整的分类体系中诊断流程与评估体系03临床可能性评估推荐评分工具简化版Wells评分修订版Geneva评分YEARS策略Wells评分核心指标恶性肿瘤1分4周内手术/卧床1.5分咯血1分既往VTE史1.5分心率>100次/分1.5分DVT体征3分排除其他诊断可能性3分分层标准≤1分低风险2-6分中风险≥7分高风险WELLSSCORE0-12.5分总分范围·7项指标累加计算临床应用场景急诊筛查：快速识别疑似肺栓塞患者，指导后续检查决策分层管理：低危患者可优先选择D-二聚体检测，高危患者直接影像确诊预后评估：结合评分与临床资料，辅助制定个体化治疗方案D-二聚体检测策略92%至100%检测价值阴性结果可基本排除急性肺栓塞40%至43%特异性阴性结果可基本排除急性肺栓塞年龄调整策略对于＞50岁疑似PTE的患者，适宜根据年龄调整的D-二聚体临界值进行阴性排除年龄×10μg/LFEU联合检测策略临床低概率者D-二聚体阴性可终止检查中高概率或D-二聚体阳性者需行CTPA确诊CTPA：一线确诊手段CT肺动脉造影（CTPA）为一线确诊手段国内外指南一致推荐98%敏感度95%特异度能清晰显示肺动脉内栓子替代方案对于存在对比剂禁忌的患者，可考虑采用核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）作为替代诊断方案血流动力学不稳定患者的诊断尽早完善CTPA检查血流动力学不稳定患者疑诊急性PTE的核心策略推荐策略对于血流动力学不稳定的患者，若疑诊急性PTE，若条件允许，建议尽早完善CTPA检查床旁检查替代病情危重不适合CTPA者，建议行床旁经胸超声心动图（TTE）或床旁下肢静脉加压超声（POCUS）辅助诊断治疗决策超声发现以下任一表现，排除其他疾病后，建议按照PTE进行治疗：右心负