机器人经肛微创手术专家共识总结2026

机器人经肛微创手术专家共识总结2026经肛微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）既是直肠外科临床的需要，也是结直肠外科医师对微创技术不断探索的结果。20世纪80年代，经肛内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）的临床应用，开启了TAMIS的先河［1］。但专用的设备和较长的学习曲线，限制了其临床的广泛应用。近15年来，随着一次性TAMIS操作平台和恒压智能气腹机的临床使用，腹腔镜TAMIS以及经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）得以快速发展。中华医学会外科学分会相关学组、中国医师协会外科医师分会经肛腔镜外科专家工作组分别发布了经肛腔镜手术专家共识及操作指南［2‑3］，为TAMIS与taTME的实践、培训、临床研究等指明了方向。2025年，由我国学者领衔的TaLaR多中心RCT结果在《JAMA》重磅发表［4］，为taTME的肿瘤学安全性提供了高级别循证医学证据。该研究证实了taTME的3年无病生存率、3年局部复发率及5年总生存率均不劣于传统腹腔镜全直肠系膜切除术，且在术后康复方面有潜在优势。2026年，国际多中心RCT（COLORⅢ）短期结果显示：taTME在短期并发症、完整切除率方面均不劣于腹腔镜全直肠系膜切除术，且可显著降低中转率［5］。上述2项具有里程碑式的成果夯实了taTME在中低位直肠癌手术中的地位，也为TAMIS在国内外推广应用奠定了坚实基础。然而，腹腔镜TAMIS和taTME都极具技术挑战，学习曲线偏长。这与经肛操作时狭小空间内的“筷子”效应、操作难度大有关，对手术医师的技术要求较高，需要具备丰富的腹腔镜乃至单孔腹腔镜手术经验。近20年来，手术机器人的运用为破解TAMIS的技术挑战提供了新的解决方法。机器人的高清放大视野、符合人体工程力学的操作特点，展现了其在狭小空间操作的独特优势，在结直肠手术中的应用被迅速推广。2012年，Atallah等［6］首次报道机器人经肛微创手术应用于直肠肿瘤局部切除。2013年，Atallah等［7］成功完成3例达芬奇机器人taTME。2017年，童卫东团队报道了国内首例机器人taTME［8］。此后相关的研究报道逐渐增多，特别是单孔机器人的应用为TAMIS提供了广阔前景。鉴于机器人经肛微创手术的技术复杂度及准入门槛均较高，为进一步规范该手术的定义、适应证和禁忌证、操作流程，缩短学习曲线，并推进其安全有效实施，中国医师协会外科医师分会经肛腔镜外科专家工作组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会和《中华消化外科杂志》编辑委员会组织该领域专家，结合国内外循证医学证据，制订《机器人经肛微创手术专家共识（2026版）》（以下简称本共识），旨在为机器人经肛微创手术的标准化与规范化发展提供科学指导，推动该技术在我国直肠外科领域的持续创新与进步。一、共识制订的步骤和方法（一）制订步骤（1）成立共识撰写工作组，工作组成员进行文献检索收集、撰写共识内容及推荐意见。（2）总负责人进行汇总、审核和修改。（3）成立专家工作组，举行专家组会议对共识提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点共识率>80%为通过。（4）总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，专家再次审定后为初定稿。（5）举行第二轮专家工作组会议，对初定稿进行讨论、修改形成终稿。（二）文献检索撰写工作组在PubMed、中国知网、万方数据库等中英文数据库中，以“rectalcancer”“rectaladenoma”“rectaltumor”“rectalneoplasms”“robotic‑assistedtransanalsurgery”“robotic”“transanaltotalmesorectalexcision”“transanalminimallyinvasivesurgery”“robotictransanalminimallyinvasivesurgery”“直肠癌”“直肠肿瘤”“直肠腺瘤”“机器人”“经肛微创手术”等为检索词，检索发表于2026年3月前的所有关于机器人经肛微创手术的文献，并以文献为基础，制订共识。（三）证据制定分级本共识采用证据推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系统［9］对证据质量、推荐强度进行分级。推荐意见的级别以证据级别为基础进行划分。二、定义2010年Atallah等［10］在TEM临床实践的基础上，将单孔腹腔镜技术运用到经肛手术中，并命名为TAMIS。该技术较TEM更加灵活、经济、实用。在后续的研究中，Atallah等［11］将达芬奇多臂机器人应用到TAMIS中，并命名为机器人经肛外科或机器人TAMIS。机器人TAMIS是在传统腹腔镜TAMIS的基础上，基于TAMIS的理念与操作原则，利用手术机器人完成经肛手术。该技术目前已应用于直肠腺瘤、胃肠道间质瘤、早期直肠癌或进展期直肠癌新辅助治疗后的局部切除，以及吻合口狭窄、直肠尿道瘘等并发症的处理。机器人辅助经肛全直肠系膜切除术被称为robotic‑assistedtransanalsurgeryfortotalmesorectalexcision（RATS‑TME）［12］。陈建志则将机器人辅助经肛全直肠系膜切除术称为机器人taTME（robotictaTME，R‑taTME）［13］。综合文献报道及学术界习惯用语，本共识将针对良性疾病（良性肿瘤、直肠吻合口狭窄、直肠阴道瘘等）或早期直肠癌的机器人经肛微创直肠局部切除术称为机器人TAMIS（roboticTAMIS，R‑TAMIS）；针对进展期直肠癌的机器人辅助经肛全直肠系膜切除术称为R‑taTME。推荐意见1：机器人经肛微创手术是指运用手术机器人，通过经肛气密性手术操作平台行直肠手术。针对良性疾病或早期直肠癌的机器人经肛微创直肠局部切除术称为R‑TAMIS；针对进展期直肠癌的机器人辅助经肛全直肠系膜切除术称为R‑taTME。（推荐强度：强推荐；证据质量：B级）三、手术分类（一）R‑TAMIS对于内镜下难以切除的直肠良性肿瘤与早期直肠癌，TEM、TAMIS等技术已经在临床上得以应用。然而“筷子”效应导致操作难度增大，学习曲线相对较长，制约了该类技术的发展。而机器人在狭小空间中的操作优势，有望突破这一瓶颈。2011年，Atallah等［10］在尸体上完成R‑TAMIS，随后成功应用于临床。2017年黄彬等［14］报道国内首例R‑TAMIS，且随访7年无复发。Tomassi等［15］回顾性分析58例采用R‑TAMIS治疗的直肠肿瘤患者，4例出现标本碎片或切缘阳性（6.9%），局部复发率为5.5%，与其他有关TEM或TAMIS的大型回顾性研究结果相似［16］。Jakobsen等［17］系统分析25项纳入322例行R‑TAMIS直肠肿瘤局部切除患者的研究，肿瘤距肛缘距离为3.5~10cm，切缘阳性率为4.6%，严重并发症（Clavien-DindoⅢ级）发生率为0.9%。这提示使用R‑TAMIS技术行直肠良性肿瘤及早期直肠癌局部切除安全可行。近年来，单孔机器人经肛微创手术（single-portrobotictransanalminimallyinvasivesurgery，SPr-TAMIS）报道也在逐渐增多［18‑19］。推荐意见2：R‑TAMIS可选择性应用于局部切除直肠良性肿瘤，以及适合局部切除的早期直肠癌或进展期直肠癌新辅助治疗后达到临床完全缓解或近临床完全缓解的患者，R‑TAMIS是腹腔镜TAMIS的有益补充。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）（二）R‑taTME2010年Sylla等［20］报道成功利用TEM技术协助完成taTME。随着技术的发展，近年来临床上更多采用腹腔镜TAMIS进行全直肠系膜切除。诸多研究证实了taTME的可行性与安全性，而且对于困难骨盆患者，有更高质量远切缘与环周切缘的潜在优势［4］。随着R‑TAMIS的应用与发展，机器人固有的特性如减少震颤、稳定高清放大的3D视野、狭小空间的操作灵活性等在腔道内手术中显示出较大优势。2013年，Atallah等［7］首次为1例家族性腺瘤性息肉病伴直肠癌患者行R‑taTME。2021年，Ye等［21］报道13例行R‑taTME的进展期直肠癌患者，中位随访时间为15个月，无肿瘤局部复发或远处转移病例。随后，不同国家、地区的研究团队相继报道了该技术的可行性与安全性［13，22］。推荐意见3：R‑taTME是指采用机器人经肛“自下而上”游离盆腔段直肠，腹腔镜经腹探查、处理血管并完成结肠及腹腔段直肠的游离，适用于中低位直肠癌的根治手术（建议两个团队同时进行）。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）四、适应证与禁忌证（一）R‑TAMIS适应证R‑TAMIS的适应证可参考TEM或腹腔镜TAMIS。NCCN直肠癌诊治指南推荐TAMIS用于距离肛缘≤8cm的中低位早期（cT1N0M0期）低危直肠癌。T2期仅在特殊/姑息/临床试验条件下考虑，不常规推荐。Darwood等［23］认为TAMIS的最佳适应证为在肠镜下或传统经肛门切除均较困难的距离肛缘5~15cm、长径<5cm、大而平坦的良性病变，或侵犯黏膜下层1/3以内、分化良好的T1期直肠癌。也有报道距离肛缘>15cm、长径>5cm或占肠腔周径>50%的病变成功切除经验［15，24］。TAMIS在胃肠道间质瘤、神经内分泌瘤、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠吻合口狭窄、直肠海绵状血管瘤等方面的应用也有报道［25‑28］。手术机器人在狭小空间的操作优势、特别是单孔机器人的逐步应用，有望拓展R‑TAMIS的手术适应证。（二）R‑TAMIS禁忌证（1）有肛门狭窄或损伤病史。（2）存在严重心肺疾病，无法耐受手术中的麻醉和创伤。（3）存在严重凝血功能障碍，若经过充分的评估和治疗，如输注PLT、补充凝血因子或调整药物后，手术风险可能会降低，需要谨慎权衡手术风险及利弊。（4）妊娠期。推荐意见4：R‑TAMIS的适应证与TEM及腹腔镜TAMIS相似。距离肛缘≤8cm，无法通过结肠镜下切除（内镜黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术）或经肛门直视下切除较困难且长径<5cm的息肉或腺瘤、胃肠道间质瘤、神经内分泌瘤等良性直肠肿瘤。对于距离肛缘>15cm、长径>5cm或占肠腔周径>50%的病变，建议在有丰富经验的临床中心开展。R‑TAMIS也可用于直肠吻合口狭窄、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘的处理。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）推荐意见5：早期直肠癌（cT1N0M0期）或进展期直肠癌新辅助治疗后达到临床完全缓解或近临床完全缓解，影像学评估无脉管或神经浸润，无淋巴结及远处转移证据，经多学科团队评估后建议行局部切除的直肠癌患者，符合以下条件可采用R-TAMIS技术局部切除：距离肛缘≤8cm；中高分化；占肠腔周径<30%；长径<3cm；边缘清晰（切缘距肿瘤距离>3mm）。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）（三）R‑taTME适应证R‑taTME的适应证与腹腔镜taTME类似。腹腔镜taTME技术的快速普及，给部分患者带来明显获益。手术机器人在taTME技术上的应用，有利于减少传统腹腔镜设备及器械的固有局限性，有望克服taTME的技术挑战并缩短其学习曲线。Rondelli等［29］分析8篇R‑taTME相关文献结果显示：肿瘤下缘距离肛缘≤10cm是R‑taTME应用适合的距离，对于肿瘤下缘距离肛缘≤3cm的患者，可联合实施部分括约肌间切除术。岳育民等［30］的研究结果显示：肿瘤下缘距离肛缘2~12cm的直肠癌可用R‑taTME完成。有研究结果显示：R‑taTME治疗中低位直肠癌的短期疗效并不劣于腹腔镜taTME，且R‑taTME有潜在优势［15，21，31］。国内外部分指南或共识也推荐可将机器人用于中低位直肠癌的taTME［3，32］。但目前尚没有针对R‑taTME的大样本、前瞻性临床研究数据，相关循证医学证据较少。因此，开展该手术需建立在术者已熟练掌握腹腔镜taTME与手术机器人操作经验的基础上。（四）R‑taTME禁忌证（1）有肛门狭窄或损伤病史。（2）合并严重心肺疾病，无法耐受手术过程中的麻醉和创伤。（3）已经发生广泛的远处转移，且转移灶无法通过手术完全清除，无法达到根治目的。（4）存在严重凝血功能障碍，若经过充分的评估和治疗，如输注PLT、补充凝血因子或调整药物后，手术风险可能会降低，需要谨慎权衡手术风险及利弊。（5）腹腔广泛粘连会增加手术操作的难度，延长手术时间，增加并发症发生率。（6）妊娠期。（7）直肠癌合并急性肠梗阻、肿瘤穿孔等需要急诊手术。推荐意见6：中低位直肠癌（肿瘤下缘距离肛缘≤7cm），特别是男性、肥胖、前列腺肥大、肿瘤较大、骨盆狭窄等“困难骨盆”患者。具备腹腔镜taTME及机器人手术条件时，可选择R‑taTME。如肿瘤下缘距离肛缘<3cm或低位直肠癌（Bordeaux分型）Ⅰ~Ⅲ型者，可结合括约肌间切除术联合实施完成。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）推荐意见7：家族性腺瘤性息肉病、直肠弥漫性海绵状血管瘤等良性疾病需要切除直肠时，R‑taTME也可辅助经肛游离直肠，有利于精准判断远侧切缘。（推荐强度：弱推荐；证据质量：C级）五、术前评估与准备术前准备的首要任务是通过多维度手段确立精准的临床分期。直肠指检作为简便且关键的手段，可初步评估肿瘤位置、浸润深度及肛门括约肌功能状态。在此基础上，结肠镜检查及活组织病理学检查仍是确诊的金标准。高分辨率直肠MRI（弥散加权成像）检查是直肠肿瘤临床分期的首选，在预测环周切缘和评估直肠系膜筋膜状态方面具有重要价值［33］；胸腹部增强CT检查则主要用于排查远处器官转移情况。经直肠超声检查对精准判断肿瘤的T分期更具优势，可配合MRI检查提高临床分期准确性。特别是拟行R‑TAMIS的患者，术前明确病理学性质及T分期有利于术中选择黏膜下剥离肿瘤还是全层切除。所有诊疗决策应纳入多学科诊疗模式，整合外科、影像、肿瘤及放疗等多学科专家意见，根据肿瘤分期制订个体化治疗方案。在临床决策中应遵循医患共同决策模式，在确保肿瘤学安全的前提下，充分考虑患者的保肛意愿及对术后生命质量的预期。术前应进行肛门功能基线评价，推荐结合肛门指诊、肛门直肠测压及Wexner、低位前切除综合征等量表进行综合评价。推荐意见8：中低位直肠癌术前应常规行多学科团队讨论，结合精准临床分期制订方案。拟行保肛手术者应进行术前肛门功能基线评估，作为手术方式选择与预后评估的重要依据。对于拟行R‑TAMIS的直肠良性肿瘤及早期直肠癌患者，术前明确病理学性质、T分期、肿瘤位置对于手术方案的制订有重要意义。（推荐强度：强推荐；证据质量：C级）在加速康复外科路径下，预康复管理是术前准备的核心。应常规对患者行营养风险筛查，存在营养不良者需提前给予口服营养补充，并提倡术前进行至少2周的有氧和抗阻运动以增强生理储备。针对直肠手术患者高发的静脉血栓风险，应通过Caprini评分识别中高危人群，实施物理及药物预防。肠道准备方面，目前的循证医学证据明确支持联合口服抗菌药物行机械性肠道准备［34］。饮食与营养管理上应缩短禁食时间，推荐术前6h禁食固体饮食，术前2h口服无渣碳水化合物饮料，以减轻术后胰岛素抵抗并维持血容量。此外，涉及造口的患者需在术前由专业人员行拟造口处定位标记并加强心理预干预。推荐意见9：推荐择期直肠手术采用口服抗菌药物联合机械性肠道准备，并常规实施静脉血栓栓塞症风险筛查、营养筛查，围手术期参照加速康复外科路径执行。（推荐强度：强推荐；证据质量：B级）六、手术机器人系统及相关器械的准备（一）手术机器人系统1.多孔手术机器人系统：目前，国内外有多种品牌的多孔手术机器人上市应用。其中，达芬奇机器人手术系统应用最多（包括达芬奇机器人Si及Xi系统）。多孔手术机器人系统在R‑TAMIS及R‑taTME运用的可行性、安全性、临床疗效已得到初步验证［15，21，30‑31，35］，但多孔手术机器人系统并不是为经自然腔道内镜手术设计，其在TAMIS中存在机械臂相互干扰等局限性。2.单孔手术机器人系统：单孔手术机器人系统通过单一通道置入高清3D内窥镜和多个可自由弯曲的手术器械，其设计理念与TAMIS的需求高度契合。将单孔手术机器人与TAMIS相结合，有望突破传统腹腔镜、多孔手术机器人系统的局限及TAMIS的技术瓶颈。目前，常见的单孔手术机器人系统主要有术锐蛇形臂单孔腔镜手术机器人、精锋单孔手术机器人（EDGESP1000®）、微创图迈单孔腹腔镜及达芬奇SinglePort（SP）系统等。（二）手术机器人系统术前准备（1）手术机器人系统开机自检。（2）机械臂安装专用的一次性无菌套。应特别注意调整无菌套与机械臂关节的位置，以防影响机械臂关节运动。（3）检查机械臂运动是否灵活，器械是否齐全、消毒是否妥善，专用器械活动是否受限、功能是否良好。（4）完成手术机器人专用镜头白平衡、对焦以及三维校准。（5）调整手术台四周及上方设备，妥善固定各设备供电传输线路，避免影响机械臂运动。（6）主刀医师调整控制台上的调节按钮，调整主操控台目镜高低和倾斜角度、手臂支撑架高度，使操作更舒适。（三）手术机器人系统专用器械及其他手术器械准备（1）器械臂使用手术机器人系统配套器械，如单极电剪、单极电钩、超声刀、无损伤抓钳、带双极电凝的无损伤抓钳、带双极电凝的马里兰抓钳、持针器等；具体选择方案根据主刀医师的操作习惯及术中具体情况而定。（2）腹腔镜手术系统及相关配套设备。（3）套管穿刺针（Trocar）、腹腔镜无损伤肠钳、超声刀、电凝钩、剪刀、冲洗吸引器、Hem‑o‑lock钳、血管夹及施夹钳等。（4）开放手术常规所需器械。（5）气腹机：包括经腹部、经肛门所需的气腹机，经肛门推荐使用恒压智能气腹机以维持压力平衡并排出废气。（6）C型肛门镜、吻合器痔上黏膜环切术扩肛器、肛门牵开器、盘状拉钩（Lone‑Star拉钩）。（7）各种经肛腔镜平台（如Gelport或STARport等），基于上述平台改装的R‑TAMIS手术操作平台。（8）内镜用直线切割闭合器、圆形吻合器。（9）能量平台：与腹腔镜手术类似，主要使用电外科能量平台或超声刀能量平台，依据手术医师的操作习惯决定。两者均配备有机器人专用型号，也可由助手使用普通腹腔镜手术型号。依据性质不同，能量器械大致分为单极电能量器械、双极电能量器械、超声能量器械和集成器械。不同能量器械的选择及使用参考《结直肠癌手术能量器械应用中国专家共识（2021版）［36］。七、手术步骤（一）R‑TAMIS手术步骤1.建立R‑TAMIS手术平台患者全身麻醉后根据肿瘤位置选择合适体位，肿瘤位于直肠后壁或侧壁选择头高足低截石位，肿瘤位于直肠前壁选择折刀位。常规消毒铺巾，扩肛至四指，肛门牵开器（Lone‑Star拉钩）充分暴露肛门，碘伏纱布消毒直肠腔。安置R‑TAMIS操作平台（图1，2）。推荐使用恒压智能气腹机，接CO2气腹建立手术空间，压力为10~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。使用达芬奇机器人Si系统进行手术时，机器人系统置于患者身体左侧，轴线与患者正中线平行（图3）；穿刺器选择2个12mm腹腔镜Trocar作为机器人镜头孔及助手孔，2个手术机器人系统专用8mmTrocar置于镜头孔两侧，分别与达芬奇手术机器人系统1号臂、2号臂连接。使用达芬奇手术机器人Xi系统进行手术时，手术机器人系统置于患者身体左侧并与患者身体纵轴垂直（图4）；穿刺器选择1个12mm腹腔镜Trocar作为助手孔；3个手术机器人系统专用8mmTrocar，分别与达芬奇手术机器人系统1号臂、3号臂（镜头臂）、4号臂连接。2.手术操作过程置入机器人系统镜头臂，探查肿瘤位置，碘伏溶液冲洗肠腔。在镜头臂引导下将电凝钩及双极电凝抓钳送入肛门内。电凝钩在肿瘤边缘0.5~1.0cm处标记切缘（图5）。（1）若患者术前活组织病理学检查结果为直肠良性肿瘤，选择黏膜下剥离肿瘤。从肿瘤下缘标记切缘处切开黏膜层，显露环肌层表面，沿黏膜下逐渐剥离并完整切除肿瘤（图6，7）。尽量保证肿瘤完整与足够切缘，避免损伤肌层。移出标本，碘伏冲洗创面与肠腔。选择3‑0可吸收缝线连续缝合黏膜层；若因剥离后的创面较大，术中评估缝合困难或缝合后张力较大，亦可不缝合直肠创面。（2）若术前活组织病理学检查结果为早期直肠癌，应行直肠全层切除。从肿瘤下缘标记切缘处切开直肠全层，直至显露系膜或肠壁外黄色脂肪层（图8），逐渐向上完整切除肿瘤。碘伏冲洗创面，采用3‑0可吸收缝线连续全层缝合直肠创面（图9）。直肠良性、恶性肿瘤切除标本均需行术中快速冷冻切片病理学检查确定切缘及基底部肿瘤细胞残留情况；若切缘阳性，根据情况行扩大的局部切除或补救性直肠前切除术。（二）R‑taTME手术步骤R‑taTME手术可采用两种方式：（1）由同一团队分步完成。建议机器人操作先经腹后经肛，先了解腹腔是否存在转移病灶。（2）由两个团队同步完成。经腹操作采用腹腔镜手术，经肛操作采用机器人手术。这种方式可以缩短手术时间，降低手术风险。1.经腹操作经腹操作时，无论采用腹腔镜还是机器人，均需按照全直肠系膜切除的标准进行。患者体位、机器人位置摆放、Trocar孔布局等参照《机器人结直肠癌手术专家共识（2025版）》［37］。即全腹腔探查后，分离肠系膜下动、静脉，清扫No.253组淋巴结，视情况酌情保留左结肠动脉。拓展Toldt′s间隙。视情况游离脾曲。游离直肠上段，裁剪乙状结肠系膜，在直肠后间隙向远端游离至第3~5骶椎水平。前方切开腹膜反折达精囊腺或阴道后穹隆水平。此时常已与会阴组会师。2.经肛操作患者取头低足高截石位，盘状拉钩牵开肛门，碘伏冲洗肠腔，直视下于肿瘤下缘1cm处采用2‑0不可吸收缝线进行荷包缝合（推荐双荷包）并打结闭合直肠腔，使用聚维酮碘溶液反复冲洗远端直肠。手术机器人摆放位置、机械臂布置及TAMIS操作平台同R‑TAMIS。推荐使用具有精准热扩散控制能力的能量器械（如单极电钩、电剪配合双极电凝）。在荷包缝合线下缘1~2cm处肠壁黏膜间断电灼作环形切缘标记。逐层切开黏膜层、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围间隙及“神圣层面”（图10）。沿脏壁筋膜之间“自下而上”逆行分离直肠后方、侧方、前方平面，直到与经腹操作平面会师，完成全直肠系膜的游离（图11，12）。在游离过程中，需保持直肠固有筋膜完整，注意勿损伤前列腺、尿道、阴道。在分离男性患者的Denonvilliers筋膜时，注意识别并保护分布于前列腺侧后方的神经血管束，以最大程度保留患者的生殖与排尿功能。完成经肛操作后，撤离机器人及经肛操作平台。对于需要行括约肌间切除术的患者，可直视下经括约肌间游离足够空间后，双重荷包缝合关闭直肠腔，随后置入R‑TAMIS平台，后续操作同上述步骤。3.标本移除充分扩肛，置入保护套，为避免腹壁额外切口，建议尽量经肛门取出标本。若肿瘤体积较大或直肠系膜肥厚经肛门取出困难，可经腹部辅助切口取出。在距离肿瘤上缘约10cm裸化并离断肠管，移除标本。4.消化道重建将圆形吻合器钉砧头置入乙状结肠断端并完成荷包缝合固定，经肛将其放入盆腔。采用2‑0缝线荷包缝合直肠断端，并置入吻合导引管，打结收紧荷包。在导引管的引导下，将圆形吻合器的中心杆通过直肠残端荷包缝合处引导进入盆腔，与钉砧连接并收紧，完成乙状结肠‑直肠端端吻合。充气试验或亚甲蓝注入试验检查吻合是否满意；直肠指检检查吻合口的完整性及有无吻合口活动性出血，必要时可使用肠镜检查吻合口，条件允许可选择机器人、腹腔镜或经肛直视下加固吻合口。对于超低位直肠癌患者，当使用机械吻合器吻合存在技术挑战时，可直视下采用3‑0可吸收缝线完成结肠‑肛管手工吻合。如术中判断术后吻合口漏风险大，可行回肠或横结肠预防性造口。（三）SPr‑TAMIS单孔手术机器人系统（如达芬奇机器人SP系统、术锐等）凭借高清3D视野及腕式器械的灵活操作，克服了传统经肛手术在狭窄空间的操作局限。对于直肠良性肿瘤或适合局部切除的早期直肠癌，SPr-TAMIS应用价值显著。近期研究均证实，该手术方式切除直肠病变安全、可行，切缘阴性率高、并发症少、术后恢复快［18，38‑39］。针对中低位局部进展期直肠癌，单孔机器人经肛全直肠系膜切除术（single‑portrobotictransanaltotalmesorectalexcision，SPr‑taTME）展现出巨大潜力。国内外团队针对单孔机器人的临床前模型实验，验证了其解剖精准性与技术可行性［40‑42］。达芬奇机器人SP系统的初步临床应用及近期国际多中心注册研究进一步表明SPr‑taTME标本完整率高达97.1%，中转开放率及并发症发生率低，围手术期安全性良好［43‑44］。国内初步临床探索亦显示出该技术优异的标本质量与安全性［45-46］。综上，SPr‑TAMIS有独特优势，应用前景广泛，值得临床持续探索与推广。目前，SPr‑TAMIS的应用与发展处于起步阶段，尚缺乏大样本前瞻性临床研究数据，其适应证、禁忌证及手术步骤可参考多孔机器人经肛微创手术。建议开展该手术前应完成单孔机器人手术结构化培训，且具备腹腔镜、多孔机器人经肛微创手术相关经验与基础。推荐意见10：对于部分直肠良性肿瘤及适合局部切除的早期直肠癌，有条件的单位可采用SPr-TAMIS完成局部切除，其在狭窄手术视野内的操作和缝合方面具有技术优势，有望获得良好的病理切缘和短期疗效。（推荐强度：弱推荐；证据质量：C级）推荐意见11：对于局部进展期中低位直肠癌，SPr‑taTME技术上可行，可弯曲机械臂在狭小空间操作可以避免多孔机器人直杆器械之间互相干扰，具有一定操作优势，但有待进一步的高级别证据验证。（推荐强度：弱推荐；证据质量：D级）八、术中及术后并发症防治近年来，采用R‑TAMIS治疗直肠良性病变或早期直肠癌的报道逐渐增多。近期O′Sullivan等［47］总结18项研究包含317例采用R‑TAMIS治疗良性直肠息肉及早期直肠癌局部切除患者，总体并发症发生率为9.7%，R0切除率为96.2%。Marks等［38］报道26例行SPr‑TAMIS患者，23例（88%）患者成功完成手术，2例中转TEM，1例改行低位前切除术，无死亡患者，并发症发生率为15.4%。R‑taTME的研究相对较少。Ye等［21］报道13例患者行R‑taTME，3例（23%）出现术后并发症，包括1例吻合口漏和1例肠梗阻，均无需手术干预。Marks等［44］报道两家医疗中心由4位结直肠外科医师完成的104例单孔机器人直肠癌手术，手术方式包括经腹经肛全直肠系膜切除术或taTME（52例）、低位前切除术（49例）及腹会阴联合切除术（3例）；平均手术时间为168.0min；术中无并发症发生；2例（1.9%）中转腹腔镜手术；R1切除率为3.8%，其中3例远端切缘阳性，1例环周切缘阳性；术后15例发生并发症，包括4例主要并发症和11例次要并发症；再入院2例（肠梗阻及小肠梗阻各1例）；无死亡患者。综上，R‑TAMIS和R‑taTME的并发症主要包括：（一）术中并发症1.器械碰撞与空间受限：R‑taTME及R‑TAMIS中，经肛操作平台空间极为有限，机械臂、镜头与器械在狭小管道内容易发生“碰撞”，干扰手术流畅性，甚至可能造成意外损伤。有研究结果显示：采用俯卧折刀位可以减少机械臂碰撞的可能［48］。2.出血：针对R‑taTME，术中出血多发生在分离直肠侧方或前壁时，损伤直肠中动脉分支、前列腺或阴道背侧静脉丛或骶前静脉丛。R‑TAMIS中出血多发生在直肠黏膜下血管损伤出血，或行直肠局部全层切除时损伤直肠系膜血管引起出血。对于R‑taTME和R‑TAMIS，进入正确的手术层面是防止术中出血的关键。机器人系统的精准解剖和稳定操作有助于减少出血，但一旦发生大出血，经肛途径的控制与缝合极具挑战性。3.周围脏器损伤：R‑taTME中可能导致尿道损伤（特别是前列腺尖部）、阴道后壁损伤及盆腔神经丛损伤。这主要与术者对盆底解剖不熟悉、肿瘤浸润或炎症导致解剖层次不清有关。手术机器人系统放大的视野对识别神经血管束有优势，但风险依然存在。4.CO2相关并发症：长时间、高压力的经肛CO2灌注可能导致皮下气肿、纵隔气肿，甚至高碳酸血症和气体栓塞（极罕见）。术中需密切监测气道压力和呼气末CO2分压。5.Trocar置入相关损伤：经肛平台Trocar置入不当，可能导致肛管或直肠远端撕裂伤。（二）R‑TAMIS术后并发症1.吻合口漏：行直肠黏膜层切除的患者通常不易发生直肠创面穿孔，若出现多见于术中切除层次过深；接受直肠全层切除的患者，可能发生吻合口漏。一旦发生吻合口漏，可能引起盆腔脓肿、感染甚至脓毒症，必要时需再次手术行转流性造口。2.出血：包括直肠创面或直肠吻合口出血。（三）R‑taTME术后并发症1.吻合口漏：吻合口漏是严重的并发症之一，一旦发生，可导致盆腔感染、脓毒症，甚至需要急诊再次手术行转流性造口。2.吻合口出血：术后早期可从肛门排出鲜红色血液，通常可通过药物止血或肠镜下电凝或结扎止血控制。3.盆腔感染与脓肿：可能源于吻合口漏、术中污染或引流不畅。机器人手术中持续的CO2灌注理论上可能增加气溶胶播散感染的风险。4.泌尿生殖功能障碍：由于手术对盆腔自主神经的牵拉或热损伤，导致术后排尿困难及生殖功能障碍。5.排便功能障碍、直肠前切除综合征：术后常出现不同程度的大便失禁、里急后重、排便次数增多。这与直肠切除、扩肛、局部炎性水肿、肠神经系统的损伤、手术对植物神经的影响有关。10%~30%的患者可能出现长期排便控制能力下降，尤其是夜间漏便或排气失禁。这与肿瘤位置高低、保留直肠的多少、吻合方式、患者原本括约肌功能状况、神经损伤及直肠顺应性丧失等有关。6.吻合口狭窄：多因吻合口瘢痕愈合所致，通过扩肛可缓解，严重时需行吻合口成形术甚至肠造口。术后规律扩肛是预防吻合口狭窄的关键措施，特别是接受回肠保护性造口或术后发生吻合口漏的患者。（四）并发症的预防与管理策略1.严格的患者选择：初期应选择肿瘤较小、未累及括约肌、无新辅助放化疗史的男性患者（女性骨盆较宽，但需注意阴道损伤风险），以降低技术难度。2.充分的团队培训：外科医师需要在开放、腹腔镜及机器人直肠手术经验基础上，通过理论课程、模拟训练、动物实验和临床观摩，掌握独特的“逆向”解剖视角。3.精细的手术技术：清晰暴露与层面优先。始终在正确的解剖平面内操作。神经保护：在前列腺后方仔细辨认并保护神经血管束。无张力吻合：充分游离左半结肠，确保吻合口无张力，并评估吻合口血供。预防性造口：对高危患者（如低位吻合、术前放化疗、营养状况差等）行预防性回肠造口，可极大减轻吻合口漏带来的灾难性后果。4.多模式术后管理：包括早期发现并处理吻合口漏、规范的肛门功能康复训练（如生物反馈治疗）以及定期扩肛预防狭窄。推荐意见12：直肠手术常见的术中并发症包括血管损伤出血，肠管、膀胱、输尿管意外损伤等；R‑TAMIS与R‑taTME还可能出现前列腺、尿道、阴道损伤及CO2栓塞等独特并发症。（推荐强度：强推荐；证据质量：B级）推荐意见13：R‑TAMIS的术后并发症较常见的有吻合口出血、吻合口漏、盆腔感染及脓肿等；而R‑taTME术后除上述并发症外，还可能出现腹盆腔内出血、吻合口狭窄、肠梗阻、泌尿生殖功能障碍、排便功