T∕CHATA 057-2026 儿童中枢神经系统结核治疗规范

ICS11.020CCSC05GuidelinesfortheTreatmentofCentralNervousSystemTuberculosisinT/CHATA057—2026I 3规范性引用文件 4术语和定义 5治疗原则 6化学治疗 7糖皮质激素治疗 8降颅压治疗 9其他治疗 10治疗转归 附录A（资料性）儿童抗结核药物分组、剂量和血脑屏障通透比例 8附录B（资料性）抗结核药物不良反应监测表 10附录C（资料性）不良反应可能相关的抗结核药物及处理 11参考文献 T/CHATA057—2026本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。院等单位共同提出。本文件由中国防痨协会归口。儿童医院、湖南省防痨协会、中国防痨协会、中南大学湘雅医院、重庆医科大学附属儿童医院、首都医科大学附属北京胸科医院、南华大学附属长沙中心医院、中国科学院生物物理研究所、复旦大学附属儿童医院、沈阳市胸科医院、天津市儿童医院、昆明京儿童医院保定医院、西安市胸科医院、江西省胸科医院。王起、段波、谭云洪、彭芸、段晓岷、孙琳、焦伟伟、徐保平、焦安夏、刘钢、邓小鹿、许红梅、黄海荣、裴异、周海依、毕利军、曾玫、陈禹、徐勇胜、刘晓梅、王艳春、杨小涛、蒋立、张海邻、钟礼立、容鹏飞、熊姿、王媛、张耀东、毕晶、漆沄、任斐、李杰。本团体标准为首次发布。T/CHATA057—20261儿童中枢神经系统结核治疗规范本文件规定了儿童中枢神经系统结核的治疗原则、化学治疗、糖皮质激素辅助治疗、降颅压治疗、其他治疗（支持治疗、鞘内注射治疗、外科治疗和康复治疗以及治疗转归规范。本文件适用儿童医院、综合性医疗机构及结核病定点医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CHATA031-2023儿童及青少年耐药结核病的化学治疗3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童children0～18岁人群。3.2中枢神经系统结核centralnervoussystemtuberculosis,CNSTB由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）通过血液或临近结核病灶侵入蛛网膜下腔，引起的软脑膜、蛛网膜炎症，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的病变。根据病灶位置，中枢神经系统结核分为：结核性脑膜炎、结核性脑炎、结核性脑膜脑炎、结核性脑脊髓膜炎、结核性脊髓炎。3.3药物敏感中枢神经系统结核drug-sensitivecentralnervoussystemtuberculosis,DS-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外药物敏感试验（drugsusceptibilitytesting,DST）未发现抗结核药物耐药性的中枢神经系统结核。3.4异烟肼耐药中枢神经系统结核isoniazid-resistancecentralnervoussystemtuberculosis，Hr-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外DST发现异烟肼耐药，而利福平敏感的中枢神经系统结核。3.5利福平耐药中枢神经系统结核rifampicin-resistancecentralnervoussystemtuberculosis，RR-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外DST发现利福平耐药的中枢神经系统结核。T/CHATA057—202623.6多耐药中枢神经系统结核poly-resistancecentralnervoussystemtuberculosis，PDR-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的中枢神经系统结核。3.7耐多药中枢神经系统结核multidrug-resistancecentralnervoussystemtuberculosis，MDR-CNSTB经脑脊液或颅外标本进行体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的中枢神经系统结核。3.8准广泛耐药中枢神经系统结核pre-extensivedrugresistancecentralnervoussystemtuberculosis，Pre-XDR-CNSTB符合MDR/RR-CNSTB定义，同时对任意氟喹诺酮类药物耐药的中枢神经系统结核。3.9广泛耐药中枢神经系统结核extensivelydrug-resistancecentralnervoussystemtuberculosis，XDR-CNSTB符合MDR/RR-CNSTB的定义，同时对任意氟喹诺酮类药物及至少一种其他的A组药品(贝达喹啉、利奈唑胺)耐药的中枢神经系统结核。4治疗原则4.1应采取以抗结核化学治疗为主的综合治疗措施，包括化学治疗、糖皮质激素辅助治疗、降颅压治疗、支持治疗、鞘内注射治疗、免疫治疗、外科治疗和康复治疗等。4.2根据药物敏感试验结果选择治疗方案。4.3抗结核药物选择应优先选择易通过血脑屏障的药物(见附录A治疗方案分强化期和继续期两个阶段。4.4糖皮质激素使用应在规范抗结核治疗的情况下尽早使用，临床治疗有效后应逐渐减量。4.5出现颅高压时，控制脑水肿，降低颅高压。4.6治疗过程中做好药物不良反应监测和处置。5化学治疗5.1治疗方案5.1.1药物敏感治疗方案：2HRZE/10HRT/CHATA057—202635.1.2异烟肼耐药治疗方案：2RZELfx(Mfx)/10RZE或2RZELfx(Mfx)/10RZELfx(Mfx)5.1.3多耐药治疗方案根据DST结果,强化期至少选择4种有效抗结核药物，继续期至少选择3种有效抗结核药物，总疗程12～18个月。5.1.4耐多药/利福平耐药治疗方案制定原则：①在遵循耐药结核病选药原则的基础上，同时考虑优先选择具有良好血脑屏障通透性的抗结核药物；②耐药方案中至少有4种确定有效的药物，其中应包含至少3种血脑屏障通透性高的有效药物；③患儿中枢神经系统结核合并其他部位结核，则应考虑加用贝达喹啉；④推荐疗程不少于18~20个月，其中强化期6～8个月。其疗程结束主要依据患儿临床疗效评估进行确定，建议痰和脑脊液培养阴转后继续治疗15～17个月。5.1.5准广泛耐药和广泛耐药治疗方案参考耐多药/利福平耐药治疗方案选用原则，原则上强化期至少包括4种有效或可能有效的抗结核药物，总疗程不少于18～24个月。5.2治疗注意要点5.2.1当临床高度疑似中枢神经系统结核时，在寻找病原学诊断证据的同时，应尽早启动抗结核治疗。5.2.2高剂量利福平(R)（22.5～30mg.kg-1.d-1，最大剂量600mg高剂量异烟肼（H)（16～20mg.kg-1.d-1，最大剂量600mg)，吡嗪酰胺(Z)（35～45mg.kg-1.d-1，最大2,000mg)能够改善患儿的神经系统结局。5.2.3强化期的抗结核治疗采用利奈唑胺和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。5.2.4亚胺培南-西司他丁治疗结核性脑膜炎时，儿童癫痫样不良反应较常见。建议选择美罗培南。5.2.5根据年龄和体重，确定用药剂量，并每月评估体重，根据体重变化调整剂量。（见附录A）5.2.6在治疗开始前应评价患儿血常规、肝肾功能等，且需确认患儿对所选择的药物无过敏反应。5.2.7病情好转后再次反复，或炎性指标增高时，要警惕合并颅内细菌感染可能，同时要排除耐药性结核可能，以及警惕矛盾反应所致。5.2.8在强化期末和疗程结束时均需评估治疗效果，根据患儿病情实际情况调整方案或停药。达到治愈标准时可停药，否则需总疗程可延长为18～24个月。5.2.9合并HIV感染者，选择药物时要注意药物相互作用，同时把握好抗逆转录病毒治疗（ART)时机。T/CHATA057—202645.3抗结核药物不良反应监测及处理5.3.1抗结核药物不良反应监测包括监测项目及监测频率见附录B。5.3.2抗结核药物不良反应的处理包括不良反应可疑药物及处理见附录C。6糖皮质激素治疗6.1常用药物及用法、用量6.1.1泼尼松(或等效剂量甲泼尼龙)一般起始剂量1.5～2.0mg.kg-1.d-1，最大剂量一般为45mg.d-1，每日剂量分2～3次给药，起始剂量给予2～4周或症状控制后，按每周0.5mg.kg-1逐渐缓慢减量，总疗程一般为6～8周。6.1.2地塞米松一般起始剂量0.3～0.4mg.kg-1.d-1，每日剂量可分为2次给药，起始剂量给药2~4周或症状控制后，按每周0.1mg.kg-1逐渐缓慢减量，总疗程一般为6～8周。6.2使用注意要点6.2.1应密切监测不良反应：感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常等。6.2.2注意与其他药物的相互作用：与非甾体抗炎药合用可增强致溃疡的作用，与对乙酰氨基酚合用可增强肝毒性等。6.2.3注意避免停药反应（包括精神萎靡、乏力、食欲减退、恶心呕吐、低血压等），以及反跳现象的发生。6.2.4使用糖皮质激素期间，可适当补充蛋白质、维生素D和钙剂,保护胃黏膜，防治电解质紊乱等。6.2.5在严重精神疾病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤修复、肾上腺皮质功能亢进症、肠穿孔、水痘和带状疱疹病毒感染等情况下慎用。7降颅压治疗7.1治疗原则7.1.1以药物治疗为主，可单独使用，也可联合或交替使用。7.1.2当药物治疗效果不佳的交通性脑积水，以及梗阻性脑积水伴颅高压或脑疝刚形成时，可侧脑室引流等手术治疗。7.2治疗药物7.2.1甘露醇注射液初始剂量为0.25～1.0g.kg-1，在10～20min内快速静脉输入，其后每4～6T/CHATA057—20265小时给予低剂量0.25～0.5g.kg-1。1.0～2.0g.kg-1剂量用于单次或者短时间降低颅内压。7.2.2甘油果糖注射液每次5～10ml.kg-1，每天1～2次，静脉滴注。7.2.3高渗盐水可选择3%高渗盐水，可按照每100ml0.9%氯化钠注射液+30ml10%浓氯化钠注射液比例配置。剂量为0.5～5.35ml.kg-1，临床常用高渗盐水的输注方式有弹丸式推注、连续输注、先弹丸式推注再连续滴注。对于有颅内压（intracranialpressure,ICP）监测的患者，可根基ICP数值临时弹丸式推注，无ICP监测时，可依据影像学及临床表现按需给药。7.2.4呋塞米口服1mg.kg-1，每天2～3次；肌肉注射、静脉注射或静脉滴注0.5～1mg.kg-1,每天1～2次。7.2.5人血白蛋白不首选用于治疗颅内压升高，当甘露醇和高渗盐等措施治疗效果不佳时可考虑联合使用20～25%人血白蛋白。7.3外科治疗7.3.1脑室外引流术（externalventriculardrainage,EVD适用于急性脑积水或颅内压急剧升高时，常用于病情危急、需快速缓解颅内高压的患者。7.3.2脑室-腹腔分流术（ventriculoperitonealshunt,VPS）：在规范抗结核治疗下，脑积水改善不佳患者。通过将脑室内的脑脊液引流至腹腔，实现脑脊液的持续循环，缓解脑积水症状。7.3.3内镜下第三脑室造瘘术(endoscopicthirdventriculostomy,ETV)：适应于梗阻性脑积水和部分交通性脑积水的患者。7.3.4Ommaya囊植入术：适用于中重度脑积水患者。8其他治疗8.1支持治疗8.1.1应给予高热量、富含蛋白质和维生素、易消化饮食，注意维持水电解质平衡等。8.1.2首选肠内营养，当肠内营养不能满足患儿热量需求、不能耐受肠内营养或有肠内营养禁忌症时，应选用肠外营养。8.1.3急性期，特别是颅内高压时，宜卧床休息。尤其是治疗的前1～2月，建议卧床休息以减少颅底神经因炎性渗出引起的损害。8.2鞘内注药治疗以下情况可考虑在全身治疗基础上采取鞘内注药：①重症患者；②在抗结核药物治疗过程中，出现肝功能异常，致使部分药物停用，治疗药物组合不够强时；③脑脊液蛋白>3.0g.L-1，有椎管阻塞T/CHATA057—20266或阻塞趋势者；④脑脊髓膜炎；⑤顽固性高颅压。常用药物包括地塞米松和异烟肼。8.3外科治疗8.3.1梗阻性脑脑积水或药物治疗失败的交通性脑积水，可采取脑室引流和脑脊液分流术(EVD、VPS、ETV、Ommaya囊植入术)。8.3.2结核性脑脓肿或脑结核瘤占位显著，内科治疗无效，可采取抽吸或手术切除。8.4康复治疗重点是改善瘫痪、认知障碍、癫痫等后遗症。主要内容有：神经功能康复，认知和心理康复，生活能力训练和并发症管理。9治疗转归9.1利福平敏感或耐药性未知的中枢神经系统结核9.1.1治愈完成规定疗程，脑脊液常规、生化正常或大致正常，脑脊液涂片和培养阴性，影像学检查（MRI/CT)显示病灶稳定或消失。9.1.2完成治疗完成规定疗程，脑脊液常规、生化正常或大致正常，疗程结束时无脑脊液涂片和培养结果，而最近一次脑脊液涂片和培养阴性，像学检查（MRI/CT)显示病灶稳定或消失。成功治疗包括治愈和完成治疗。9.1.3治疗失败治疗至第5月末或疗程结束时脑脊液涂片或培养阳性，或者临床症状加重，脑脊液常规、生化恶化，影像学检查病灶进展，除外矛盾反应。9.1.4死亡在治疗开始之前或治疗过程中由于任何原因所致的死亡。9.1.5失访没有开始治疗或治疗中断连续2个月或以上。9.1.6其他除去以上5类之外的转归。T/CHATA057—20266.2利福平耐药中枢神经系统结核6.2.1治愈完成规定疗程，无治疗失败的证据，脑脊液常规、生化正常或大致正常，且强化期后至少连续3次脑脊液培养阴性，且每次间隔至少30天，影像学检查（MRI/CT)显示病灶稳定或消失。6.2.2完成治疗完成规定疗程，无治疗失败的证据，脑脊液常规、生化正常或大致正常，但强化期后未能获得连续3次、每次间隔至少30天的脑脊液培养阴性结果，此前脑脊液涂片和培养阴性，头颅影像学检查（MRI/CT)显示病灶稳定或消失。成功治疗包括治愈和完成治疗。6.2.3失败由于下列任一原因终止治疗，或者需要永久性更改治疗方案中至少2种抗结核药品：①强化期结束时没有出现脑脊液病原学转阴；②转阴后，在继续期发生细菌学复阳；③有证据表明对氟喹诺酮类药品产生获得性耐药；④药品不良反应；⑤临床症状加重，脑脊液常规、生化恶化，影像学检查病灶进展，除外矛盾反应。6.2.4死亡治疗过程中由于任何原因所致的死亡。6.2.5失访由于任何原因导致治疗中断连续2个月或以上。6.2.6未评估未登记治疗转归。T/CHATA057—20268（资料性）儿童抗结核药物分组、剂量和血脑屏障通透比例/d）一线抗结核药物111二线抗结核药物12/周。/d；之后22周，200mg/次，3次—T/CHATA057—20269<30kg的儿 1/d。儿：25mg/次，1次/d；≥3/d。/d。/d。2_3111)注：a盐酸乙胺丁醇和吡嗪酰胺在耐药结核病抗结核药物分组中归属C组。b美罗培南作为抗结核药物使用时，需与克拉维酸一起使用，而克拉维酸只有与阿莫西林合用的配方中才有。阿莫西林-克拉维酸不被视为一种额外的有效结核病药物，克拉维酸剂量参照药品说明书。c为超说明书用药。T/CHATA057—2026（资料性）抗结核药物不良反应监测表T/CHATA057—2026（资料性）不良反应可能相关的抗结核药物及处理①当白细胞≤2.0×109/L，血红蛋白≤7.9g/dL，血小板≤49×109/L，中性粒细胞≤1.0×109/L，立即停用相关药物，必要②当指标恢复至白细胞≥3.0×109/L，血红蛋白≥9.5g/dL，血小板≥75×109/L，中性粒细胞≥1.5×109/L时，以减少剂量对于CNSTB出现肝损害时，停用H、R阈值可高于肺结核患者，但需每日检测①症状轻微，可适当改变服药时间，改为甚至奥氮平调整可疑药品剂量或停药。持续恶心呕吐至③疑似胃炎、溃疡或呕血时，立即停药，给予抑酸药雷尼替丁或奥美拉唑对症治疗，抗酸药应用时间需考虑对抗结核药物疗T/CHATA057—2026R②中重度腹泻需就诊，合并发热或血便者需除外合Am、Z当血肌酐升高超过26.5umol/L或为基线时1.5~2.0倍时，停用可疑药物直到肌酐恢复至基线水平；恢复药物治疗时可降低给药统①高尿酸血症引起的痛风样关节痛和/或功能障碍，首先调整饮食，不食用引起尿酸增高的高嘌呤食品和/或给予苯溴马隆或②关节肌肉疼痛患者可用非甾体类抗炎药物对症治疗，同时降低可疑药物的用量；若症状仍不缓解，④考虑在动物实验中Lfx、Mfx可以使软骨发育延迟，治疗收益②Pto停药后甲状腺功能减退是可逆的。治疗结束后如甲状腺功能恢复正常，甲状腺激素统①每月对听力和平衡觉进行评估，有听力障碍者，停止注射或根据病情将给药频率降低②如出现中度或重度眩晕、耳鸣或前庭障碍，需降低给药频①眼科医生评估和处理，视病情酌情停用相②视神经炎，立即停用Lzd，且方案中不再重①QTc值是经心率校正后的QTcF，超过440ms为QTc间期延长，有发生心律失常的风险；QTc值超过500m②QTc值＞500ms或有发生尖端扭转性室性心动过速风险者应及时停用可疑药物并检查电解质③QTc值一旦稳定低于450ms且电解质正常，可以重新添加延长QT①首先除外抗结核药物以外的其它原因(如维生素缺乏、HIV、甲状腺机能②如考虑与抗结核药物相关，中度以上不适或需非麻醉类药物镇③如果症状改善，且停药后难以组成有效的抗①一旦发生因药物诱发的癫痫发作，应立即停用可疑药物，同时除外中枢神经系统结核等病情变化所致，检测血清电解质水平，包括钾、钠、碳酸氢盐、钙、镁及氯化物等。使用抗癫痫药②病情稳定后，如果方案中可疑药物不可缺少，可尝试以较③抗癫痫（惊厥）药物通常持续应用到抗结核治疗疗程结束或③一旦发现由抑郁症、焦虑症或其他精神科疾病引发的自杀观念和企图自杀行为，立即停用相关抗结核药物，寻求心理科或④精神病症状人格分裂或对事实感知缺失的一症状得到控制，最有可能的药物为Cs，其次为高剂量H；中、重度症状持续存在，应请精神科会诊，予抗精神病治疗；患者有危及到他人的行为时，应收入精神病房并降低可疑药物的用量或停用患者既往精神病史并不妨碍上述抗结核药物的使用，但有神症状往往可以逆转。对新出现精神错乱的患者统退②停药2个月后色素逐渐减退，约1~2年褪完。食用Cfz过程中应减少光照，①轻度的过敏反应（仅表现局限性皮疹）采③患者从严重过敏状态完全恢复正常后，逐一试用治疗药物，从最不易引起过敏反应的药物开始，对高度可疑的过敏药物原T/CHATA057—2026参考文献[1]T/CHATA024-2022儿童中枢神经系统结核诊断规范[2]张文宏.2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南[J].中华传染病杂志,2020,38(7):400-408.[3]WHOconsolidatedguidelinesondrug-resistanttuberculosistreatment.Geneva:WorldHealthOrganization;2022.[4]TwaaitesGE,vanToornR,SchoemanJ.Tuberculousmeningitis;morethanmeetsthetreatmentanswer.LancetNeuro