骨科手术患者疼痛评估的护理查房

骨科手术患者疼痛评估的护理查房一、前言在骨科临床护理中，疼痛是手术患者最直观、最迫切需要解决的问题——无论是骨折复位内固定术的创伤刺激，还是术后康复训练的牵拉感，疼痛都像一根“隐形的刺”，不仅让患者承受生理痛苦，更会延缓伤口愈合、阻碍功能锻炼，甚至引发焦虑、抑郁等心理问题。作为护理人员，我们的职责不仅是“缓解疼痛”，更要通过科学的疼痛评估精准识别患者的疼痛性质、程度及影响因素，再结合个性化护理措施，帮助患者从“被动忍受”转向“主动管理”疼痛。近年来，随着“以患者为中心”护理理念的深化，疼痛评估已从“单一的数值评分”升级为“生理-心理-社会多维度评估”，多模式镇痛、个性化干预也成为骨科疼痛护理的新趋势。本次护理查房以一位股骨骨折术后患者为例，全程聚焦“疼痛评估”核心，梳理从评估到干预的完整护理路径，旨在为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，65岁，退休教师，因“不慎摔倒致右大腿疼痛、活动受限2小时”入院。既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。（二）诊疗经过入院后完善检查，X线示“右股骨中段粉碎性骨折”，结合患者身体状况，医生决定行“右股骨骨折切开复位内固定术”。手术历时1.5小时，过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后返回病房，伤口覆盖无菌敷料，引流管通畅，引出淡红色液体约50ml；患肢予石膏托固定，抬高20°～30°。（三）当前状态（术后第1日）患者神志清楚，精神萎靡，诉“右大腿伤口像被刀割一样疼，动一下更厉害”；查体见右大腿肿胀明显，皮肤张力高，伤口敷料无渗血；生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（较术前升高）；因疼痛无法自主翻身，需家属协助，睡眠质量差，夜间仅睡2小时，晨起时有头晕、乏力感。三、护理评估护理评估是疼痛护理的“起点”，需围绕疼痛本身“患者整体状态”“影响因素”三个维度展开，采用“主观陈述+客观观察+工具测量”结合的方式，确保评估结果真实、全面。（一）疼痛专项评估疼痛部位与性质：患者指向右大腿伤口区域，描述为“持续性胀痛伴阵发性刺痛”，刺痛多发生在翻身、咳嗽或家属触碰患肢时，像“有人用针戳伤口”。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，患者术后返回病房时评分为7分，术后6小时因体位变动升至8分，此时患者表现为眉头紧锁、牙关紧闭，双手用力抓握床单，额头有细密汗珠，甚至出现下肢肌肉不自主抽搐。

疼痛发作规律：安静平卧时疼痛稍缓解（NRS6分），活动或改变体位时加重；未使用止痛药前，疼痛无明显缓解期。

疼痛对生活的影响：无法自主进食、翻身，拒绝家属触碰患肢；因担心“动一下更疼”，拒绝进行踝泵运动；睡眠中断，夜间因疼痛醒来3次；情绪烦躁，对家属的关心表现为“别碰我，疼死了”。（二）生理状态评估局部情况：右大腿周径较健侧粗3cm，皮肤温度略高（37.2℃），伤口周围有轻压痛，无皮下瘀斑；患肢足背动脉搏动可触及，趾端血运良好（甲床红润，按压后1秒回血）。

全身情况：血压较术前升高（145/90mmHg），脉搏加快（92次/分），考虑为疼痛引发的应激反应；因进食少（术后仅喝了半杯温水），尿量较前减少（4小时尿量约100ml）；电解质检查无异常，血糖5.6mmol/L（正常）。（三）心理与社会评估心理状态：患者性格原本温和，此次因疼痛变得急躁，反复询问护士“是不是手术没做好？为什么这么疼？”，眼神中透露出恐惧和不安；当护士提及“需要早期活动”时，患者立刻摇头：“我不动，动一下比死还难受。”

社会支持：家属为女儿，全程陪护，因担心患者疼痛而频繁叫护士，但对疼痛护理知识不了解，曾尝试用热毛巾敷伤口（被护士及时制止）；患者平时喜欢读书、下棋，住院后因疼痛无法进行爱好活动，感到“生活没有乐趣”。（四）影响疼痛的因素分析通过与患者及家属沟通，梳理出以下影响因素：

1.生理因素：手术创伤导致局部组织水肿、炎症反应，压迫神经末梢；患肢石膏固定限制了体位调整，肌肉紧张加重疼痛。

2.心理因素：对“术后疼痛”缺乏认知，认为“疼就是恢复不好”，过度焦虑反而放大了疼痛感受；睡眠不足进一步降低了疼痛阈值。

3.环境因素：病房邻床患者家属夜间说话声音大，影响患者睡眠；家属的紧张情绪（如频繁摸患者额头、叹气）间接增加了患者的心理压力。四、护理诊断结合护理评估结果，遵循“优先解决危及生命或最影响患者舒适度的问题”原则，梳理出以下护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、局部组织水肿、石膏固定压迫有关，表现为NRS评分8分，活动后加重。

焦虑：与疼痛持续不缓解、担心预后有关，表现为情绪烦躁、频繁询问病情、拒绝配合护理操作。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境干扰有关，表现为夜间睡眠时间<3小时，晨起头晕、乏力。

自理能力缺陷：与疼痛导致活动受限有关，表现为无法自主翻身、进食需协助。

潜在并发症：深静脉血栓（DVT）（与疼痛导致活动减少有关）、压疮（与长期卧床无法自主翻身有关）、高血压危象（与疼痛引发的应激反应有关）。五、护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，针对每个诊断制定具体目标，再匹配“药物+非药物+心理”结合的干预措施，确保措施“落地”。（一）总体目标术后72小时内将疼痛NRS评分降至3分以下；患者能主动配合体位调整及康复训练；焦虑情绪缓解（汉密尔顿焦虑量表评分≤14分）；睡眠时长恢复至每日6小时以上；无并发症发生。（二）具体护理措施1.急性疼痛的护理目标：术后24小时内NRS评分≤5分，48小时内≤3分；患者能耐受轻度活动（如翻身、坐起）。

-药物干预：

遵循“按时给药+个体化调整”原则，根据患者体重（62kg）及疼痛程度，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）+必要时肌注帕瑞昔布钠（40mg）。给药前向患者解释：“这两种药是专门缓解术后疼痛的，塞来昔布是每天固定时间吃，帕瑞昔布是疼得厉害时用，不会上瘾，您放心。”

给药后30分钟再次评估疼痛：患者术后8小时肌注帕瑞昔布钠后，NRS评分降至5分，此时患者眉头舒展，能缓慢松开抓握床单的手，说“疼得轻了点，不像刚才那么钻心了”。术后12小时遵医嘱按时给予塞来昔布，2小时后评分降至4分，患者能配合护士进行患肢按摩。

-非药物干预：

（1）体位管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°～45°），在患肢下方垫软枕，使髋关节微屈（15°～20°），减轻骨折端对周围组织的牵拉；翻身时采用“轴式翻身法”，由2名护士协作，一人固定患肢，一人托住背部和臀部，避免患肢扭转，翻身过程中询问患者“疼吗？要是疼就说，我们慢一点”。

（2）局部冷疗：术后48小时内予右大腿伤口周围冷敷（用一次性冰袋包裹毛巾），每次20分钟，每日3次。冷疗前向患者解释：“冰袋能收缩血管，减轻肿胀，肿胀消了疼也会轻一点，不会冻着您的，我帮您固定好。”冷疗过程中观察局部皮肤颜色，避免冻伤。

（3）放松训练：指导患者进行“深呼吸放松法”：用鼻深吸气4秒，屏息2秒，再用口慢呼气6秒，同时想象“自己躺在家里的床上，周围很安静”。每日练习3次，每次10分钟，患者练习后说“好像注意力没那么集中在疼上了”。

-疼痛动态监测：建立“疼痛护理记录单”，每2小时评估1次（术后24小时内），记录疼痛评分、伴随症状、干预措施及效果。例如：术后10小时，患者因咳嗽导致疼痛升至6分，护士立即给予拍背（避免直接拍击伤口），并指导患者“咳嗽时用手按住伤口，能减轻震动的疼”，10分钟后评分降至5分。2.焦虑的护理目标：术后48小时内患者能主动诉说内心感受，焦虑评分降至14分以下。

-认知干预：向患者及家属讲解“术后疼痛是正常反应”：“手术会切开皮肤和肌肉，伤口愈合需要时间，疼是身体在告诉我们‘正在恢复’，不是手术没做好。”同时展示同病房患者的恢复案例：“3床的李大爷上周做了同样的手术，刚开始也疼，现在能自己坐起来吃饭了，您比他恢复得还快呢。”

-情感支持：每日下午固定30分钟“聊天时间”，护士坐在患者床边，握着他的手说：“大爷，您今天感觉怎么样？疼得轻了吗？”耐心倾听患者的抱怨（如“我本来想下周抱孙子的，现在这样可怎么办”），回应：“我能理解您的心情，孙子肯定也盼着爷爷早点好，咱们慢慢养，等疼轻了就能抱孙子了。”

-家属协同：教家属“正确的关心方式”：“不要一直问‘疼不疼’，可以说‘我帮您翻个身吧，慢一点’；不要摸患者的伤口，要是想帮忙，就帮他盖盖被子、递递水。”家属调整方式后，患者对家属的态度明显缓和，不再说“别碰我”。3.睡眠形态紊乱的护理目标：术后24小时内夜间睡眠时间≥4小时，48小时内≥6小时。

-环境调整：协调邻床患者家属夜间降低说话音量，关闭病房大灯，留一盏地灯；拉上窗帘，减少光线刺激；给患者提供柔软的枕头和被子，保持病房温度在22℃～24℃。

-睡眠辅助：指导患者在睡前1小时避免看手机（手机蓝光会影响睡眠），可以听舒缓的音乐（如古典音乐、流水声）；睡前用温水泡脚（水温38℃～40℃），促进血液循环，缓解肌肉紧张。

-疼痛控制：确保睡前30分钟疼痛评分≤4分，若患者因疼痛无法入睡，及时报告医生调整止痛药剂量。患者术后第一晚睡前NRS评分为4分，护士协助其取舒适体位，播放轻音乐，患者于22:30入睡，次日6:00醒来，睡眠时间7.5小时，晨起说“昨晚睡得挺好，没怎么疼醒”。4.自理能力缺陷的护理目标：术后24小时内患者能在协助下完成进食、翻身；48小时内能自主完成进食，协助下完成坐起。

-渐进式协助：术后第一天，护士喂患者喝小米粥，边喂边说“大爷，慢慢来，粥温温的，不烫”；协助患者用健侧手抓握勺子，尝试自己吃几口，鼓励：“您做得很好，再吃一口。”术后第二天，患者能自主用健侧手进食，护士在旁守护，避免患肢用力。

-康复训练指导：疼痛缓解后（NRS≤4分），指导患者进行“踝泵运动”：“大爷，您把脚尖往上勾，再往下踩，像踩刹车一样，每次做10下，每小时做一次，能预防腿肿。”护士握着患者的脚做示范，患者刚开始因担心疼痛不敢动，护士说“我帮您扶着，慢慢做，要是疼就停”，患者尝试做了5下，说“好像不怎么疼”，之后能主动每小时做一次。六、并发症的观察及护理疼痛会导致患者活动减少，增加并发症风险，需“早观察、早预防、早处理”。（一）深静脉血栓（DVT）观察要点：每日测量患肢周径（同一部位），观察皮肤颜色、温度、足背动脉搏动；询问患者“腿有没有胀得慌？有没有发麻的感觉？”

预防措施：除了踝泵运动，还需每日按摩患肢小腿肌肉（从脚踝向大腿方向），每次15分钟，每日2次；避免在患肢输液；指导患者多饮水（每日1500～2000ml），降低血液黏稠度。

案例处理：术后第二天，患者诉“小腿有点胀”，护士立即测量周径，较前一日增粗1cm，立即报告医生，遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射，并增加踝泵运动次数（每30分钟一次），2天后小腿肿胀缓解，周径恢复正常。（二）压疮观察要点：每2小时翻身一次，观察骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位的皮肤颜色、温度、有无红斑。

预防措施：使用防压疮气垫床，在受压部位垫软枕；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物；指导患者家属协助翻身时避免拖拉，防止皮肤擦伤。

案例处理：术后第一天，患者骶尾部皮肤出现淡红色红斑，护士立即增加翻身次数（每1小时一次），并在红斑处涂抹赛肤润，每日3次，2天后红斑消退。（三）高血压危象观察要点：每4小时测量血压，观察有无头痛、头晕、恶心等症状。

预防措施：保持患者情绪稳定，避免因疼痛、焦虑导致血压升高；遵医嘱按时给予降压药，观察药物效果。

案例处理：患者术后血压升高至145/90mmHg，护士立即给予心理疏导，“大爷，您别着急，疼得轻了血压也会降下来”，同时监测血压，30分钟后血压降至135/85mmHg，未发生高血压危象。七、健康教育健康教育是“延续护理”的关键，需覆盖患者本人“家属”“出院后自我管理”三个层面，确保患者出院后能独立应对疼痛问题。（一）患者层面疼痛识别：教患者用NRS评分自我评估，“要是疼得超过4分，就给医生打电话，别自己加止痛药剂量”；告知患者“伤口痒是愈合的表现，别用手抓，要是痒得厉害就用毛巾擦一擦”。

活动指导：出院后避免患肢负重（如提重物、爬楼梯），活动时用拐杖辅助；坐起时先侧身，用健侧手撑床，再慢慢坐起来，避免患肢扭转；每天进行踝泵运动（每小时10次），预防DVT。

饮食指导：多吃含钙丰富的食物（如牛奶、豆制品、鱼虾），促进骨折愈合；多吃蔬菜、水果（如香蕉、芹菜），预防便秘（便秘会加重腹压，导致伤口疼痛）；避免吃辛辣、油腻的食物（如辣椒、油炸食品），以免加重肿胀。（二）家属层面疼痛观察：教家属识别疼痛的“信号”：“要是患者皱眉头、出汗、不想说话，就是疼得厉害了，要及时叫医生”；避免给患者吃“补药”（如人参、鹿茸），以免加重肿胀。

护理协助：协助患者翻身时用“轴式翻身法”，避免患肢扭转；帮患者按摩患肢（从脚踝向大腿方向），每日2次，每次15分钟；提醒患者按时吃止痛药，“不要忘了，到点就给大爷拿药”。（三）出院后随访电话随访：出院后第3天、第7天、第14天打电话随访，询问疼痛评分、活动情况、睡眠情况，“大爷，您最近疼得怎么样？能自己走路吗？要是有问题就给我们打电话”。

门诊复查：告知患者出院后2周、4周、8周来门诊复查，拍摄X线片