2026年第一季度不良事件

2026年第一季度护理工作不良事件解读

第一季度，我院护理工作坚持以患者安全为核心，严格落实各项护理安全管理制度。为切实抓好护理质量安全管理工作，有效预防和减少不良事件发生，现将本季度全院护理不良事件发生情况进行汇总梳理，认真分析事件发生的主要原因及工作中存在的薄弱环节，针对性查找护理管理和临床操作中的短板不足，并制定下一步整改措施和防范计划，持续强化护理安全管控，规范护理工作流程，杜绝同类问题重复发生，切实保障患者就医安全，现对本季度护理不良事件工作情况进行总结分析。前言一二三目录不良事件月总结（第一季度）

案例分享

分析总结第一部分不良事件月总结（第一季度）2026年第一季度不良事件汇总核心数据摘要📅报告周期：2026年1月1日-2026年3月31日15总报告事件数本季度有效上报总量(例)53.3%高风险事件占比主要构成：导管感染(4)+跌倒(4)

本季度事件共涉及9个不同的不良事件分类总体趋势与初步观察风险集中度高导管相关事件共5例（感染+非计划拔管），占总数33.3%，是当前首要风险点。安全风险覆盖多元事件横跨护理操作、患者安全及后勤保障等环节，反映出系统性管理风险的存在。严重事件警示信号“给药错误”等严重不良事件虽仅1例，仍需高度警惕。▍各类事件发生数量统计▍事件类型构成占比分析事件类型分布与占比4压力性损伤压力性损伤一：导管感染--尿管感染高风险事件分析事件回顾1.患者以“肺恶性肿瘤5年余，拟终末期维持治疗”为主诉入院，”入院后给予留置导尿等对症治疗，1月30日尿沉渣：白细胞43/ul,2月2日患者体温36.2，告知医生。处理措施：给予抗生素应用等对症治疗，定期复查，造成的后果：未对患者造成严重后果。2.患者于1月28日09:56急诊入科，给予留置导尿，引流出淡黄色清晰尿液，16:00术后转入我科，来时浅昏迷状，体温低热37.5℃，带入皮下引流管通畅，引流出暗红色血性液，18:00体温最高38.0℃。1月29日08:00意识转为昏睡，体温在37.3~37.9℃之间，告知医生嘱观察，患者时有烦躁给予镇静药物应用。处理措施：患者体温持续中热给予物理降温及氨比对症处理。联合抗生素应用，加强翻身扣背，每天两次尿道口护理，每两周在无菌操作下更换尿管及引流袋。造成的后果：造成患者住院周期长、花费高、家属患者及家属心理压力。一：导管感染--尿管感染高风险事件分析事件回顾3.患者以“扭伤后右小腿肿痛2小时”为主诉入院，诊断为：开放性胫腓骨干骨折。入院后给予留置导尿，期间给予尿道护理每日一次，于2月25日晚测体温为37.7，告知值班医生，告知为尿路感染，尿常规：白细胞2+。处理措施：给予抗生素应用等对症治疗，定期复查尿常规。造成的后果：未对患者造成严重后果。4.患者以“间断胸闷一周，呼吸困难1h”为代主诉入院，入院后给予留置导尿等对症治疗，2月15日09:28尿沉渣分析：白细胞27/ul，提示尿路感染，告知医生。处理措施：给予抗生素应用等对症治疗，定期复查尿常规，造成的后果：未对患者造成严重后果。高风险事件分析核心问题：尿路感染不良事件频发👥医护人员层面•健康宣教不到位

•操作不规范（手卫生依从性低、无菌技术执行不严）

•责任心欠缺，对留置导尿指征的掌握过于宽松•留置尿管时间较长，评估不到位，护理不到位•患者卧床，活动受限，抵抗力偏低，带管时间长•患者自身体质较差

•个人卫生习惯不良，增加逆行感染风险👥患者及家属层面👥其他层面•抗菌药物应用不规范

•导尿管质量欠佳

，一：导管感染--原因分析高风险事件分析一：导管感染--鱼骨图高风险事件分析1.护士加强评估频次，在导尿管护理时注意规范操作，及时发现尿

液颜色变化，告知医生给予处理，避免发生尿路感染2.加强无菌操作，健康宣教3.加强培训指导无菌操作患者及家属1.患者在病情允许的情况下及时拔管，减少带管时间2.告知陪护在护理患者时尽量避免会阴部潮湿，在平时做好生活护理医务人员针对“人”的关键干预一：导管感染--改进措施高风险事件分析一：导管感染--标准化高风险事件分析一：导管感染--留置尿管更换引流袋步骤二：跌倒高风险事件分析事件回顾1.患者于2026年01月02日15:35分以“发热、咳嗽1天”为主诉入院，入院诊断：社区获得性肺炎“，入院后最高体温39度，于2026年1月6日查房时家属诉，患者于凌晨02:40左右自行去卫生间时滑座在马桶旁，遂询问患者有无不适，未及时告知值班医护。查房时给予查体无明显外伤，继续观察病情变化。患者家属于15:30自行拍DR片，结果提示：右股骨颈骨折。处理措施：继续观察病情变化，必要时遵医嘱会诊造成的结果：转至骨科病区继续治疗2.患者于2025年12年27日15;02以“左侧肢体弱2天”脑梗死收入院，于2026年1月8日01:50分入厕途中，家属未扶稳患者，患者跌倒，头部着地，立即告知医生。处理措施：急查脑CT：1）枕骨骨折；2）左侧额叶、颞叶挫裂伤；3）右侧枕叶、基底节区缺血性改变，右侧枕叶挫裂伤不排除；4）轻度脑萎缩；5）右侧枕部皮下血肿。请神经外科会诊后给予对症处理。造成后果：1）枕骨骨折；2)左侧额叶、颞叶挫裂伤；3）右侧枕叶、基底节区缺血性改变，右侧枕叶挫裂伤不排除二：跌倒高风险事件分析事件回顾3.患者于2026.3.709:30分以“左足红肿疼痛伴溃疡1年余。”为主诉入住我科，多次发现患者家属未在病房陪护，经与家属电话联系均未到达病房陪护，也多次告知管床医生，于3月15日19:34在无家属陪同下前往卫生间解小便，在卫生间门口不慎跌倒，同病房家属发现立即呼叫医护人员，护理人员立刻到达病房，在其他家属的帮助下把病人抬至轮椅，并转至床边，护理人员报告医生，电话通知家属，家属拒接，反复多次联系家属，家属系23:10到达病房。处理措施：立即报告医生，医生在家属到达后与其沟通前往放射科拍片检查，家属拒绝造成的后果：左侧股骨转子间骨折左足及右侧第三远节趾骨异常改变。二：跌倒高风险事件分析事件回顾4.患者以2026年02月27日14时32分“反复咳嗽、咳痰8年，胸闷4年，加重3天。”为主诉入院，患者精神差，口唇轻度紫绀，桶状胸，咳嗽，咳痰增多，咳白色粘液痰，稍活动既感胸闷、心悸；伴左侧胸部疼痛，诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、II型呼吸衰竭，患者于2026年03月01日15时00分患者不慎摔倒坐在地上，腰椎疼痛难忍，活动受限，立即通知医生，将患者安置于床位，为患者测量生命体征，请骨科会诊查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎广泛压疼、叩击痛、活动受限，双下肢肌力及感觉正常。诊断：1.腰部损伤；腰椎骨折待排，嘱绝对卧床休息及对症处理，完善腰椎MRI，进一步排除腰椎骨折，于2026年03月02日在医生陪同下为患者查腰椎MRI提示：压缩性骨折，再次向患者及家属宣教，嘱绝对卧床休息。处理措施：立即通知医生，将患者安置于床位，为患者测量生命体征，请骨科会诊，查腰椎MRI，嘱绝对卧床休息。造成的后果：患者查腰椎MRI提示：压缩性骨折。高风险事件分析👥医护人员层面•责护对患者评估不准确

•责护宣教不到位

•患者自身状况差，自视过高•家属陪护不尽心，没有做到24h贴身陪护

•患者和陪护对护士关于患者防跌倒知识认识不足，不知道跌倒的严重后果👥患者及家属层面二：跌倒---原因分析高风险事件分析二：跌倒---鱼骨图高风险事件分析二：跌倒---改进措施高风险事件分析二：跌倒---改进措施高风险事件分析二：跌倒---改进措施高风险事件分析二：跌倒---改进措施高风险事件分析二：跌倒---改进措施高风险事件分析二：跌倒---改进措施不良事件事件回顾

患者于2026年01月02日15:44以“发热、咳嗽、咳痰、胸闷4天”代主诉入院，诊断为重症肺炎、足溃疡，被动体位，四肢活动障碍，右足第二、四脚趾破损，可见血液外渗，右足第三脚趾缺如，压力性风险评估单17分，医嘱：给予电动气垫床，建立翻身卡，责任护士对患者家属进行健康宣教，协助患者家属为患者勤翻身，于2026-01-2409:30责任护士发现患者骶尾部出现一8cmX8cmIII期压力性损伤，压疮面可见少量血液外渗及脓苔，责任护士立即通知医生，立即联系中医外科为患者进行中药化腐清疮，责任护士再次对患者家属进行健康宣教，协助患者家属为患者勤翻身。处理措施：立即通知医生，联系中医外科为患者进行中药的化腐清创，责任护士再次对患者进行宣教，协助家属为患者翻身。造成的后果：患者骶尾部一8×8cmⅢ期压力性损伤。三：压力性损伤不良事件原因分析1.责护对患者关于压力性损伤评估不准确，对患者和家属健康宣教不足2.护士每天交接班没有做到认真检查皮肤完整性情况3.患者活动能力受限，营养不良，低蛋白和局部皮肤潮湿，陪护没有及时给予翻身，刚换衣物三：压力性损伤---原因分析及改进措施改进措施1.护士长组织科内护士共同学习关于压力性损伤风险正确评估，对高风险患者及时给予正确防止压力性损伤的预防方法，加强对意者和家属的健康宣教；2.护士每天交接班要认真查看患者皮肤完整性情况，根据思者情况帮助患者定时翻身，避免局部皮肤长时间受压；3.患者加强营养，逐步提升身体状况，遇到床铺和衣物潮湿情况要及时更换，保持局部皮肤干燥。不良事件三：压力性损伤--鱼骨图四：输血反应不良事件事件回顾

患者12天前无诱因出现阴道出血，量大，色鲜红，每天用卫生巾10-15片，无腹痛，腰酸、下坠等症状，在当地卫生院服用中药输液治疗（具体不详），效果欠佳，2小时前出现头晕，伴心慌、恶心．呕吐，无头痛、腹泻等症状，遂来我院急诊治疗，急诊以"头晕"收入院。急查血常规后提示血红蛋白33g/L，血小板17*10*9L,遵医嘱给予患者输注病毒灭活冰冻血浆，03:35输注第一袋病毒灭活冰冻血浆150MI,03:40静脉推注地塞米松磷酸钠注射液5mg,05:00输注结束，患者无不良反应，冲管后输注第二袋病毒灭活冰冻盘浆150ml,06:20，患者自诉头晕眼黑，皮肤瘙痒，出汗不止，值班护士立即前往查看，测量生命体征，体温36.3℃，脉搏96次／分，呼吸21次／分，血压测不出，剩余大概20ml时，全身荨麻疹，立即告知值班医生后立即停止输注血浆，更换输液器及生理盐水，给予心电监护及氧气吸入4L／分，静脉推注盐酸异丙嗦注射液25mg，测量血压95/60mmHg，沟通后患者转入急诊重症监护示继续治疗。处理措施：立即告知值班医生后立即停止输注血浆，更换输液器及生理盐水，给予心电监护及氧气吸入4L／分，静脉推注盐酸异丙嗪注射液25mg，沟通后患者转入急诊重症监护示继续治疗。造成后果：增加患者经济负担及自身症状的加盟不良事件原因分析1.患者免疫功能低2.责护巡视不到位四、输血反应---原因分析及改进措施改进措施1．患者因为大量出血，短时间内输注血浆，机体接触到大量致敏物质发生过敏反应，在治疗过程中要注意避免输注血液制品，避免发生输血不良反应；2．在输血过程中护士要加强巡视，严密观察患者的异常反应，及时报告医生并正确对症处理。五：输液外渗不良事件事件回顾

患者于2026年3月5日10点30分

遵医嘱需要做头颈CTA增强检查，在CT注射室进行右手头静脉穿刺留置针，留置针穿刺顺利，给与0.9％生理盐水20ml试推通畅，局部无异常，10点40分进行CT检查，使用造影剂碘普罗胺，剂量100毫升，注射方式：高压注射器，注射约15ml，发现患者诉疼痛，立即停止注射，回抽残留药液，拔出针头，按压止血，发现患处肿胀范围约5厘＊8厘米，肤色正常，患者生命体征平稳，未出现皮肤溃烂，立即给与局部冷敷并送患者回病房后请中医综合病区会诊，给与对症处理。处理措施：1立即停止注射，保留静脉通路，回抽残留药液后拔出针头2．周部冷敷，用冰袋冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复，减轻水肿、疼痛，减少造影剂外渗，抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿3送病人回病房后请中医综合病区医师会诊4持续观察患肢皮肤颜色，温度，肿胀程度，疼痛，告知患者，如有不适，立即呼叫。造成后果：患者出现局部软组织肿胀、疼痛不适，增加了额外护理负担与治疗成本，未造成皮肤坏死、功能障碍或全身系统性损伤等后果严重。不良事件原因分析1.护士对血管弹性评估不到位2.护士在推注造影剂时没有持续观察局部及询问患者感受，从上对造影剂外渗对患者带来的伤害认识不够五、输液外渗---原因分析及改进措施改进措施1.护士在为患者静脉穿刺前没有充分评估患者血管弹性情况，应根据患者身体健康情况，优先选择粗直，弹性好，血流丰富的血管2.护士在为患者推注造影剂时一定要加强对局部皮肤的观察，和对患者感受的询问，及时发现液体外渗的情况，以便尽早做出应对，避免为患者造成伤害3.护士长严格要求护士熟练掌握造影剂外渗的危害，在日常操作中规范执行六、非计划拔管不良事件事件回顾

患者于2026年3月6日以“结肠癌术后34月余，继续治疗”为主诉入院，3月10日14:00患者在局麻下行中心静脉穿刺置管术，置入15cm，外漏10cm，置管过程顺利，于3月11日遵医嘱给予氟尿嘧啶以90ml/h持续泵入。3月13日晨8:10接班时发现导管脱出至10cm，抽取无回血，立即暂停氟尿嘧啶组，并告知医生及护士长。主治医师张雨在无菌原则下回抽，但未抽出余液，立即拔除CVC导管，并给予局部冰敷，每日4—5次，每次20分钟，生理盐水3ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg+盐酸利多卡因0.05g，每日2次环形封闭。中医科会诊：如意金黄散外敷。严密观察患者生命体征及局部皮肤情况，严格交接班。处理措施：1.上报护士长与管床医生；2.回抽并拔除CVC导管；3.局部冰敷，每日4—5次，每次20分钟；4.生理盐水3ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg+盐酸利多卡因0.05g，每日2次环形封闭；5.给予如意金黄散外敷。造成的后果

：1.导管滑脱；2.化疗药物外渗。不良事件原因分析1.

医护对患者发生导管滑脱评估不足，巡视不到位。2.

导管固定不规范。六、非计划拔管---原因分析及改进措施改进措施1.

医护对带管患者加强评估，做好日常巡视，尤其是在患者交接班时认真查看穿刺部位皮肤情况和导管外露长度，及时发现异常，做到早发现、早处理。2.

导管置入时要做到规范固定，特别是二次固定要认真，避免因导管固定不牢造成导管滑脱。七：给药错误不良事件事件回顾

值班护士于02:00给45床患者更换液体10%葡萄糖液500ml加氯化钾10ml，错换成40床李乾坤10%葡萄糖液500ml，滴速10滴/分。再次核对时护士及家属发现是40床液体，立即停止输液，给予更换输液器及液体，询问患者诉无不适，并向患者及家属认真解释及道歉，取得患者及家属的谅解。处理措施

第一时间关闭输液器开关，更换输液器及液体，测量生命体征，询问患者有无不适，认真解释及道歉，加强夜间巡视，上报护士长。造成的后果

未造成不良后果。原因分析1.护士没有严格执行患者身份识别制度。2.护士没有严格落实查对制度。七、给药错误---原因分析及改进措施改进措施1.

护士长组织科内所有护士共同学习护理核心制度，并要求大家在日常工作中认真执行护理核心制度。无论在什么时候都不能凭感觉工作，一定要按照工作流程进行操作。不良事件八、其他事件---扎破血袋不良事件事件回顾2026年02月27日08:42患者以咳嗽、咳痰1周余为主诉入院，患者精神差，饮食、睡眠差，咳嗽、咳痰，痰色黄、量少、易咳出，伴纳差、乏力，活动后胸闷、心悸不适，皮肤颜色苍白，重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙。2026年02月27日15:30遵医嘱：给予患者输B型Rh(D)阳性去白细胞悬浮红细胞2.0U，输血前双人严格三查八对，核对交叉配血单、血袋信息无误。患者输血前准备阶段，尚未开始输注，操作时不慎将血袋扎破，至血液轻微渗漏，未对患者进行输血，立即汇报护士长、管床医生及输血科，原血液按医疗废物规范处理，遵医嘱给予患者重新申请红细胞2单位，重新取血，双人核对无误后行输血治疗，患者配合良好，输血过程顺利，无输血不良反应及其他并发症。

处理措施：停止输血，立即汇报护士长、管床医生及输血科，原血液按医疗废物规范处理，遵医嘱给予患者重新申请红细胞2单位，重新取血，双人核对无误后行输血治疗，患者配合