临床痛风病理、影像表现、治疗及预防

临床痛风病理、影像表现、治疗及预防随着生活方式、饮食结构的改变，患痛风的人越来越多，也越来越年轻化。那么痛风究竟是怎么一回事？又该怎么治疗呢？

什么是痛风？痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。血尿酸的水平高低是痛风发生发展的核心因素，当血尿酸水平超过其血液中的饱和溶解量时，增高的尿酸盐结晶便在关节沉积，少许结晶脱落便可刺激周围组织产生炎症反应，引起关节的红、肿、热、痛，给患者日常生活带来极大的痛苦和不便。随着我国人民生活水平的不断提高，从以前的粗食到现在的高嘌呤高蛋白饮食，痛风的患病率呈逐年上升趋势，并且逐渐年轻化。

截至目前，我国痛风的患病率在1%～3%，男性多于女性痛风患者，超过50%的痛风患者为超重或肥胖。当男性血尿酸水平超过527μmol/L时，女性血尿酸水平超过516μmol/L时，即会伴随痛风症状的发作。痛风最重要的症状是关节疼痛（常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加重，呈刀割样，严重的可伴随关节功能活动受限，以第一跖趾关节突发疼痛多见），其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发，其次为高嘌呤饮食和剧烈运动；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发，其次为突然受冷和剧烈运动。痛风的影像痛风患者除临床表现与实验室检查外，影像学检查也是必不可少的一项辅助诊断指标。

1、超声检查

对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑首选使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断，超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。X线片检查X线片检查价格低廉，可广泛使用，并且在很大程度上不依赖于操作员获取图像的技能。在早期疾病患者中，X光片可能完全正常，或在急性发作时显示关节周围软组织或关节积液。在晚期痛风中，痛风石可能表现为不对称的分叶状软组织肿块，伴有或不伴有钙化，若出现骨侵蚀，则最终结局导致关节间隙扩大、软骨下塌陷、骨质溶解，但X线片检查不能很好地观察到软组织受累程度、滑膜和骨骼的炎症变化以及单钠尿酸盐晶体的沉积。3、MRI检查MRI可以评估痛风的许多方面，对涉及的骨骼、滑膜、软骨和关节周围软组织结构具有出色的可视化效果。虽然单钠尿酸盐晶体不能通过MRI直接观察到，但痛风石在T1W图像上被观察为无定形的，有时呈结节状的低强度信号区域，在T2W图像上强度可变，静脉对比剂后出现可变的斑片状增强。痛风的其他MRI特征包括滑膜血管翳、关节积液和软组织水肿。相对于X线片、B超，MRI可以更早地发现骨侵蚀。但其费用贵、耗时长、需要使用对比剂。CT检查CT可提供痛风中痛风石和骨病的出色图像，可以很容易地将这些病变与软组织和骨骼区分开来，被认为是评估炎症性关节病中骨侵蚀的金标准。

当足中部和脚踝发生骨侵蚀时相对于X线片，多平面CT图像可以很好地显示这些部位，从而提高对骨病的监测。CT还能够检测痛风中出现的各种形式的新骨形成，例如硬化、骨刺、骨赘和骨膜新骨形成。但CT对单钠尿酸盐晶体、滑膜炎或骨髓水肿的成像具有一定的局限性。DECT检查

DECT通过基于其典型的光谱双能特性对尿酸盐进行颜色编码，在痛风的非侵入性诊断中具有很大的前景，这使得痛风患者的尿酸盐沉积很容易被观察到。对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用DECT进行辅助诊断，但也应注意其出现假阳性。考虑到双源CT

的价格因素，建议只在必要时进行检查。

痛风的治疗根据痛风患者临床特征、实验室检查和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。痛风急性发作期，一般应在24h内进行抗炎止痛治疗，有针对性地使用非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。

1、痛风急性发作期的患者

当痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状，首选非甾体消炎药缓解症状。常用的药物有双氯芬酸、萘普生、布洛芬、依托考昔、吲哚美辛等。双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生和布洛芬；依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛，在疼痛缓解方面优于双氯芬酸，在总不良反应药物相关不良反应、胃肠道不良反应、头晕等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸。

2、对非甾体消炎药有禁忌的痛风急性发作期患者

建议单独使用低剂量秋水仙碱，高剂量秋水仙碱能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。

3、对非甾体消炎药和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者

建议短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体消炎药类似，可起到同样有效的镇痛作用，且安全性良好。

4、急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。抑制尿酸生成的药物建议使用非布司他；促进尿酸排泄的药物建议使用苯溴马隆。

5、合并慢性肾脏疾病的痛风患者

建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应，促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。痛风的预防限酒轻度饮酒、中度饮酒和重度饮酒均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风，酒精摄入量与痛风发病风险呈剂量效应关系，不管饮用白酒、红酒、啤酒均会增加痛风发作的风险。

2、减少高嘌呤食物的摄入

大量食用肉类、海鲜（如贝类）、动物内脏会导致血尿酸水平增高，而食用大量乳制品以及植物蛋白则会降低痛风发病率。

3、防止剧烈运动或突然受凉根据国家风湿病大数据显示，剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。

4、减少富含果糖饮料的摄入富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险，含糖软饮料和果糖可增加男性患痛风的风险。

5、大量饮水饮水过少是高尿酸血症和痛风的危险因素，若患者确诊为痛风，则建议每日饮水量大于2000mL。

6、控制体重日常生活中应严格控制体重，更高的体重指数可增加痛风发生的风险，肥胖与超重人群应该注意日常饮食摄入与减肥。

7、增加新鲜蔬菜的摄入经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素。8、规律