妇产科学之不孕症总结2026

妇产科学之不孕症总结2026知识要点●  盆腔因素和排卵障碍是女性不孕症的主要病因，但多种病因可同时存在。

●  夫妇双方需同时就诊，主要根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液检查明确病因。

●  女性不孕症的治疗主要为对因治疗，包括纠正盆腔因素、诱导排卵和辅助生殖技术助孕。一、定义与分类女性未避孕正常性生活至少12个月未孕称为不孕症（infertility），对男性则称为不育症分类：分类定义原发性不孕既往从未妊娠者继发性不孕既往有过妊娠而后发生的不孕二、病因（一）女方因素占比：约35%｜我国女性不孕症最主要诱因1.盆腔因素：继发性不孕首要病因，占比：约35%病因具体病症/机制输卵管病变输卵管梗阻、周围粘连、积水、输卵管功能受损子宫体病变子宫内膜病变、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连子宫颈因素宫颈管先天异常、闭锁/狭窄、宫颈黏液分泌异常子宫内膜异位症机制未完全明确，干扰排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、子宫内膜容受性生殖器官发育异常纵隔子宫、双角子宫、双子宫、先天性输卵管发育异常

2.排卵障碍：占比：25%～35%病因具体病症下丘脑病变低促性腺激素性无排卵垂体病变高催乳素血症卵巢病变多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、先天性性腺发育不全、放化疗卵巢衰竭其他内分泌疾病先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能异常3.卵巢生殖功能衰老核心机制最终影响高龄女性FSH敏感卵泡持续消耗，衰老卵泡占比升高卵母细胞数量减少、卵子质量大幅下降，受孕率降低、不孕风险飙升（二）男方因素精液异常精子异常（少精症、弱精症、畸形精子症、无精子症）精浆异常（液化异常、pH异常）性功能障碍勃起功能障碍、逆行射精、不射精或性唤起障碍免疫因素抗精子抗体（AsAb）等（三）不明原因性不孕经精液分析、排卵监测、妇科检查和输卵管通畅性检查均未发现异常即可诊断。占不孕症人群的10%～20%可能病因：免疫因素、隐性输卵管因素、卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败、遗传缺陷三、诊断符合不孕（育）症定义、有影响生育的疾病史或临床表现者，建议夫妇双方同时就诊。1.男方检查检查项目内容病史采集不育年限、性交/射精障碍、不育相关检查治疗史；既往腮腺炎、糖尿病；手术史（输精管结扎）；个人史（高温、吸烟、酗酒、吸毒）；家族史体格检查全身检查+生殖系统检查精液分析不孕（育）症夫妇首选检查项目，按WHO第6版，需行2～3次辅助检查激素检测、生殖系统超声、遗传筛查2.女方检查（1）病史采集不孕相关病史：现病史、既往史、月经史、性生活史、婚育史、个人史、家族史等。（2）体格检查检查类型内容全身检查体格发育及营养状况（身高、体重、体脂分布）、乳房发育、甲状腺、皮肤改变（多毛、痤疮、黑棘皮征）妇科检查外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道和宫颈（异常排液/分泌物）、子宫（位置、大小、质地、活动度）、附件（增厚、包块、压痛）、直肠子宫陷凹结节、下腹压痛/反跳痛/异常包块（3）不孕相关辅助检查检查项目要点超声检查①妇科超声：子宫和卵巢大小、位置、形态、异常结节/包块；②排卵监测：窦状卵泡数（2～9mm，评估卵巢储备）、优势卵泡发育+子宫内膜厚度/形态激素测定AMH：反映卵巢储备功能的有效指标；排卵障碍和年龄≥35岁者，月经第2～4日测FSH、LH、E2、T、PRL、P；排卵期LH预测排卵；黄体期P评估黄体功能输卵管通畅检查子宫输卵管X线造影：首选，月经干净3～7日；三维实时超声子宫输卵管造影亦可靠其他检查①基础体温：双相提示排卵可能，但不能独立诊断；②宫腔镜/腹腔镜：适用于体格检查、超声或输卵管通畅检查提示异常者；③染色体核型分析：适用于不明原因不孕、反复流产或先天性异常儿分娩史夫妇四、女性不孕症的治疗女性生育力与年龄密切相关，需充分考虑卵巢生理年龄，选择个体化方案。基础处理：

改变生活方式（肥胖/消瘦/吸烟需纠正）；治疗系统性疾病；排除器质性疾病后指导性生活（了解排卵规律，调节性交频率和时机）。1.纠正盆腔器质性病变（1）输卵管病变治疗方法适应证期待疗法男方精液正常，女方卵巢功能良好，不孕年限＜3年的年轻夫妇，输卵管伞端轻度梗阻；试行3～6个月自然试孕输卵管成形术输卵管周围粘连、远端梗阻、轻度积水（腹腔镜造口术、粘连松解术）；间质部/峡部梗阻（经子宫腔介入疏通术）；术后试孕6～12个月，未孕则考虑辅助生殖输卵管切除/结扎严重输卵管积水伴明显阴道排液；阻断炎性积水对子宫内膜的不良影响，为辅助生殖创造条件（2）子宫病变病变类型处理原则黏膜下肌瘤、较大肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腔粘连、纵隔子宫若显著影响子宫腔形态，建议手术；术后酌情自然试孕或辅助生殖子宫腺肌病（子宫增大但不伴明显腔变形）先GnRH-a治疗2～3个周期，待子宫体积缩小后再辅助生殖子宫腺肌病（伴明显腔变形/体积不能缩小/IVF-ET结局不良）手术切除腺肌病灶+子宫整形后行IVF-ET（3）卵巢肿瘤非赘生性囊肿或良性肿瘤有手术指征者，可手术切除；性质不明者先明确诊断，必要时手术探查，根据病理决定手术方式。术后酌情试孕或辅助生殖。（4）子宫内膜异位症分期治疗建议rASRMⅠ/Ⅱ期，EFI＞4分，输卵管通畅诱导排卵+人工授精；不建议期待治疗或单独人工授精rASRMⅢ/Ⅳ期，EFI≤4分，合并深部浸润内异症建议直接IVF-ETrASRMⅢ/Ⅳ期，输卵管通畅可考虑诱导排卵+人工授精（价值不确定）复发性卵巢子宫内膜异位囊肿（临床评估无恶变）建议直接IVF-ET；若囊肿位置影响取卵，可超声引导下穿刺引流⚠️

注意：

子宫内膜异位症合并不孕或有生育需求者，药物抑制卵巢治疗不能提高妊娠率。（5）生殖器结核活动期先规范抗结核治疗，药物作用期及敏感期需避孕。盆腔结核导致的子宫和输卵管后遗症，可在评估子宫内膜后决定是否行IVF-ET助孕。2.诱导排卵药物机制适应症用法氯米芬（CC）竞争性结合下丘脑/垂体雌激素受体，抑制负反馈，促进促性腺激素分泌，促进卵泡生长适用于下丘脑

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垂体

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卵巢轴反馈机制健全，体内有一定雌激素水平者。（排卵率可达70%～80%，每周期的妊娠率20%～30%）月经第3～5日开始，50mg/d（最大150mg/d），连用5日诱发排卵及黄体支持方案：推荐结合阴道超声监测卵泡发育，必要时可在卵泡期联合应用尿促性素促进卵泡生长，和/或在卵泡发育成熟时一次性联合应用绒促性素诱发排卵。排卵后可进行12～14日黄体功能支持，药物选择天然黄体酮制剂来曲唑（LE）芳香化酶抑制剂，抑制雄→雌激素转化，降低负反馈，刺激卵泡发育同前同CC，2.5～5mg/d诱发排卵及黄体支持方案同前尿促性素（hMG）含FSH和LH各75U/支，刺激卵泡发育周期第2～3日开始，75～150U/d或隔日肌注，至卵泡成熟；必须辅以超声监测，待卵泡发育成熟给予绒促性素诱发排卵和黄体形成，排卵后黄体支持方案同前绒促性素（hCG）结构与LH相似，模拟内源性LH峰诱发排卵5000～10000U肌注1次溴隐亭多巴胺受体激动剂，抑制PRL分泌适用于高催乳素血症导致的排卵障碍1.25mg/d开始，酌情增至2.5mg/d，每3～6个月复查PRLCC/LE，可联合尿促性素促进卵泡生长，联合绒促性素诱发排卵；排卵后给予12～14日黄体功能支持（天然黄体酮制剂）。3.不明原因性不孕的治疗年龄/病程建议年龄＜35岁，不孕年限＜2年期待治疗6～12个月，如未孕进行积极治疗年龄＜35岁，期待治疗后未孕诱发排卵+

IUI，3～6周