慢性肾衰竭血液透析患者内瘘护理查房

慢性肾衰竭血液透析患者内瘘护理查房一、前言慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病进展至终末期的不可逆阶段，此时患者肾脏无法完成代谢废物排泄、水电解质平衡调节等核心功能，必须依靠血液透析维持生命。在血液透析治疗中，动静脉内瘘被称为患者的“生命线”——它是长期透析的首选血管通路，通过将动脉与静脉直接吻合，形成高流量的血管通道，为透析提供充足的血流量。临床数据显示，内瘘的功能状态直接影响透析效果：若内瘘堵塞或感染，不仅会导致透析中断，甚至可能危及患者生命。然而，内瘘护理并非易事。长期穿刺会损伤血管弹性，患者的高凝状态、低血压、感染等因素都可能引发内瘘血栓、狭窄、动脉瘤等并发症。作为护理人员，我们不仅要掌握内瘘的专科护理技术，更要读懂患者的担忧——那些反复问“我的瘘会不会堵”的患者，怕的不是穿刺的疼，是“失去生命线”的恐惧。此次护理查房，我们围绕一位慢性肾衰竭透析患者的内瘘护理展开，希望通过全面评估、精准干预和人文关怀，为临床护理提供可复制的实践参考，也为患者的“生命线”筑牢防护墙。二、病例介绍患者张某，女性，56岁，因“慢性肾小球肾炎致慢性肾衰竭（尿毒症期）”维持血液透析3年，每周3次，每次4小时。既往有10年高血压病史，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右。入院原因1周前患者发现左前臂内瘘穿刺部位红肿、硬结，透析时护士提示“血流量不足（仅180ml/min，正常需200-300ml/min）”，伴乏力加重、睡眠差（每晚仅睡3-4小时），遂入院治疗。入院查体一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，面色苍白，自述“爬两层楼就喘”；

内瘘专科情况：左前臂腕关节上方5cm处动静脉内瘘，局部皮肤红肿（范围2cm×3cm），触之有1cm×1cm硬结，震颤强度减弱（原为“连续强震”，现变为“微弱震动”），听诊杂音为“低调隆隆样”（正常为“高调吹风样”）；

实验室检查：血红蛋白78g/L（贫血），血清肌酐890μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾5.2mmol/L；

患者主观感受：“我就怕这个瘘堵了——上次隔壁床阿姨瘘堵了，抢救了半天才缓过来，我晚上一摸不到震颤就惊醒。”家庭支持情况患者配偶及女儿陪伴照顾，能承担透析费用，但对“如何帮患者护瘘”一知半解，曾因“帮患者提菜（用内瘘侧胳膊）”被护士提醒。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会、内瘘专科四个维度展开：（一）生理评估全身状态：贫血（血红蛋白78g/L）导致乏力；食欲差（每天仅吃小半碗米饭+清炒白菜），蛋白质摄入不足（约30g/天，远低于0.8-1.0g/kg体重的推荐量）；

内瘘局部：红肿、硬结提示血管炎症；震颤减弱、杂音变钝，结合血流量下降，高度怀疑内瘘血管狭窄；

穿刺部位：2个陈旧穿刺点形成硬结，穿刺时疼痛评分4分（数字评分法），静息时仍有2分疼痛。（二）心理评估患者焦虑评分（SAS）65分（中度焦虑），表现为：

-反复询问“我的瘘会不会废”“堵了还能活多久”；

-睡眠障碍（每晚醒3-4次，摸内瘘震颤）；

-对治疗缺乏信心：“就算这次好了，下次还会堵吧？”（三）社会评估家属支持度高，但缺乏内瘘护理知识（如“不知道不能用内瘘侧量血压”）；

经济压力较小，但对“并发症额外费用”有顾虑（如球囊扩张术费用）。（四）内瘘专科评估（核心）我们用“望、触、听”三步法评估：

-望：内瘘部位皮肤无破损，但红肿范围较入院前扩大1cm；

-触：震颤范围缩小至1cm×1cm，血管弹性变差（触之较硬）；

-听：杂音从“全范围高调”变为“局限低调”，提示血流速度减慢。四、护理诊断结合评估结果，我们提炼出6项优先级护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：有感染的危险：与内瘘穿刺部位红肿、机体抵抗力下降（贫血、营养不良）有关；

内瘘功能异常的危险：与内瘘血管狭窄、血栓形成有关（震颤减弱、血流量不足）；

舒适的改变：与内瘘穿刺疼痛、硬结有关（疼痛评分4分）；

焦虑：与担心内瘘功能及疾病预后有关（SAS评分65分）；

知识缺乏：缺乏内瘘自我护理及并发症预防知识（家属及患者对“避免受压”“自我监测”不了解）；

营养失调：低于机体需要量：与食欲欠佳、蛋白质摄入不足有关（每天蛋白质摄入约30g）。五、护理目标与措施我们遵循“问题导向、精准干预”原则，为每个诊断制定可量化目标+具体措施，确保护理落地。（一）有感染的危险护理目标：住院期间内瘘穿刺部位无感染（红肿消退、无渗液/发热）。

护理措施：

-无菌操作强化：穿刺前用安尔碘“螺旋式消毒”2次（范围≥5cm），待干后穿刺；透析后用无菌纱布覆盖穿刺点，按压15分钟（凝血功能差者延长至20分钟），确保无渗血再固定。

-局部炎症控制：

-红肿处用50%硫酸镁湿敷（每天2次，每次20分钟）——硫酸镁能渗透皮肤缓解炎症；

-硬结处涂喜辽妥软膏（每天3次），涂药时用指腹顺时针按摩10分钟（促进药物吸收，软化硬结）；

-抵抗力提升：

-遵医嘱注射促红细胞生成素（EPO）纠正贫血（每周2次）；

-饮食指导：每天1个鸡蛋+1袋牛奶+50g鱼肉（优质蛋白），多吃菠菜（补铁）、橙子（补维生素C，促进铁吸收）；

-感染监测：每天测4次体温，观察红肿范围（画圈标记边界），若红肿扩大、出现渗液，立即送分泌物培养。（二）内瘘功能异常的危险护理目标：内瘘功能恢复（震颤强度、杂音范围回到入院前水平，血流量≥200ml/min）。

护理措施：

-避免受压（核心预防措施）：

-用“口诀”提醒患者：“内瘘胳膊三不做——不挎包、不量血压、不提重物（＞5斤）”；

-睡眠时在患者内瘘侧垫软枕（避免压迫），并贴“提示贴”：“请保持健侧卧位”；

-促进血流：

-每天用40℃温水袋热敷内瘘10分钟（促进血管扩张），热敷后做“握拳运动”10次（每握3秒放松，增加血流速度）；

-避免透析中低血压：严格控制脱水量（每天体重增长≤1kg），透析前不空腹（防止低血糖性低血压）；

-动态监测：

-护士每2小时查1次内瘘（触震颤、听杂音），记录在“内瘘护理单”上；

-透析时每30分钟监测血流量，若＜200ml/min，立即调整穿刺针位置（如旋转针头、更换穿刺点）。（三）舒适的改变护理目标：穿刺疼痛≤2分，硬结缩小至≤0.5cm。

护理措施：

-穿刺技术优化：

-选经验丰富的护士（≥5年透析护理经验）操作，采用绳梯式穿刺法（每次穿刺点间隔0.5cm，避免同一部位反复损伤）；

-穿刺前用温水热敷10分钟（使血管扩张，减少进针阻力），进针时“慢推慢进”（避免穿透血管后壁）；

-疼痛缓解：

-穿刺时与患者聊天（如“阿姨，你女儿昨天带的苹果甜吗？”），分散注意力；

-穿刺后抬高内瘘侧肢体15°（促进血液回流，减轻肿胀），疼痛明显时用冰袋冷敷15分钟（24小时内）；

-硬结护理：除了喜辽妥，加用土豆片外敷（每天2次，每次20分钟）——土豆中的龙葵素能消肿止痛，患者反馈“比药膏舒服，凉丝丝的”。（四）焦虑护理目标：焦虑评分降至50分以下，睡眠≥6小时/晚。

护理措施：

-共情沟通：不用“别担心”这类空洞安慰，而是说：“阿姨，我懂你怕堵的心情——上次有个叔叔和你一样，热敷+绳梯穿刺后，瘘用了3年都没堵，现在还能帮孙女接幼儿园呢。”（用真实案例增强信心）；

-家属参与：教家属“安抚技巧”：“别问‘你瘘疼吗’，要问‘今天摸震颤了吗？我帮你听听’”；让家属帮患者热敷内瘘，增加“共同守护”的仪式感；

-睡眠干预：睡前用温水泡脚15分钟，喝半杯热牛奶（避免咖啡/茶）；病房拉遮光帘，开地灯（营造睡眠环境）；若仍失眠，遵医嘱给地西泮2.5mg（小剂量，避免依赖）。（五）知识缺乏护理目标：患者及家属掌握内瘘自我护理知识（掌握率≥90%）。

护理措施：

-个性化教育：用“接地气”的语言替代专业术语：

-“摸震颤就像摸手机震动——要是震动变弱或没了，赶紧给透析中心打电话（留联系卡）”；

-“内瘘胳膊不能量血压，就像水管不能压——压久了水流就断了”；

-示范+回示教：

-护士示范“内瘘自我检查”：用食指+中指轻触内瘘，感受震颤；将耳朵贴在内瘘上听杂音（“像风吹过水管的声音”）；

-让患者和家属跟着做，直到能正确演示（如“阿姨，你摸对了——震颤是连续的，不是一跳一跳的”）；

-图文手册：发放《内瘘护理漫画手册》（用漫画展示“不能挎包”“如何摸震颤”），患者说“看漫画比看文字清楚，我能给女儿讲”。（六）营养失调：低于机体需要量护理目标：每天蛋白质摄入≥50g（体重56kg，需45-56g），食欲改善（能吃1碗米饭+1两鱼肉）。

护理措施：

-口味调整：患者爱吃面条，建议“面条里加1个鸡蛋+1勺瘦肉末”（增加蛋白质）；爱吃白菜，建议“白菜炒瘦肉”（比清炒更有营养）；

-少量多餐：上午加1杯牛奶，下午加1个苹果，晚上加1小碗小米粥（避免“吃不下”的压力）；

-消化辅助：遵医嘱给胃蛋白酶合剂（每天3次），促进食欲；教患者“饭前散步10分钟”（促进胃肠蠕动）。五、并发症的观察及护理（核心重点）内瘘并发症是“生命线”的最大威胁，我们总结了5类常见并发症的观察要点+急救措施+预防方法，确保“早发现、早处理”。（一）血栓形成（最危险）观察要点：

-突发震颤消失、杂音消失；

-内瘘部位疼痛、肿胀（像“胳膊里塞了个硬球”）；

-透析时血流量骤降（＜150ml/min）。急救措施：

-立即停止内瘘侧肢体活动，避免按摩（防止血栓脱落）；

-通知医生行内瘘超声（10分钟内完成），明确血栓位置；

-遵医嘱行尿激酶溶栓（25万单位+生理盐水20ml，缓慢推注30分钟）；若溶栓失败，2小时内安排手术取栓（时间就是内瘘的“存活期”）。预防关键：

-避免内瘘侧受压；

-透析时控制脱水量（≤1kg/天）；

-高凝患者遵医嘱用低分子肝素（不可自行停药）。（二）感染（最常见）观察要点：

-局部：红肿加重、渗液、流脓，皮肤温度升高；

-全身：发热（体温＞38℃）、寒战、白细胞升高。急救措施：

-局部：用安尔碘消毒3次，渗液多者用无菌纱布包扎（每天更换）；流脓者用庆大霉素冲洗伤口；

-全身：遵医嘱用头孢呋辛酯（0.25g/次，每天2次），发热时物理降温（温水擦额头、腋窝）。预防关键：

-穿刺前严格消毒（范围≥5cm，待干后穿刺）；

-透析后24小时内不沾水（可擦浴，避开内瘘）；

-避免抓伤内瘘部位（剪短指甲）。（三）动脉瘤观察要点：

-内瘘部位出现“鼓包”（直径＞2cm），触之柔软有搏动；

-包块逐渐增大，甚至影响活动（如“胳膊弯不过来”）。急救措施：

-用软纱布包裹动脉瘤（避免摩擦破裂）；

-禁止在动脉瘤部位穿刺（防止破裂出血）；

-直径＞3cm者，立即安排动脉瘤修复术（切除瘤体，重建内瘘）。预防关键：

-避免定点穿刺（必须绳梯式）；

-不要用内瘘侧提重物（防止血管壁压力过大）。（四）血管狭窄观察要点：

-透析时静脉压升高（＞150mmHg）；

-血流量持续＜200ml/min；

-震颤减弱、杂音变钝。急救措施：

-行球囊扩张术（局部麻醉，用球囊撑开狭窄血管）——这是微创、有效的方法，患者痛苦小；

-扩张后用肝素盐水冲洗（防止再次狭窄）。预防关键：

-绳梯式穿刺（减少血管损伤）；

-控制血压（高血压会加速血管硬化狭窄）。（五）出血观察要点：

-穿刺部位渗血（敷料浸湿）；

-皮下血肿（淤青、肿块）；

-患者自述“胳膊上有血滴下来”。急救措施：

-立即用无菌纱布按压15-20分钟（用指腹，不要揉）；

-渗血多者用弹力绷带加压包扎（松紧以能摸到震颤为宜）；

-24小时内冰袋冷敷（减少出血），24小时后热敷（促进血肿吸收）。预防关键：

-穿刺时避免穿透血管后壁；

-凝血功能差者（如血小板＜100×10⁹/L），延长按压时间至30分钟；

-告知患者“不要自行揭敷料”（防止刚凝血的伤口再次出血）。六、健康教育（出院核心指导）患者出院后，内瘘护理的“主角”变成了自己和家属。我们将健康教育浓缩为“3个牢记+4个会做+1个应急”，确保易懂、易执行。（一）3个牢记（日常禁忌）牢记“三不”：内瘘侧不量血压、不输液、不提重物（＞5斤）；

牢记“两避免”：避免受压（不挎包、不戴紧首饰）、避免感染（不抓伤、不沾水）；

牢记“一规律”：规律透析（每周3次，不可随意停）。（二）4个会做（自我护理）会摸震颤：每天早中晚用食指+中指摸内瘘，感受“连续震动”——若没了，立即就医；

会敷药：硬结处涂喜辽妥，每天3次，按摩10分钟；

会饮食：每天吃1个蛋+1袋奶+1两肉，盐＜5g/天，水＜1000ml/天（前一天尿量+500ml）；

会观察：看内瘘部位有没有红肿、渗血，摸有没有硬结，听有没有杂音。（三）1个应急（关键时刻不慌）若出现以下情况，1小时内到医院：

-震颤消失/杂音没了；

-内瘘部位出血不止；

-红肿加重、发热寒战。七、总结经过10天的护理，患者的内瘘状态明显改善：

-内瘘局部：红肿消退，硬结缩小至0.5cm，震颤恢复为“连续强震”，杂音回到“高调吹风样”，透析血流量稳定在220ml/