胃癌晚期患者疼痛护理查房

胃癌晚期患者疼痛护理查房一、前言胃癌是全球范围内高发的消化道恶性肿瘤，晚期患者常因肿瘤侵犯神经、压迫组织或转移灶累及腹膜等，面临持续且剧烈的疼痛折磨。这种疼痛不仅是生理上的“难以承受之重”，更会引发焦虑、抑郁等心理问题，加速营养消耗与机体衰竭，严重降低患者的生活质量。护理查房作为临床护理的核心环节，通过对具体病例的系统评估、问题聚焦与措施落地，既能提升护理团队的疼痛管理专业能力，更能让护理服务精准对接患者的真实需求——毕竟，对晚期癌症患者而言，“不疼”或许就是最实在的“幸福”。本次查房以一位胃癌晚期疼痛患者为案例，围绕“疼痛控制”这一核心，从生理、心理、社会多维度展开护理实践，旨在梳理晚期癌痛护理的关键路径，分享“人文护理+专业干预”的具体方法，为临床护士提供可复制、有温度的参考。二、病例介绍患者张某，男性，68岁，因“上腹部持续疼痛2个月，加重1周”入院。（一）病史梳理患者1年前因“上腹部不适”行胃镜检查，确诊为胃低分化腺癌（进展期），并行“胃癌根治术”，术后辅助化疗6周期（奥沙利铂+卡培他滨）。8个月前复查腹部CT提示“腹腔淋巴结转移”，予“替吉奥”维持治疗，但因恶心呕吐严重自行停药。2个月前患者出现上腹部隐痛，呈“持续性钝痛”，初始服用“布洛芬”可缓解（NRS评分3分）；1周前疼痛加剧，向腰背部放射，性质转为“刀绞样”，即使服用“曲马多”也仅能缓解1-2小时，NRS评分升至8分，伴随食欲骤降（每日仅进少量米汤）、睡眠障碍（每晚觉醒4-5次）、体重1个月内下降7kg。（二）入院现状症状与体征：精神萎靡，蜷缩体位，上腹部压痛明显，无反跳痛；心率92次/分（疼痛发作时升至110次/分），呼吸20次/分，血压130/80mmHg；

辅助检查：腹部CT示“胃壁增厚伴腹腔多发淋巴结肿大（最大约3.5cm×2.8cm）”，血清白蛋白30g/L（重度低蛋白血症），血红蛋白85g/L（中度贫血）；

疼痛评估：NRS评分8分，疼痛部位为上腹部及腰背部，发作规律为“持续存在，进食、活动后加剧”，患者描述“疼得连呼吸都不敢用力，活着比死还难受”；

心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分70分（重度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分65分（中度抑郁），拒绝与家属交流，对护理操作（如测血压）极度抵触，曾说“不如让我疼死算了”。三、护理评估护理评估是疼痛护理的“起点”，需覆盖生理-心理-社会-精神四大维度，精准识别患者的“痛苦源”。（一）生理维度评估疼痛特征：采用“5W1H”法（Who/When/Where/What/Why/How）梳理：Who：患者本人；

When：持续2个月，近1周加剧；

Where：上腹部为主，放射至腰背部；

What：刀绞样疼痛，伴随烧灼感；

Why：肿瘤侵犯腹腔神经丛、压迫胃壁；

How：活动、进食触发，休息或服药可短暂缓解。

身体功能：因疼痛限制活动，每日仅能下床1次（5分钟），生活完全依赖家属（穿衣、洗漱均需协助）；睡眠效率不足40%（每晚仅睡2-3小时）；进食量每日约500kcal，远低于机体需求（正常成人约1800kcal）。（二）心理维度评估患者表现为“三重绝望”：

-对疼痛的绝望：“疼得我想撞墙，可撞了也没用”；

-对治疗的绝望：“化疗都没用，止痛药也不管用，治不好了”；

-对未来的绝望：“我这样拖累家人，不如死了干净”。家属反映：患者近期脾气暴躁，常因小事摔东西，随后又抱着老伴哭，说“我对不起你们”。（三）社会维度评估家庭支持：配偶健在，子女均在外地（每周回来1次），家属对“三阶梯止痛”完全陌生，曾说“止痛药会上瘾，不能多吃”；

经济压力：患者为退休工人，医保报销比例有限，担心“止痛药用多了，子女负担不起”；

社会联结：此前喜欢下棋、听戏，生病后断绝了与老伙计的联系，说“不想让他们看到我这副样子”。（四）精神与灵性评估患者无宗教信仰，但反复问护士：“我是不是快死了？死了就不疼了吧？”“我走之后，老伴怎么办？”其核心需求是“有尊严地活着”——不想因疼痛失去体面，不想成为家人的负担。四、护理诊断基于评估结果，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下优先级护理诊断：

1.慢性疼痛：与胃癌腹腔转移侵犯神经、肿瘤压迫胃壁有关（NRS评分8分）；

2.焦虑：与疼痛持续无法缓解、担心预后及家庭负担有关（SAS评分70分）；

3.睡眠形态紊乱：与疼痛反复发作、焦虑情绪有关（睡眠效率<40%）；

4.营养失调：低于机体需要量：与疼痛抑制食欲、肿瘤高消耗有关（体重下降7kg，白蛋白30g/L）；

5.知识缺乏：缺乏阿片类药物止痛的正确认知（家属担心“成瘾”，患者拒绝增加剂量）；

6.预感性悲哀：与疾病晚期、面临死亡威胁有关（情绪低落，拒绝交流）。五、护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时间节点，措施需“针对性强、可操作”，避免“假大空”。（一）护理目标短期目标（1周内）：疼痛控制：NRS评分降至3分以下，持续缓解时间≥8小时；

情绪改善：SAS评分降至50分以下，SDS评分降至55分以下，主动与家属交流1次/日；

睡眠优化：睡眠效率提升至60%以上，每晚觉醒≤2次；

营养维持：每日摄入热量≥1000kcal，白蛋白升至32g/L以上。

长期目标（2-4周）：患者掌握2-3种非药物止痛方法（如音乐疗法、放松训练）；

家属能独立完成疼痛评估与药物管理；

患者接受“带瘤生存”的现实，能参与简单的日常活动（如坐阳台听戏）。（二）护理措施1.疼痛控制：多模式镇痛，落实“三阶梯+个体化”原则（1）药物护理：精准执行“按时给药”

-阶梯用药：根据WHO三阶梯止痛原则，予“奥施康定（羟考酮缓释片）20mgq12h口服+对乙酰氨基酚500mgtid口服”（联合用药增强止痛效果，减少阿片类药物剂量）。护士需严格按时发药（早7点、晚7点），并告知患者：“止痛药要像吃饭一样准时，这样才能让体内一直有药，不让疼‘卷土重来’。”

-剂量调整：用药3天后，患者NRS评分降至5分（仍有“隐痛”），护士及时汇报医生，将奥施康定增至25mgq12h。调整后第2天，患者说：“现在疼得没那么厉害，能坐起来喝口粥了。”

-副作用管理：

-便秘（阿片类药物最常见副作用）：予乳果糖10mlqd口服，指导患者每日饮水2000ml（分多次），多吃香蕉、芹菜（打成泥）；

-恶心呕吐：将药物与食物同服（饭后30分钟），予甲氧氯普胺10mgtid口服，患者恶心从每日3次降至每周1次；

-呼吸抑制：前24小时每4小时监测呼吸频率（正常12-20次/分），患者呼吸始终稳定（16-18次/分），未出现抑制。（2）非药物护理：用“细节”缓解疼痛

-物理干预：

-热敷：用40℃热毛巾敷上腹部（避开手术切口），每次20分钟，每日2次。护士需用手腕内侧试温，避免烫伤，患者说：“热敷时肚子暖暖的，疼能轻半分。”

-体位护理：协助患者取“半坐卧位”（床头抬高45°），减轻肿瘤对腹腔的压迫；避免左侧卧位（压迫胃壁），推荐右侧卧位或平卧位。

-心理与行为干预：

-音乐疗法：根据患者喜好（以前爱听京剧），每日下午3点播放《贵妃醉酒》选段，音量调至“能听到但不刺耳”。护士陪伴患者一起听，说：“您听这唱腔，跟以前您唱的一样好听。”患者逐渐放松，有时会跟着哼两句。

-放松训练：教患者“深呼吸放松法”：取舒适体位，闭眼，用鼻子吸气（数1-2-3），用嘴呼气（数1-2-3-4），重复10次。护士示范后，让患者跟着练，患者说：“深呼吸时，我感觉胸口没那么闷，疼也能忍一会儿。”

-认知重构：与患者讨论“疼痛”的意义，纠正“疼=病情加重”的错误认知。例如，患者说：“我疼得越厉害，说明癌细胞扩散得越快。”护士回应：“疼是肿瘤引起的，我们能通过药物控制它，这不代表病情恶化——您看，今天您能坐起来，就是好现象呀。”2.情绪疏导：共情陪伴，化解“心理疼痛”倾听与共情：护士每天抽15分钟“坐下来”陪患者聊天，不急于“解决问题”，而是“接住情绪”。例如，患者说：“我太疼了，活着真累。”护士握住他的手说：“我知道您现在特别难受，换作是我，也会觉得累——但您不是一个人，我陪着您，咱们一起想办法。”患者哭了，说：“我也不想让老伴担心，可我真的熬不下去。”护士说：“您愿意跟我说这些，就是信任我——咱们慢慢来，先把疼控制住，好不好？”

家属支持：与患者子女沟通，建议他们“多陪伴，少说教”——不说“你要坚强”，而是说“我帮你按摩”；不说“别害怕”，而是说“我陪着你”。子女按照护士的指导，每天晚上陪患者“聊家常”（如孙子的考试成绩、家里的兰花开花了），患者逐渐开始主动说话：“孙子上次考了90分，我以前还教他写作业呢。”

死亡教育：与患者讨论“最后的愿望”，患者说：“我想再去小区楼下的棋社看看，以前我天天去，现在好久没来了。”护士与家属沟通后，用轮椅推患者去了棋社，患者看到老伙计们，眼里有了光：“他们还留着我的棋盘，说等我好了一起下。”3.睡眠优化：改善“疼痛-失眠”恶性循环规律作息：指导患者“固定时间上床（晚10点）、固定时间起床（早7点）”，白天避免睡觉（最多午睡30分钟）；

环境调整：病房拉上遮光帘，关闭手机铃声，给患者盖柔软的棉被（他说“像老伴织的毛衣，暖”）；

睡前准备：睡前1小时播放京剧选段，护士帮患者按摩太阳穴（顺时针10圈，逆时针10圈），并说：“您慢慢放松，疼的话，我帮您按按肚子。”患者的睡眠效率逐渐提升至65%，每晚能睡4-5小时。4.营养支持：“能吃一口是一口”，维持机体能量饮食指导：少量多餐：每日6-8餐，每次吃“1/3碗”（避免加重胃负担）；

选择“易消化+高蛋白”食物：如鸡蛋羹、豆腐脑、鱼肉泥、小米粥（患者说“小米粥是老伴熬的，香”）；

增加口味：患者味觉减退，护士建议家属在粥里加少量糖（他喜欢甜），或在鸡蛋羹里加一点香油（提味）；

肠内营养：患者每日摄入热量不足，予“能全力”500ml/d鼻饲（温度38℃-40℃，速度20ml/min）。护士指导家属“鼻饲后半小时内抬高床头30°”，避免反流。1周后，患者白蛋白升至33g/L，体重不再下降。5.知识宣教：破解“止痛误区”，提升自我管理能力纠正“成瘾恐惧”：患者担心“吃止痛药会上瘾”，护士用通俗的话解释：“阿片类药物用于止痛时，成瘾的概率比‘中彩票’还低（不到1%）——就像高血压患者要吃降压药，是为了控制病情，不是成瘾。”患者点头说：“我以前怕上瘾，疼了才敢吃，以后我按时吃。”

教“疼痛日记”：给患者一本“笔记本”，教他记录“疼痛时间、评分、吃了什么药、有没有用”。例如，患者写：“早7点吃奥施康定，10点疼3分，能坐起来听戏；晚7点吃药，11点睡觉，没醒。”护士根据日记调整护理措施，患者说：“原来我能自己管疼，不是只能等着。”六、并发症的观察及护理胃癌晚期患者的疼痛护理，需警惕药物副作用与肿瘤进展并发症，做到“早发现、早干预”。（一）药物相关并发症便秘：观察患者“排便次数、性状”（如3天未排便，或大便干结），予预防性干预（多喝水、吃膳食纤维、用乳果糖）。患者用药1周后，每2日排便1次（软便），说：“以前拉不出来，现在好多了。”

恶心呕吐：观察“呕吐次数、呕吐物性质”（如有无血性液体），予“药物与食物同服”或“甲氧氯普胺”。患者的恶心从每日2次降至每周1次。

呼吸抑制：监测呼吸频率（正常12-20次/分），尤其是“初次用药”或“剂量调整”后。患者呼吸始终稳定，未出现抑制。（二）肿瘤进展并发症上消化道出血：观察“呕吐物、大便颜色”（如咖啡色或柏油样），监测血压、血红蛋白。若出现出血，立即禁食禁水，予“凝血酶”止血，并通知医生。

消化道穿孔：观察“腹痛性质”（如突发“刀割样”疼痛、腹肌紧张），若出现，立即行腹部X线检查（看有无“膈下游离气体”），准备手术。

肠梗阻：观察“排气排便情况”（如停止排气排便）、“呕吐物”（如胆汁），若出现，予胃肠减压，避免进食。（三）心理并发症：自杀倾向观察患者“情绪变化”（如突然平静、写遗书）、“行为异常”（如收集安眠药、寻找利器），若发现，立即监护（24小时陪伴），移除危险物品（如水果刀），并请心理科医生会诊（予“舍曲林”抗抑郁）。患者情绪稳定后，说：“我以前想死，是因为太疼；现在不那么疼了，我想多陪陪老伴。”七、健康教育健康教育是“延续护理”的关键，需针对患者+家属，确保出院后护理不“断档”。（一）患者需掌握的内容疼痛评估：会用NRS评分（“0分不疼，10分最疼”），能说出“自己的疼是几分”；

药物管理：按时吃药，不自行增减剂量，若疼痛加剧，及时联系医生；

非药物方法：会做“深呼吸放松”“听京剧”，知道“热敷”的温度（40℃-45℃）。（二）家属需掌握的内容护理操作：会鼻饲（温度、速度）、会按摩（腹部顺时针）、会测呼吸（若<12次/分，立即通知医生）；

应急处理：若患者出现“剧烈腹痛、呕血、呼吸困难”，立即拨打120；

沟通技巧：会“倾听”（不说“你要坚强”）、会“陪伴”（坐在旁边握着手）。（三）随访计划电话随访：每周1次，询问“疼痛评分、睡眠情况、吃药有没有副作用”；

门诊随访：每2周1次，复查“白蛋白、血红蛋白、腹部CT”，调整止痛药物；

家庭访视：每月1次，护士上门指导“疼痛护理”（如调整热敷温度），了解家属需求。八、总结通过本次护理查房，患者的疼痛得到有效控制（NRS评分