重症AKI肾脏替代治疗指南2026

重症AKI肾脏替代治疗指南目录CONTENTS指南制定背景指南制定方法临床核心推荐治疗细节管理指南制定背景ICU中AKI发病率极高AKI与不良预后强相关脓毒症是AKI首要病因文章指出，在重症监护室（ICU）中，高达50%~60%的患者会发生不同程度的急性肾损伤（AKI）。这表明AKI是ICU内一种极为常见的严重并发症，构成了重症医学领域的核心挑战之一。AKI的发生绝非孤立事件，它常与多器官功能障碍综合征（MODS）相关联，会显著增加患者死亡率、延长住院时间并急剧推高医疗费用。即便患者存活，也可能转为慢性肾脏病或终末期肾病，带来长期健康与社会经济负担。在ICU中，脓毒症是导致AKI的最常见和首要病因。其复杂的病理生理机制使得此类AKI的管理尤为棘手，凸显了在重症患者中识别和控制感染等相关危险因素对于预防AKI的重要性。AKI重症高发010203指南强调RRT启动时机应基于临床表现而非单一生化指标。除心脏术后AKI2期可考虑早期启动外，常规不建议对AKI1-2期患者启动RRT。启动的关键指征是出现危及生命的液体过负荷、电解质酸碱紊乱或尿毒症症状。RRT启动时机的个体化决策指南推荐超声引导下建立血管通路（强推荐），并规范导管尖端位置（BPS）。抗凝策略需个体化评估：无出血风险者首选局部枸橼酸抗凝；有出血风险者亦推荐枸橼酸抗凝；活动性出血者可考虑无抗凝方式。血管通路建立与抗凝策略优化RRT模式（CRRT或IRRT）需根据患者血流动力学状态与治疗目标选择。CRRT初始处方剂量推荐35-50ml/kg/h，不推荐>50ml/kg/h。撤离时机缺乏统一标准，需避免不必要的延长治疗，关注肾功能恢复与并发症风险。治疗模式、剂量与撤离的选择RRT治疗关键指南指出，AKI患者启动RRT不应仅依据分期，而需综合评估是否存在危及生命的液体过负荷、电解质紊乱或尿毒症症状等临床指征。过早启动可能增加治疗风险，但出现上述急症时应尽早干预。启动时机需个体化评估针对心脏外科术后并发AKI的患者，指南建议在进展至AKI2期时即考虑早期启动RRT。这一特殊群体的病理生理特点使其可能从早期肾脏支持中获益，但证据等级目前仍为极低。心脏术后患者宜早期干预RRT模式（CRRT或IRRT）的选择需结合患者血流动力学稳定性、颅脑损伤等具体病情。对于血流动力学不稳定或颅高压者，优先推荐CRRT，以维持内环境平稳并避免颅内压波动。模式选择依病情动态调整时机模式争议指南制定方法010203本指南由中华医学会重症医学分会发起，组建了涵盖重症医学、卫生统计学、循证医学及医学信息学等领域的30名专家团队。多学科协作确保了指南内容的科学性与全面性，为临床实践提供了跨专业的权威指导。工作组遵循国际规范，通过临床问题提出、系统文献检索、证据质量评估（采用GRADE系统）及专家投票等标准化步骤制订指南。流程在国际实践指南注册平台完成注册，保证了指南的透明性与方法学严谨性。所有工作组成员均声明无经济利益冲突，确保指南的客观性。推荐意见需经匿名投票，支持率≥80%且投票率≥75%方被采纳，这一机制保障了共识的广泛认可与临床可行性。多学科专家团队构成标准化指南制订流程利益冲突声明与共识形成机制多学科协作组010203PICO问题提出指南工作组严格遵循PICO（人群、干预、对照、结局）框架提出临床问题，确保问题结构清晰、答案具有明确的循证医学指向性，为后续系统的文献检索与证据评估奠定方法论基础。工作组在保留上一版指南重要临床问题的基础上，结合国内外最新研究进展，经过讨论筛选并增加了高优先级的全新临床问题，使指南内容兼具延续性与前沿性。本指南提出的所有临床问题均明确限定其适用人群为“ICU内患有急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的成人患者”，确保了指南推荐意见的针对性和适用边界清晰。PICO原则构建临床问题新旧临床问题的整合与优先级排序问题范围聚焦于成人重症AKI患者GRADE系统证据质量分级方法GRADE系统推荐强度分级原则最佳实践声明的形成条件GRADE方法基于偏倚风险、结果不一致性、间接证据、结果不精确性和报告偏倚五个维度对证据质量进行评估。它将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，并允许根据具体因素对随机对照试验和观察性研究的初始证据等级进行降级或升级处理。GRADE方法将推荐强度分为强推荐和弱推荐两级。推荐强度的制定不仅依据证据质量等级，还需综合权衡干预措施的风险获益比、结果的确定性、资源可及性、临床可行性与患者可接受性等多方面因素。当干预措施的获益或风险难以用标准GRADE方法量化评估时，指南工作组可经讨论形成最佳实践声明。其必须同时满足陈述清晰可执行、推荐确有必要、净获益明确、证据难以总结、理由充分且优于正式GRADE方法等六项严格条件。GRADE证据评级临床核心推荐TITLEHERE启动时机个体化RRT启动取决于临床表现指南指出，不建议对AKI1-2期患者常规启动RRT。启动时机的核心决策依据是患者是否存在需要被RRT纠正的具体临床表现，如严重液体过负荷或电解质紊乱，而非仅仅依赖于AKI的分期标准。危及生命并发症时应尽早启动当AKI患者出现危及生命的状况，如难以控制的液体过负荷、严重高钾血症或代谢性酸中毒时，应尽早启动RRT。此外，对于出现尿毒症脑病或血尿素氮显著升高（>40mmol/L）的患者，也不应延迟启动。特定人群可考虑早期启动针对心脏外科术后这一特殊人群，指南给出了具体建议。对于术后进展至AKI2期的患者，可以考虑采取相对早期的RRT启动策略，这体现了在普遍原则基础上对高危亚组的个体化时机把握。010203血管通路规范化指南推荐右侧颈内静脉或股静脉作为RRT导管的首选置管部位。该建议基于临床实践，旨在平衡导管相关感染风险与血流充足性，为建立有效血管通路提供基础选项。RRT导管置管部位的选择指南强烈推荐在建立RRT血管通路时使用超声进行评估、定位及引导穿刺。中质量证据支持该做法能提高穿刺成功率、减少并发症，是提升操作安全性与效率的关键技术手段。超声在血管通路建立中的应用导管维护核心在于预防感染与血栓。指南不常规推荐抗菌药物封管，但高危患者可考虑；同时建议根据出血风险选择抗凝药物封管以预防血栓，强调个体化维护策略。RRT导管的维护与封管策略指南指出，RRT模式（CRRT或IRRT）的选择应基于患者病情、血流动力学稳定性及治疗目标综合判断。对于合并血流动力学不稳定或急性颅脑损伤伴颅高压的AKI患者，建议优先选择CRRT模式，以维持更稳定的内环境。选择CRRT的具体模式（如CVVH、CVVHD等）需综合考虑溶质清除目标和滤器寿命。同时，置换液的前/后稀释方式选择也应个体化，依据滤器凝血风险、抗凝策略及溶质清除需求等因素动态调整。对于脓毒症相关AKI患者，不推荐常规使用高截留或吸附型滤器。仅在常规RRT疗效不佳且伴有高炎症反应的顽固性休克患者中，可考虑使用吸附型滤器，其应用需严格把握适应症。模式选择需结合病情治疗目标CRRT模式与稀释方式需个体化决策特殊膜材滤器非常规使用模式选择综合化治疗细节管理对于无出血风险的患者，指南推荐CRRT时首选局部枸橼酸盐抗凝（RCA），因其抗凝效果确切且出血风险低。若患者存在枸橼酸蓄积风险（如肝功能障碍），则建议改用肝素抗凝，以确保治疗安全。无出血风险患者的抗凝优选对于有出血风险的患者，指南强推荐首选RCA抗凝。若患者同时存在枸橼酸蓄积风险，可考虑使用甲磺酸萘莫司他抗凝；对于活动性出血或严重凝血功能障碍者，无抗凝方式可作为备选方案。有出血风险患者的抗凝策略若患者发生肝素诱发的血小板减少症（HIT），指南建议在CRRT时优先考虑使用阿加曲班抗凝。阿加曲班作为直接凝血酶抑制剂，可有效避免肝素类药物的免疫反应，降低血栓风险。肝素诱导血小板减少症抗凝处理抗凝方式个体选01置换液配方考量指南指出，碳酸氢盐置换液无需肝脏代谢，适用于肝衰竭、休克及乳酸酸中毒患者；而乳酸盐置换液成本较低，但依赖肝脏代谢，因此禁用于肝损伤或乳酸升高者。选择时需以患者酸碱状态、肝功能及临床病情为核心依据。碳酸氢盐与乳酸盐置换液的选择依据02在采用局部枸橼酸抗凝进行RRT时，含钙置换液与无钙置换液均可选择。临床决策应基于患者的钙代谢状况、抗凝策略安全性以及电解质平衡目标进行个体化调整，两者均具有可行性。枸橼酸抗凝时置换液的钙离子配置03指南建议优先选用含磷置换液进行RRT治疗。虽然证据等级极低，但考虑到治疗过程中可能出现的电解质紊乱，尤其是低磷血症，含磷配方有助于维持更稳定的内环境。含磷与无磷置换液的临床推荐倾向010203CRRT处方剂量个体化设定净超滤率需个体化调整脓毒症AKI剂量需特殊考量指南指出，AKI患者CRRT初始处方剂量推荐为35-50ml・kg⁻¹・h⁻¹，不推荐超过50ml・kg⁻¹・h⁻¹的高剂量。剂量设定需基于患者病因、血流动力学状态及治疗反应进行个