医院门诊管理制度手册

医院门诊管理制度手册医疗证明文件管理制度医疗证明文件包括疾病诊断证明、病假证明和转院证明。开具疾病诊断证明和病假证明有以下具体要求：1.1开具疾病诊断证明和病假证明的医师必须具有执业医师资格且在本院执业注册。门诊患者一般不开具疾病诊断证明，疾病诊断写在门诊病历上。如果医疗单位或患者单位需要，对诊断已明确的患者可开具疾病诊断证明。1.2开具诊断证明必须有门诊病历，医师必须亲自诊查，结合辅助检查，具有诊断依据方可开具疾病诊断证明。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系开具诊断证明。不得伪造疾病诊断证明。不得开具超执业范围或与执业类别不相符的疾病诊断证明。1.3原则上疾病诊断证明必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书，由为患者诊疗的执业医师开具并签名，经门诊部办公室审核盖章后，登记记录方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。1.4病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时问的长短：1.4.1一般疾病1周以内；严重、慢性疾病1月以内；1.4.2严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、骨折、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至2～3个月；1.4.3急诊患者或不能明确诊断者3天以内。1.5凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断证明和病假证明，医师须凭本院原始病历资料及有关部门出具的补明才可办理，并注明“补办”及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。1.6疾病诊断证明的管理：严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假病假证明者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。转院证明：医院门诊、住院的患者转院检查治疗一律须经副主任医师及以上职称医师或科主任同意后，由经管医师开具转院证明或疾病诊断证明，经医务科办理审核手续后方可转院。专家门诊管理制度：1.专家门诊工作由长期从事临床医疗工作，取得副主任医师以上专业技术职称任职资格满一年后，同时被医院聘为副高级以上职称的医师担任。2.专家出门诊，应做到准时到位、准时开诊。当班专家医生因病房工作不能按时出诊，应有科主任安排本科室其他专家及时出诊，不得早退。3.专家门诊不得随意停诊。如果专家因为外出开会、研究、会诊或其他原因不能出诊，科室应该安排相应职称的专家出诊，并与预约患者进行沟通。如果特殊情况必须停诊，专家需要填写门诊停诊申请单并提前三天交给门诊部主任签字同意后执行。门诊部会挂出专家停诊通知，并电话告知已经预约的患者并耐心解释。4.如果专家未按规定办理停诊手续或者未行出诊，对患者的就诊造成影响，则会扣停诊专家相应的绩效。如果超过三次未按规定停诊，则会取消专家门诊资格。5.如果专家已经办理了停诊手续，但是未派出代诊医师，则会扣停诊专家及科室相应的绩效。6.如果专家在门诊时出现严重误诊，给患者的治疗造成不良后果或者一年内出现三次患者投诉情况，则会给予高职低聘。7.专家门诊就诊结束后，需要为需要下次复诊的患者预约下周的专家门诊号。8.专家完成本岗位诊疗工作后，需要主动指导患者进入下一环节。9.专家门诊的病历书写必须规范、清楚。门诊病历封面填写应完整，内页填写要写明时间、主诉、现病史、过去史、体检、诊断、处理意见等内容，并签全名。10.各种检查申请单应该填写症状、考虑诊断及检查项目，尤其是心电图一定要注明血压、心率。开具处方应严格按照国家《处方管理办法》执行。11.为保证专家门诊质量，根据科室特点，专家可以采取限号制度，要做到对每位就诊患者仔细检查，合理用药。允许专家通过延长时间增加就诊量。预约诊疗制度1.本院提供专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊的预约诊疗服务，开通门诊现场预约、医生诊间预约、电话和网络预约等预约途径。预约挂号不含门诊挂号费。2.门诊部和门诊挂号处负责预约诊疗服务。接到患者的预约后，要及时准确登记、填写《预约诊疗登记表》，并通知出诊医师。诊间预约可以由经治医师直接完成并记录。3.预约挂号需要提前两天预约，除特殊情况外不接受两天内的挂号预约。预约挂号采取实名制，患者预约和就诊时都需要提供真实、有效的实名身份信息和证件。预约诊疗工作人员必须做好预约就诊人员相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。4.预约患者在就诊当天上午10:00之前到门诊挂号处通报本人有关信息和就诊需求。工作人员核对无误后，提供相应专家挂号，并指导患者就诊。如果预约患者过时未到，则提示预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。5.公示医师出诊时间和专业特长等信息，如有变化及时更新并通知患者。6.预约医师应按时上岗，并在开诊前查看预约挂号情况，以便合理安排患者就诊时间。如果因故不能出诊，应提前3天向门诊部请假，并由门诊部通知门诊挂号处，由挂号处通知预约的患者。7.通过按预约诊疗服务工作流程为患者提供方便、快捷、优质、满意的医疗服务。8.对于不能按时就诊的患者，应通过电话或短信方式提醒。9.如遇特殊情况，如停电、医师临时外出不能出诊等情况，应启动相关应急预案，以为患者提供满意服务。10.医院积极与XXX合作，开展预约转诊服务。负责预约诊疗的挂号处在患者转诊前应与XXX沟通，以做好无缝衔接，并优化转诊预约流程。11.挂号处定期对预约诊疗患者的信息进行统计，并对预约诊疗情况进行分析评价，以持续改进预约诊疗工作。门诊会诊转院制度1.为了保证门诊医疗质量，根据病情需要，可提出院内的科间会诊。经治医师必须提供患者的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。2.对于门诊院内科间会诊的患者，同样实行首诊负责制。必要时可陪同患者前往，或邀请会诊医师来科门诊会诊。3.接受会诊的科室原则上应由主治医师以上人员接待会诊，并将检查结果和诊疗意见详细记录在门诊病历上，并转回原科门诊。4.会诊科室经诊察后，考虑为本科专业范围疾病，也可不转回原科，由会诊科负责处理到底。5.凡限于本院条件有限或者超出本院诊疗范围转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况，按照转院制度执行。6.若属病情较重者，应告知患者及家属需要拨打120转院，以防止意外事件发生。门诊疑难病例讨论制度1.凡门诊2次得不到确诊的患者应提请上级医师诊治。2.门诊就诊3次以上得不到确诊的患者，需要提请本科主任或副主任医师职称以上的医师会诊，并在必要时进行疑难病例讨论，以保障患者医疗安全。3.每月根据门诊医师提出的门诊疑难病例，安排1～2次门诊疑难病例讨论。门诊处方制度1.由具有处方权的医师开具门诊处方，门诊处方需要规范开具，内容准确，用药剂量准确无误。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。2.麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药物、放射性药物必须用黑色水笔书写，不得涂改。如果有涂改，医师必须在涂改处签字。3.急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。4.在处方前记中，必须填写“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等项目，不得有缺项。对于麻醉药品和精神药品，必须填写“患者身份证号和代办人姓名、性别、年龄、身份证号”等项目，不得有缺项。5.处方药品数量必须用阿拉伯数字书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位。6.门诊管理制度手册（2020版）要求以片、粒、支、瓶等单位表示药品的含量，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位。7.药名、剂型、规格、用法、用量必须用中文、拉丁文或英文书写，使用药品通用名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。8.麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品的用量必须按照有关规定使用，不得缩写或简写。麻醉药品每张处方，注射剂不得超过1日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。9.第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不得超过7日常用量。10.抗菌药物的临床应用及开具需要符合《抗菌药分级管理制度》。11.处方当天开具当天有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。12.普通处方、急诊处方的保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。药房配药发药后，调配、核对、发药人都应签名。门急诊病历书写规范1.门急诊病历内容包括门急诊手册封面、门急诊病历首页、病历记录、化验单、检验报告、医学影像检查资料等。病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。2.门急诊病历首页必须填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，各个项目需要填写齐全。3.门病历封面必须填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，各个项目应填写齐全。4.初诊病历记录需要记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。5.复诊病历记录需要记录就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。6.在急诊病历中，就诊时间应当具体到分钟，以确保记录的准确性。7.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，以保证记录的及时性和准确性。9.门急诊病历的书写应当简明扼要，重点突出，字迹清楚，不得涂改，以确保记录的准确性和可读性。10.体格检查部位应当全面仔细，重点突出，并及时记录。具体包括全身一般状况及生命体征的记录，心律不齐患者应至少听一分钟心率后记录，疑脑部病变时应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录，心、肺、腹部、生命体征等应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。11.进修、实、见医师书写的病历需要经带教的本院注册的执业医师复核签名，签名要清楚，并签署全名，以确保病历的准确性和可读性。门（急）诊日志登记制度1.门（急）诊日志登记记录是医院传染病、职业病、死因统计管理工作的重要内容之一。登记的质量直接关系到传染病的疫情、职业病、慢性病的发现、死因统计的调查、处理和控制。2.门（急）诊日志登记记录能够对门、急诊患者的来源、去向进行追溯，要规范医务人员的门、急诊日志登记管理。3.门（急）诊应当建立门、急诊日志，详细登记接诊患者，将患者信息逐项登记在门、急诊日志上，不得漏登，登记日志人数与挂号数要相符，符合率要求达到90%以上。4.登记项目要填写齐全，门诊日志至少包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊、患者来源及去向、离开时间等基本内容。5.35岁以上患者要测血压并登记记录，填写内容要规范、准确、字迹清晰，不能有缺项、填写地址不具体、症状代替诊断等现象。6.对于发热患者，要做好门、急诊日